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Air Crash S24E07 – Instructions mortelles – Vol Colgan Air 9446 [Français]
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00:00Les pilotes du vol Colgan R-94-46 se battent pour survivre alors que leur avion plonge vers le sol.
00:08Tire de toutes tes forces ! Continue à tirer de toutes tes forces !
00:12Imaginez que vous essayez de faire votre travail tout en soulevant un poids de 110 kilos.
00:16Oh non ! Redressez !
00:20Les deux pilotes meurent sur le coup.
00:24Les débris de l'avion ne révèlent pas grand chose.
00:28C'est un beau bazar.
00:30L'enregistrement du cockpit...
00:32Le compensateur s'emballe !
00:33...donne de précieuses informations.
00:35Tant tant comme il s'épuise à redresser l'avion...
00:37Mais après l'analyse des données de vol, l'affaire prend un nouveau tournant.
00:42C'est pas normal.
00:43Là, j'ai commencé à comprendre.
00:45Comment c'est possible ?
00:47Tout le monde est passé à côté de ce qui était une simple erreur.
01:18Un équipage de Colgan Air se prépare pour le dernier vol de la journée à bord d'un avion récemment
01:23révisé.
01:26La météo est bonne. Ça devrait bien se passer.
01:29Le commandant Scott Knabe travaille pour Colgan Air depuis plus de deux ans.
01:33Il a été promu commandant de bord six mois plus tôt.
01:39Scott Knabe était l'un des pilotes les plus prudents et les plus méticuleux.
01:45Il avait une belle carrière en tant que comptable.
01:49Mais il était attiré par l'aviation.
01:53Qu'est-ce que ça dit ?
01:54Le poids et l'équilibre ont été vérifiés.
01:57Le copilote Stephen Dean travaille pour la compagnie depuis moins d'un an.
02:03T'as demandé une promotion ?
02:05Non.
02:06J'ai donné ma démission.
02:08Je ne gagne pas assez.
02:10Je comprends.
02:12En tant que jeune pilote qui travaillait pour des compagnies régionales,
02:16le copilote s'est rendu compte que son salaire ne lui permettait pas de subvenir aux besoins de sa famille.
02:23Une semaine avant ce vol, il a donc donné sa démission.
02:28J'aime bien ce genre de vol.
02:33Pas de passagers ? Pas de problème.
02:38Colgan Air possède une petite flotte de Beach 1900.
02:42Ses avions font partie de la filiale régionale de USR.
02:47Le Beachcraft est un petit avion souvent utilisé sur de courtes distances.
02:54Ils parcourent de courtes distances et desservent des endroits pour lesquels les grands transporteurs n'auraient pas assez de passagers
02:59et ne seraient pas rentables.
03:05Le carnet d'entretien a été vérifié et l'avion remis en service.
03:10Après quatre jours d'entretien de routine à Iannis, l'avion est remis en service.
03:16Le Colgan 94-46 volera à vide jusqu'au nord de l'état de New York.
03:23Parfois, on doit effectuer ces vols non commerciaux pour amener un avion d'un endroit à un autre.
03:29Ça arrive aussi parfois quand on doit amener un avion sur un site de maintenance spécifique.
03:34Le vol du jour pour aller de Iannis dans le Massachusetts à Albany dans l'état de New York devrait
03:40durer 50 minutes.
03:43Les disjoncteurs...
03:44Vérifiez.
03:46Les pilotes effectuent les dernières vérifications.
03:53Je ne capte aucune radio ici.
03:55T'as quelque chose ?
03:55Test, test.
03:58C'est pas vrai.
04:01Quand un avion est remis en service, les pilotes s'attendent à ce que tout fonctionne correctement.
04:07Quand ils montent dans l'avion, tout doit avoir été révisé et l'avion doit pouvoir voler en toute sécurité.
04:15Après un léger retard dû à un problème radio mineur, le vol 94-46 s'apprête à décoller.
04:23Compensation au décollage réglé. Les annonces ne sont pas nécessaires.
04:28Colgan 94-46. Prêt à partir en 24.
04:33Colgan 94-46. Piste 24. Autorisé à décoller.
04:39Prêt au décollage. Colgan 94-46.
04:46On met les gaz.
04:51Départ.
04:53Le Beach 1900 est un avion très stable.
04:56Dès qu'il accélère au décollage, il atteint une vitesse de vol acceptable sur une distance de seulement 1200 mètres.
05:03150 km heure.
05:05Et il s'envole de la piste presque seul, avec un minimum d'intervention du pilote.
05:11V1, rotation.
05:14À 15h38, le vol 94-46 quitte la piste.
05:20Mais il peine à prendre de l'altitude.
05:24On a un problème de compensateur.
05:26Le commandant de bord soupçonne qu'un problème au niveau du système de compensation empêche l'avion de prendre de
05:31l'altitude.
05:34Les compensateurs de la gouverne de profondeur permettent de régler l'assiette de l'avion durant le décollage.
05:40Ils sont actionnés par un bouton situé sur le tableau de bord.
05:46Mais ce bouton ne fonctionne pas.
05:50Quand vous avez un problème de compensateur au décollage, il est très difficile de le résoudre.
05:56Vous n'avez que quelques secondes seulement parce que vous n'avez pas d'altitude.
06:02À seulement 15 mètres du sol, l'avion se met à piquer.
06:08Redresse, redresse, redresse.
06:10Je m'en charge.
06:13Knabe demande au copilote de régler l'assiette manuellement.
06:21Il y a une molette à gauche du bloc de commande des gaz, qui permet de cabrer l'avion manuellement.
06:29Mais cela ne suffit pas.
06:32Redresse.
06:34Quand un avion pique du nez, il faut exercer une contre-pression continue sur le manche.
06:42Il est lourd.
06:44Grâce à cette épreuve de force, les pilotes parviennent à relever le nez de l'avion et à s'éloigner
06:49de la piste, malgré la tendance de l'avion à piquer.
06:56Déconnecte le trim électrique.
06:58Le commandant veut couper l'alimentation du compensateur.
07:04Mais avant même que le copilote ne réussisse à trouver le bon disjoncteur...
07:10Non, Steve ! Reste aux commandes avec moi !
07:12L'avion se remet à piquer.
07:20Remonte le train.
07:24Le fait de remonter le train d'atterrissage de l'avion va permettre de réduire la traînée et de faciliter
07:30la prise d'altitude.
07:31Ça aurait dû permettre aux pilotes de gagner en altitude plus rapidement.
07:3845 secondes après le vol, les pilotes ne parviennent toujours pas à prendre de l'altitude normalement.
07:4694-46, nous demandons un retour d'urgence.
07:49Le compensateur s'emballe.
07:51Le commandant veut revenir à l'aéroport de Iannis.
07:54Colgan 94-46, bien reçu.
07:57Approche en virage à droite ou à gauche, signalez votre position.
08:01Bien reçu.
08:03En y mettant toute leur force, les pilotes parviennent à se stabiliser à 365 mètres et à entamer leur retour
08:11vers Iannis.
08:16Allez !
08:18Un Beach 1900 vient de décoller et signale des problèmes de pilotage.
08:23Service d'urgence requis en piste 33.
08:28Après un court répit...
08:30J'enclenche le disjoncteur ?
08:32Oui, vas-y. Je tiens les commandes.
08:34Les pilotes tentent à nouveau de régler leurs problèmes de compensateur.
08:38Il est où ?
08:39Je l'ai trouvé.
08:41Dans la panique, le copilote ne parvient pas à trouver le disjoncteur du trim automatique.
08:46À gauche du truc gris ! À gauche du truc gris !
08:48À gauche du truc gris ?
08:49Oui, c'est ça !
08:51Le manche !
08:52Steve, reste avec moi !
08:54Leur deuxième tentative de déconnexion du système de compensation échoue également.
09:11Tire de toutes tes forces ! Continue à tirer !
09:14Il savait que c'était une question de vie ou de mort.
09:17C'était le seul espoir à ce moment-là.
09:22À huit kilomètres de l'aéroport, les pilotes peinent à retourner à Iannis.
09:2894-46, atterrissage en piste 33 !
09:3294-46, bien reçu.
09:35Piste 33, autorisé à atterrir.
09:38On va devoir le faire à deux, Steve.
09:40Alerte, alerte. Redressez.
09:42Les pilotes font le maximum pour maintenir l'avion dans les airs.
09:47Steve, continue !
09:48Je tire !
09:49Mais cela ne suffit pas.
09:51Steve !
09:56Oh, non !
10:08Un beach 1900 s'est écrasé à l'est de Point Gammon.
10:11Deux pilotes, aucun passager.
10:16Deux minutes après le décollage, le Colgan 94-46 s'écrase à 5,5 kilomètres de l'aéroport de Iannis,
10:23dans le Massachusetts.
10:27Les gardes-côtes sont arrivés presque immédiatement sur les lieux, mais ils n'ont pas réussi à sauver le commandant
10:33ni le copilote.
10:35Plongé dans l'eau à très grande vitesse, c'est comme heurter du béton.
10:41Les corps des pilotes sont extraits de l'épave dans les quatre heures qui suivent.
10:52Une équipe du Conseil américain de la sécurité des transports, le NTSB, arrive à Cape Cod pour commencer à enquêter.
11:02Tenez-moi au courant pour les débris.
11:04C'est le deuxième beach 1900 à s'écraser en six mois.
11:09Un avion d'Air Mid-Ouest s'était aussi écrasé à Charlotte.
11:13Y avait-il un lien entre les deux ? Y avait-il un problème sur cette flotte ?
11:19Les enquêteurs du NTSB cherchent à comprendre pourquoi le vol Colgan R 94-46 s'est écrasé si tôt après
11:27le décollage, tuant les deux pilotes.
11:30Ce crash est similaire à celui d'Air Mid-Ouest, survenu à Charlotte, en Caroline du Nord, qui a coûté
11:36la vie à 21 personnes.
11:37Des témoins ont raconté que l'avion avait pris de l'altitude pendant quelques secondes, puis que l'appareil s
11:45'était cabré, retourné et qu'il avait chuté avant de s'écraser sur un bâtiment.
11:56Des centaines de beach 1900 ont été construits et sont en service aux Etats-Unis.
12:02Les enquêteurs doivent donc déterminer si l'avion présente un défaut de conception qui pourrait mettre d'autres vies en
12:07danger.
12:11Steve !
12:12Super ! Tu peux t'installer là.
12:14Merci, chef.
12:15Le NTSB a fait appel à Steve Carbon, un enquêteur qui travaille depuis des mois sur le crash du Beach
12:221900 à Charlotte.
12:25Qu'est-ce qu'on sait pour l'instant des causes du crash de l'autre Beach 1900 ?
12:29Sur le Charlotte ?
12:30L'avion a peut-être été mal chargé et les pilotes ont perdu le contrôle ?
12:35Un témoin a dit que le Colgan Air 1900 semblait avoir du mal à se maintenir en altitude avant de
12:40chuter dans l'eau, au sud de l'aéroport.
12:43Les pilotes savent que l'altitude est leur meilleur ami.
12:46Et le fait qu'il décolle de l'aéroport et qu'il s'écrase presque immédiatement dans l'océan, c
12:52'est clairement un signe que quelque chose n'allait pas.
12:56Les deux avions ont peut-être eu un problème de commande.
13:02Les similitudes entre les vols de Colgan et Air Midwest ne se limitaient pas au fait qu'il s'agissait
13:07de Beach 1900.
13:09Dans les deux cas, l'assiette de l'avion était incontrôlable.
13:15À Charlotte, ils ont perdu le contrôle du tangage.
13:19Il était hors de son centre de gravité ?
13:21Le point d'équilibre d'un avion est appelé centre de gravité.
13:26Les passagers et les bagages doivent être soigneusement répartis de l'avant à l'arrière de l'avion pour que
13:32l'avion reste stable en vol.
13:36Les enquêteurs pensent que le Beach 1900 qui s'est écrasé à Charlotte était peut-être trop lourd à l
13:41'arrière, ce qui l'a fait cabrer au décollage.
13:47Le Colgan Air était vide, donc sans passager, le centre de gravité était peut-être trop à l'avant.
13:53Même si l'avion est vide, il peut sortir de son centre de gravité.
13:59Poids de l'équipage, 206 kilos.
14:03Les enquêteurs calculent le centre de gravité du vol 94-46 en se basant sur la répartition du poids à
14:10bord.
14:11Le carburant avait un poids de 1483 kilos.
14:17Ça devrait suffire.
14:24Regarde comme il était loin vers l'avant.
14:28Oui, mais il est dans les clous.
14:31L'équipe est maintenant certaine que le crash du Colgan 94-46 n'est pas lié à son centre de
14:37gravité.
14:41Le centre de gravité n'était pas un problème sur le Colgan, mais il a quand même fallu qu'on
14:47vérifie.
14:56Merci de me recevoir.
14:58Les enquêteurs interrogent alors le contrôleur aérien pour tenter de comprendre pourquoi les pilotes du vol Colgan 94-46 ont
15:06perdu le contrôle de l'avion.
15:08Parlez-moi du vol.
15:10Ils ont décollé, puis au bout d'une minute environ, ils ont voulu revenir à l'aéroport.
15:2094-46, nous demandons un retour d'urgence.
15:23Le compensateur s'emballe.
15:26Le compensateur s'est emballé ?
15:28Oui.
15:30Le pilote a signalé au contrôleur un emballement du système de compensation.
15:34Cette information nous a permis de travailler plus intelligemment.
15:38L'emballement du trim de profondeur correspond à un dysfonctionnement des compensateurs motorisés de la gouverne,
15:45qui pousse ainsi l'avion à se cabrer ou à piquer.
15:50Un emballement des compensateurs à proximité du sol constitue une vraie difficulté,
15:55car les pilotes ne disposent que d'un temps très limité pour reprendre le contrôle de l'avion.
16:00Ils ont décollé de la piste 24 et ont signalé le problème à peu près là.
16:08Ils ont fait demi-tour vers l'aéroport.
16:12Ils n'ont jamais dépassé les 365 mètres.
16:16Et ils ont plongé dans l'eau ici.
16:21Si le pilote sent un emballement du compensateur,
16:25c'est qu'il y a un problème dans le système de tangage.
16:28Ça nous aide beaucoup. Merci.
16:31Donc on doit enquêter là-dessus.
16:33L'épave confirmera-t-elle le signalement des pilotes ?
16:37Permettra-t-elle d'expliquer ce qui a provoqué le crash de cet avion en deux minutes ?
16:50Bien, vous les avez.
16:52Les enregistreurs phoniques et de paramètres du vol Colganer 94-46
16:57ont été récupérés au fond de l'océan.
17:00Ils sont en bon état.
17:04Envoyez-les au labo.
17:06Ils peuvent nous apporter des réponses.
17:09On a eu la chance de retrouver l'enregistreur de paramètres
17:12et l'enregistreur phonique du cockpit.
17:16Si on n'avait pas récupéré les boîtes noires,
17:18je ne sais pas ce qu'on aurait fait.
17:21C'est un beau bazar.
17:24Les enquêteurs s'intéressent à ce qu'il reste des systèmes de commandes.
17:29Il y a beaucoup de câbles qui vont jusqu'à l'empennage.
17:32Des câbles qui contrôlent la gouverne de profondeur,
17:35les compensateurs et la gouverne de direction.
17:39Je vois des câbles de compensateurs.
17:42Essayons d'en trouver le plus possible.
17:45Les câbles des compensateurs se sont rompus.
17:49C'est donc un vrai casse-tête de réussir à les retrouver d'un bout à l'autre.
17:55Ça peut prendre un moment.
17:59Pendant qu'une équipe tente de retrouver les câbles du système de compensation,
18:04une autre se concentre sur l'historique de maintenance du Colgan 94-46.
18:10Je vais me pencher sur la révision des commandes de vol.
18:17L'avion a été amené à Ayanis quatre jours avant l'accident pour un contrôle de routine.
18:23Se pourrait-il qu'une réparation incorrecte soit à l'origine de l'emballement de la compensation ?
18:29Regarde la liste des vérifications.
18:33Chez Colgan Air, les contrôles de routine mensuelles sont divisés en plusieurs phases
18:38qui se concentrent sur différentes zones de l'avion.
18:42Ils ont travaillé sur la queue ?
18:44Exact. Donc ils ont peut-être touché au système de compensation.
18:48Ils sont arrivés à Ayanis sans problème.
18:51Puis, lors du premier vol, l'avion était incontrôlable.
18:55Il s'est passé quelque chose qui a compromis la sécurité de l'avion.
19:00L'inspection a duré au moins quatre jours.
19:03Pourquoi autant de temps ?
19:09C'est pas écrit.
19:11Une inspection par phase, ou comme ils l'appellent, une inspection détaillée,
19:15peut être effectuée en huit heures, surtout sur un 1900, car c'est un avion très simple.
19:21Mais le fait qu'il aurait fallu quatre jours nous a laissé penser qu'il y avait eu un problème.
19:28Je peux enregistrer ?
19:30Bien sûr.
19:35Je me demandais, pourquoi l'inspection a duré si longtemps ?
19:39On a trouvé beaucoup d'éléments à remplacer.
19:49T'as une lampe ?
19:55Un peu plus sur ma gauche.
20:00Oui, le vérin du compensateur est usé.
20:03Des câbles relient le cockpit au vérin des compensateurs.
20:07Ce sont des tiges métalliques situées dans l'amponnage qui actionnent les compensateurs vers le haut ou vers le bas.
20:14Qu'avez-vous fait après avoir découvert ce problème de vérin ?
20:18On a retiré les anciens, on en a commandé d'autres et on les a installés.
20:22Les nouveaux ont été installés facilement ? Ils fonctionnaient ?
20:26Eh bien, pas vraiment.
20:34Bob, actionne les compensateurs.
20:39Ils bougent ?
20:41Non, et le câble non plus.
20:45Le test révèle des problèmes liés au remplacement des vérins.
20:49En remplaçant les vérins, on a plié le câble qui les relie aux commandes du cockpit.
20:56C'était une erreur stupide.
21:01Comment un mécanicien compétent a pu faire cette erreur ?
21:04La réponse est, il n'était pas compétent.
21:07Il venait d'être embauché.
21:09Il n'avait jamais fait ce travail auparavant.
21:11Et le programme de formation lui permettait d'effectuer la révision sans aucune supervision.
21:16J'ai commandé un nouveau câble et je l'ai installé.
21:19C'est pour ça que ça a pris 4 jours.
21:22Et vous l'avez testé ?
21:24Oui, oui.
21:26Après avoir installé le nouveau câble, les agents de maintenance procèdent à un contrôle visuel.
21:32Ok, essayons.
21:34Quand on a étudié les documents après l'accident, tout semblait en ordre.
21:39C'est bon, ça marche. Merci.
21:42Mais on avait quand même un problème.
21:45Parce qu'ils n'avaient pas signalé ce qu'il s'était passé.
21:48En l'absence de pistes crédibles permettant d'expliquer pourquoi les pilotes pensaient avoir un problème de compensateur,
21:54les enquêteurs doivent s'appuyer sur le CVR, l'enregistreur phonique du cockpit.
21:59Ok, écoutons.
22:08L'enregistrement dure environ 17 minutes à partir de la mise en route de l'avion.
22:14Les échanges entre les pilotes révèleront-ils les raisons de la perte d'altitude du vol Colgan Air 94-46
22:21?
22:25Maintenance de Yanis, ici Colgan 94-46.
22:28On m'a dit de rester en communication avec vous pendant tout le vol.
22:32Oui, il se peut qu'ils vous appellent et vous fassent revenir parce qu'ils ont trouvé un problème.
22:36Je n'en suis pas sûr.
22:39Pourquoi la maintenance voudrait les faire revenir ?
22:41Il y avait peut-être un problème avec l'avion.
22:44Quelqu'un avait peut-être des doutes sur leur travail.
22:50Si j'étais mécanicien, jamais je ne pourrais autoriser le décollage d'un avion dont la fiabilité serait mise en
22:58doute.
22:59On ne peut pas se dire, les ailes sont très solides, on est sûr à 90% qu'elles ne
23:03tomberont pas.
23:04On ne peut pas faire ça.
23:07Je préfère ne pas piloter un avion défaillant.
23:09Je préfère que tu le fasses.
23:10C'est toi le commandant.
23:13D'accord.
23:15Je ne voudrais pas empirer la situation.
23:21Ok, on va procéder à un décollage standard.
23:23Si ça devient inquiétant, on s'arrêtera.
23:27Il a bien dit inquiétant ?
23:30En écoutant l'enregistreur phonique du cockpit,
23:34c'est pas normal que l'équipage s'inquiète.
23:36Les enquêteurs sont surpris par l'inquiétude des pilotes
23:39quant à l'état de leur avion.
23:43Malheureusement, les manuels de l'avion ont été détruits dans l'accident.
23:47Donc, on ne saura jamais exactement ce que les agents de maintenance ont inscrit pour les pilotes dans ces carnets
23:53de bord.
23:54On ne le saura jamais.
23:58Quand se sont-ils rendus compte que leur avion avait un gros problème ?
24:03Seulement quelques secondes après le décollage, visiblement.
24:08V1, rotation.
24:13On a un problème de compensateur.
24:15Ils ont identifié un problème de compensateur quelques secondes après le décollage,
24:19bien avant de contacter le contrôleur.
24:22Donc, qu'est-ce qu'ils ont fait ?
24:26Coupe le trim !
24:27Coupe le trim !
24:28Le commandant tente de déconnecter le système de compensation depuis son levier de commande.
24:34Mais sans succès.
24:36Redresse, redresse, redresse, je m'en charge.
24:43Ils essaient de redresser l'avion avec la commande de trim.
24:5194-46, nous demandons un retour d'urgence.
24:54Le compensateur s'emballe.
24:57Ok, emballement du compensateur.
25:00Comme l'a dit le contrôleur.
25:04Ils ont déclenché le disjoncteur ?
25:07Il semblerait...
25:11Le disjoncteur, je garde les commandes.
25:15T'entends comme il s'épuise à redresser l'avion ?
25:18Il est où ? Trouve-le !
25:20Le pilote a demandé au copilote d'enclencher le disjoncteur pour stopper les signaux électriques
25:26qui provoquaient l'emballement des compensateurs.
25:30Mais il faut avoir le temps quand on veut couper les compensateurs.
25:34À gauche du truc gris !
25:35À gauche du truc gris !
25:36À gauche du truc gris ?
25:37Oui, c'est ça.
25:39Le manche !
25:40Steve, reste avec moi !
25:43Le copilote a renoncé au disjoncteur pour aider le commandant.
25:47Steve, continue, je tire !
26:00Deux minutes.
26:02Entre le décollage et le crash.
26:06Ils se sont débattus avec le compensateur jusqu'au crash.
26:10Il faut qu'on découvre ce qui s'est passé.
26:15Le compensateur a-t-il eu un problème que les pilotes ne pouvaient pas régler ?
26:24Ok, voyons voir.
26:27Par chance, c'était un enregistreur de vol à semi-conducteurs.
26:30Certains très vieux enregistreurs n'ont que 16 paramètres.
26:33Celui-ci en avait bien plus.
26:35Les enquêteurs analysent le FDR, l'enregistreur de paramètres,
26:40afin de comprendre pourquoi les pilotes ont signalé un emballement du compensateur.
26:45Il y a un problème.
26:47Lequel ?
26:48Ce paramètre n'est pas du tout calibré.
26:52Soit le FDR n'avait pas été entretenu correctement,
26:55soit il avait été endommagé lors du crash.
26:58Donc on n'avait pas la position exacte du compensateur.
27:03Si le FDR n'a pas été calibré, ses relevés n'ont aucune valeur.
27:07C'est un vrai coup dur.
27:09Sans les données du FDR,
27:11les enquêteurs pourraient ne pas être en mesure de confirmer
27:14l'emballement du compensateur décrit par les pilotes.
27:17Mais on a tous les autres paramètres.
27:19Tangage, trim de profondeur.
27:21Demandons au labo d'essayer de calculer la position du compensateur.
27:26Une étude sur les performances.
27:28Très bonne idée.
27:30Une étude de cas comme celle-ci
27:32allait nous aider à savoir
27:33si les câbles du compensateur de profondeur
27:36avaient joué un rôle dans l'accident.
27:39Ça faisait partie des éléments qu'on pouvait analyser
27:41pour vérifier nos découvertes.
27:43Réussiront-ils à obtenir des données précises sur le compensateur ?
27:47Steve, continue, je tire !
27:48Et à savoir pourquoi ces deux pilotes expérimentés
27:51n'ont pas réussi à redresser leur avion ?
27:53Oh non !
28:08Bon, le labo a relevé la position des commandes
28:11pour déterminer celle des compensateurs.
28:13Je vois.
28:14Super.
28:15Cette étude de performance réalisée à partir des données du FDR
28:19donne au NTSB un nouveau regard
28:22sur le réglage des compensateurs du vol 94-46.
28:27Donc, ils ajustent le compensateur ici.
28:31Ouais, ça fait partie d'un checklist pré-roulage.
28:36Vérification pré-roulage.
28:39Pré-roulage, radar météo.
28:42Enveille.
28:43Compensateur.
28:45Commande de trim réglée sur 0,5.
28:50La compensation au décollage était en position 0,5 en piqué
28:53au lieu de 0,5 en cabré.
28:56C'est bizarre.
28:58Quand a lieu la commande suivante ?
29:00Juste après le décollage.
29:03Juste après qu'il a dit
29:04« On a un problème de compensation. »
29:09L'avion tanque vers le bas et non vers le haut.
29:13Comment c'est possible ?
29:14Les enquêteurs découvrent que l'avion
29:16ne répondait pas aux commandes du pilote
29:18visant à faire tanguer l'avion vers le haut.
29:20Et ça se reproduit ici.
29:22Une dernière fois, quelques secondes plus tard.
29:26Redresse, redresse, redresse.
29:27Je m'en charge.
29:30Plus le copilote tente de relever manuellement le nez de l'avion,
29:35plus le nez s'abaisse.
29:38Comme si le trim était inversé.
29:41C'est comme conduire une voiture.
29:43Imaginez comme ce serait étrange si vous tourniez le vol à droite
29:46et que la voiture partait à gauche.
29:48C'est perturbant.
29:51Épuisant.
29:55Tire de toutes tes forces.
29:56Continue à tirer.
29:57Le compensateur était inversé.
30:00Je pense que personne n'aurait jamais pu imaginer ça.
30:05Les enquêteurs calculent que dans la minute qui a suivi le décollage,
30:09les pilotes auraient eu besoin d'une force de 110 kilos
30:12pour maintenir le nez de l'avion en l'air.
30:15Steve, continue.
30:16Je tire.
30:19Tiens bon, Steve.
30:22Comment ont-ils pu câbler le compensateur à l'envers ?
30:34Ils ont récupéré ça au milieu des débris.
30:37Super.
30:38Pour prouver que les câbles du compensateur du vol 94-46 ont été inversés,
30:44les enquêteurs étudient une pièce clé du système de compensation retrouvée dans l'épave.
30:51OK.
30:52Le câble du compensateur est enroulé autour de cette bobine.
30:56Puis il forme une boucle fermée du cockpit à la queue.
31:06Ils ont peut-être mal installé le câble autour de la bobine.
31:11Regardons le manuel d'installation.
31:24Ils ont l'air d'avoir enroulé le fil correctement.
31:29Ouais.
31:31Mais comment ils l'ont installé ?
31:35La bobine allait peut-être nous permettre de découvrir que le câble avait été mal monté.
31:40Mais on devait creuser davantage.
31:43OK.
31:44Essayons.
31:46Le NTSB examine la manière dont l'équipe de maintenance a installé la bobine.
31:52C'est bon.
31:56Voilà.
31:58Oui, c'est dedans.
32:05OK.
32:07Elle rentre pas.
32:10Ouais.
32:19Le seul moyen de l'installer, c'est comme ça.
32:26Les enquêteurs s'aperçoivent que pour fixer la bobine sur la tige, il faut la retourner, ce qui a pour
32:32effet de croiser le câble.
32:34Là, j'ai commencé à comprendre.
32:36Les instructions telles que décrites dans le manuel à l'époque pouvaient induire en erreur.
32:43Et ça a été le cas.
32:46On a un problème de compensateur.
32:49Comme le câble était croisé, le compensateur de profondeur fonctionnait en sens inverse.
32:57Coupe le trim. Coupe le trim.
33:01Redresse.
33:03Ils ont compris qu'il y avait un dysfonctionnement.
33:06Mais ils n'ont pas trouvé ce que c'était.
33:10Il n'y a qu'une explication.
33:12Le manuel doit être erroné.
33:15Je vais voir avec le fabricant.
33:17Mais même si le manuel est erroné, comment se fait-il que personne n'ait remarqué que le câble de
33:22la gouverne était croisé ?
33:24Je vais vérifier qu'ils aient fait appel à un inspecteur pour approuver l'installation.
33:29C'est une deuxième perdue.
33:31C'est eux qui s'assurent que le travail a été fait correctement.
33:34C'est ce que font les inspecteurs.
33:38Est-ce qu'un inspecteur est venu vérifier votre installation ?
33:41Oui, tout à fait.
33:43Il nous a même aidé.
33:46Il vous a aidé ?
33:47Oui.
33:50L'inspecteur n'avait pas le droit de venir avec des outils et de leur dire « vous devez mettre
33:54tel boulon ici » ou ce genre de choses.
33:58Merci pour votre aide.
34:00Le problème étant que si l'inspecteur participe aux installations, il commet les mêmes erreurs que les personnes qu'il
34:06est censé contrôler.
34:07Donc, il devient une partie du problème.
34:11L'inspecteur qui a participé à l'installation n'a pas remarqué que le câble était croisé et il a
34:17approuvé les réparations.
34:19La dernière fois qu'on s'est vus, vous m'avez dit que vous l'aviez testé ?
34:24Exact.
34:25Après avoir installé le nouveau câble...
34:29Ok, essayons.
34:30...les agents de maintenance ont effectué un contrôle visuel.
34:34C'est bon, ça marche.
34:35Merci.
34:41Ouais, il vient d'arriver.
34:45Merci.
34:50Salut.
34:52Salut.
34:53Qu'est-ce que t'as trouvé ?
34:54L'inspecteur a participé à l'installation.
34:57Pas vraiment une inspection objective.
35:00Et toi ?
35:01Nos doutes sont confirmés.
35:04Le schéma du manuel est faux.
35:07C'est comme ça que la bobine aurait dû être orientée quand ils ont enfilé le câble.
35:12Alors que sur le manuel, la bobine est dans l'autre sens.
35:16En réalité, c'est le côté plat qui doit être orienté vers l'extérieur.
35:22Mais ce que je ne comprends pas, c'est qu'ils ont testé les compensateurs après avoir fini l'installation,
35:27et que tout fonctionnait correctement.
35:29Comment c'est possible ?
35:42La nuée était longue ?
35:44Oui.
35:45J'ai un enregistrement du test de vérification.
35:47Sérieusement ?
35:48La boîte noire a tout enregistré bien avant leur vol.
35:53Pour bien vérifier que tout fonctionne correctement,
35:56les mécaniciens doivent mettre l'avion sous tension.
35:58Bob, actionne les compensateurs.
36:01L'avion était sous tension.
36:02La boîte noire aussi, donc ça nous a bien aidés.
36:05Je pense savoir pourquoi les compensateurs ont passé le test visuel alors qu'il fonctionnait à l'envers.
36:13Tout va bien dans le cockpit ?
36:16Oui.
36:18Ok, essayons.
36:21Position relevée.
36:23C'est fait.
36:26Ça fonctionne.
36:28Très bien.
36:30Vers le bas.
36:32C'est fait.
36:35Ok.
36:36C'est bon.
36:37Ça marche.
36:39Merci.
36:42Tout a l'air normal.
36:43Non.
36:44C'est inversé.
36:47Le cockpit pense être en train de relever le nez de l'avion,
36:50alors que l'agent au sol veut voir le compensateur se relever.
36:53Mais c'est inversé.
36:55Pour faire cabrer l'avion, le compensateur doit s'abaisser dans le sens opposé.
37:01Il en va de même pour faire piquer l'avion.
37:06C'est contre-intuitif, mais t'as raison.
37:10On peut facilement se tromper.
37:13La vérification des compensateurs peut porter à confusion.
37:15Il faut être sur la même longueur d'onde.
37:17On relève le compensateur ou le nez de l'avion, parce qu'un compensateur relevé fait piquer l'avion.
37:23Les mécaniciens se sont trompés.
37:25Mais pourquoi les pilotes n'ont rien vu ?
37:29Ils sont censés avoir vérifié les compensateurs avant le décollage.
37:34Mais l'ont-ils fait ?
37:39D'après la transcription, ils ont tout passé en revue.
37:44Bien.
37:45Vérification pré-vol.
37:48Frein de parc.
37:49Prêt.
37:50Pré-vol terminé.
37:53Vérification pré-roulage.
37:54Pré-roulage, radar météo.
37:58Ils n'ont pas vérifié les compensateurs.
38:02Je ne suis pas objectif parce que j'ai une formation de pilote, mais la checklist est cruciale.
38:07C'est là qu'on repère les problèmes.
38:10Même s'ils avaient vérifié,
38:12ils n'auraient pas remarqué que le système de compensation était inversé en regardant le sens de rotation de la
38:17roue de trim.
38:19Bien vu.
38:21Les pilotes testent les compensateurs en appuyant sur le bouton de commande du trim tout en surveillant le sens de
38:27rotation de la roue de trim manuelle.
38:29Pour que l'avion se cabre, la roue doit tourner vers l'arrière.
38:34Les enquêteurs recréent alors le système de trim inversé sur le même modèle de Beach 1900 que celui qui s
38:41'est écrasé.
38:42Cela afin de savoir si les pilotes auraient pu détecter l'inversion des compensateurs.
38:48Essayons.
38:52Ils relèvent le nez de l'avion.
38:57La roue tourne vers l'arrière.
39:00Comme les pilotes s'y attendaient.
39:02Même si le câble de trim est à l'envers, la roue tourne vers l'arrière comme elle le devrait.
39:09L'erreur vient du fait que la bobine est à l'envers.
39:13Elle fait tourner les câbles dans le mauvais sens.
39:17Donc tout a l'air normal dans le cockpit.
39:20Le test révèle que les pilotes du vol Air Colgan 94-46, V1 rotation, ne se seraient pas rendus compte
39:28que les câbles étaient inversés, même s'ils les avaient vérifiés avant le décollage.
39:33On a un problème de compensateur.
39:38Dans son rapport final, le NTSB indique que l'accident est dû à une mauvaise installation du câble du système
39:45de compensation,
39:46ainsi qu'à la représentation erronée de la bobine de la gouverne de profondeur dans le manuel de maintenance.
39:54Le manche ! Steve, reste avec moi !
39:57Dans de telles circonstances, le destin des deux pilotes était scellé.
40:02Alerte, alerte, redressez.
40:04On va devoir s'y mettre à deux.
40:09Alerte, alerte.
40:11Steve, continue, je tire !
40:14Les efforts acharnés des pilotes ont permis à l'avion de rester dans les airs pendant plus de deux minutes.
40:20Redressez.
40:21Mais en fin de compte, les pilotes n'ont pas réussi à contrer les pressions extrêmes exercées sur le manche.
40:29Imaginez que vous essayez de faire votre travail tout en soulevant un poids de 110 kilos.
40:34C'est beaucoup trop.
40:37Tiens bon, Steve !
40:40Oh non !
40:42Oh non !
40:52Cet accident aurait totalement pu être évité.
40:56L'avion doit tout d'abord être en état de vol et il ne l'est que si les manuels,
41:01les procédures d'entretien et les instructions données aux pilotes ont du sens.
41:06Les conclusions du rapport sur le Colgan Air 94-46 font écho à l'accident de l'autre Beach 1900
41:14survenu quelques mois plus tôt à Charlotte en Caroline du Nord.
41:17Des câbles de commande mal installés ont également joué un rôle dans le crash du vol d'Air Midwest qui
41:23a fait 21 morts.
41:25Si le terme « accident de maintenance » était dans le dictionnaire, on y trouverait ces deux accidents.
41:30Colgan et Air Midwest sont deux grands exemples d'accidents de maintenance.
41:36Si Colgan avait suivi correctement le programme de maintenance tel qu'il est dicté par la réglementation, cet accident n
41:43'aurait jamais eu lieu.
41:46Après l'accident, les manuels d'entretien de Beachcraft ont été modifiés et les compagnies aériennes ont adopté des procédures
41:53plus strictes sur la vérification des avions après un entretien de routine.
41:58La personne dans le cockpit n'a pas perçu le problème et les mécaniciens et l'inspecteur non plus.
42:04Tout le monde est passé à côté de ce qui était une simple erreur.
42:14Merci d'avoir regardé cette vidéo !
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