- il y a 2 jours
Vraiment pas !!! En revanche, les études montrent qu’elles ont un seuil de douleur plus bas (donc elles la ressentent plus tôt) et une tolérance plus faible. Des facteurs hormonaux et biologiques pourraient intervenir. De plus, ce sont elles les principales victimes de nombreuses affections chroniques douloureuses, comme la fibromyalgie et la migraine. Et elles l’expriment différemment, en raison des attentes sociales et des comportements appris.
Avec Michel Lanteri-Minet, médecin neurologue, centre antidouleur, CHU de Nice
et Gisèle Pickering, professeur au CHU de Clermont-Ferrand, médecin coordinateur du Centre d’Investigation Clinique - Inserm CIC-1405 ; Laboratoire de Pharmacologie Fondamentale et Clinique de la douleur Inserm Neurodol 1107, Clermont-Ferrand - membre
de l’Académie de médecine et de pharmacie
Modération : Beatrice Parrino, rédactrice en chef adjointe au Point
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Avec Michel Lanteri-Minet, médecin neurologue, centre antidouleur, CHU de Nice
et Gisèle Pickering, professeur au CHU de Clermont-Ferrand, médecin coordinateur du Centre d’Investigation Clinique - Inserm CIC-1405 ; Laboratoire de Pharmacologie Fondamentale et Clinique de la douleur Inserm Neurodol 1107, Clermont-Ferrand - membre
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NewsTranscription
00:15Bonjour à toutes et à tous, bienvenue pour cette 11e édition de Neuroplanète.
00:21Nous allons explorer les mystères et les fascinantes frontières du cerveau humain
00:26pendant ces deux jours, avec cette année une thématique tout à fait passionnante
00:31dans la tête des femmes et des hommes.
00:33Et je vous propose tout de suite d'entrer dans le vif du sujet avec notre première conférence.
00:39Les femmes plus douillettes que les hommes vraiment, alors vraiment pas.
00:44En revanche, les études montrent que les femmes ressentent plutôt la douleur
00:48et que leur tolérance à celle-ci est plus faible.
00:51Ce sont aussi les principales victimes d'affections chroniques douloureuses
00:55comme la migraine ou la fibromyalgie.
00:57Pour aborder ces sujets, nous avons le grand plaisir d'accueillir
01:00Michel Lantéry-Minet, qui est médecin neurologue au Centre Antidouleurs au CHU de Nice,
01:06sous vos applaudissements.
01:07Et Madame Gisèle Pickring, professeure au CHU de Clermont-Ferrand,
01:12médecin coordinateur du Centre d'Investigation Clinique Inserm 1405,
01:17membre de l'équipe Neurodol 1107,
01:20membre de l'Académie de Médecine et de Pharmacie.
01:23Et pour animer les échanges, Béatrice Parineau,
01:27donc rédactrice en chef adjointe du Point.
01:30Je vous en prie, prenez place.
01:34Et Béatrice, c'est à toi pour ce passionnant sujet sur la douleur des femmes et des hommes.
01:40Bonjour, merci d'être présente.
01:43Bonjour et merci à tous les deux.
01:45Eh bien, on va commencer par la question,
01:47parce qu'Hélène, elle a paru très affirmative en n'y répondant vraiment pas.
01:52Mais je vous la pose à vous deux.
01:53Les femmes sont-elles vraiment plus douettes que les hommes ?
01:57Qu'est-ce que vous avez pu voir dans votre parcours ?
01:59On commence avec vous, peut-être Gisèle ?
02:02Alors, je vais commencer.
02:03Puis, lorsque vous avez prononcé ce mot,
02:05on a senti un petit bruissement dans la salle.
02:07Donc, je pense que le mot n'est peut-être pas très approprié.
02:10On va en discuter beaucoup.
02:11Douillet, c'est quand même assez péjoratif comme nom.
02:13Donc, les femmes plus sensibles à la douleur que les hommes,
02:17peut-être bien, oui, mais peut-être pas plus douillettes.
02:21Et vous, Michel, est-ce que selon vous,
02:23c'est une réalité biologique qui est prouvée
02:25ou est-ce que c'est une immense construction sociale, tout ça ?
02:31Je pense que c'est un petit peu les deux.
02:34C'est-à-dire qu'effectivement, comme le disait Gisèle,
02:37il y a une sensibilité à la douleur
02:39qui semble plus importante chez les femmes.
02:43Sachant que quand on parle de sensibilité à la douleur,
02:45il faut faire attention parce que les études qui évaluent ça,
02:49c'est de la douleur ponctuelle.
02:53On fait une douleur très, très ponctuelle.
02:55Ça n'a rien à voir avec la douleur chronique.
02:57Il y a d'autres facteurs qui viennent se surajouter en douleur chronique.
03:01Donc, ça, c'est le point important.
03:02Et puis, par ailleurs, c'est évident qu'il y a des facteurs socioculturels
03:05qui font que la perception du phénomène douleur chez les femmes
03:10n'est pas la même que chez les hommes.
03:14Oui, tout à fait.
03:15Dans la douleur chronique,
03:17on a vraiment une surreprésentation de la douleur chez les femmes.
03:21Alors, avec des pathologies purement féminines,
03:24avec des douleurs vraiment qui touchent que les femmes,
03:26comme les douleurs menstruelles ou l'endométriose, bien sûr,
03:28mais aussi, de manière plus générale,
03:30les femmes sont plus douloureuses dans des syndromes douloureux généraux,
03:35comme le mal de dos, la lombalgie, les douleurs ostéo-articulaires.
03:39Et comme le disait Michel, en douleur aiguë,
03:41il est bien net que la sensibilité des femmes est un peu plus importante,
03:45étant donné que quand on fait des stimuli douloureux mécaniques
03:50ou de pression chez les femmes ou de chaleur,
03:53les seuils sont plus bas.
03:54Donc, effectivement, il y a une sensibilité un petit peu plus marquée
03:58mais avec une grande variabilité aussi.
04:01Est-ce qu'on a une idée un peu du poids du sexe
04:06dans la variance de la douleur ?
04:08Alors, effectivement, ça a été bien étudié par des équipes
04:11qui travaillent en fondamental sur cette problématique
04:13de savoir qu'est-ce qui influence la sensibilité à la douleur.
04:18Et il y a des travaux qui consistent à considérer
04:24différentes caractéristiques, dont le sexe,
04:27et essayer de voir quelle est la caractéristique qui a le plus de poids
04:31pour expliquer la variabilité du ressenti douloureux chez les sujets.
04:36Et en fait, quand on regarde ces études à grande échelle,
04:38en prenant des dizaines et des dizaines d'items étudiés,
04:43le sexe ne représente que 2 à 3 % de cette variabilité.
04:47Donc on voit bien qu'il y a plein, plein, plein d'autres choses
04:49qui viennent influencer l'expérience douloureuse et le ressenti douloureux.
04:53Oui, avec en plus aujourd'hui la nuance et le brouillage souvent
04:57entre sexe et genre.
04:58Donc ce n'est pas thématique aujourd'hui.
05:00Et là aussi, c'est important pour nous-mêmes en clinique,
05:03cette distinction entre le sexe qui est inné et le genre qui est
05:06psycho, socio, culturel.
05:08Donc là aussi, c'est un autre niveau à l'intérieur dans cette dichotomie
05:12homme-femme et sexe-genre.
05:14Pour rebondir un peu sur ce que se dit Gisèle,
05:16sur cette problématique de sexe et genre,
05:18je peux donner un exemple de mon domaine d'intérêt particulier
05:22qui est la migraine.
05:23Dans la migraine, on a une pathologie éminemment féminine
05:25pour des raisons hormonales et évidentes.
05:29Mais en fait, on a globalement en épidémiologie
05:323 femmes à 4 femmes pour un homme en population générale.
05:36Mais en consultation, on a plutôt 10 femmes pour un homme.
05:40Alors, c'est déjà parce que les femmes sont plus fréquemment
05:44migraineuses, plus sévèrement migraineuses.
05:45Mais il y a aussi un facteur, c'est que les hommes ont des
05:48difficultés à consulter en migraine, notamment dans nos cultures
05:51latines, parce que la migraine est attachée à la féminité.
05:54Et certains hommes ont du mal à accepter ça et refusent de
05:57consulter pour leur migraine.
05:59Et là, on voit bien cette problématique facteur biologique
06:01et facteur socio-culturel.
06:03C'est un petit peu pareil pour la fibromyalgie, mais beaucoup moins
06:06marquée quand même, puisqu'on a quand même une prédominance de
06:10femmes dans la fibromyalgie à 2% de la population.
06:13Mais en fait, il y a des hommes qui sont touchés aussi, mais qui ne
06:16consultent pas.
06:17Alors que dans les pays d'Amérique du Sud, par exemple, il y a beaucoup
06:20plus de consultations pour la fibromyalgie par les hommes aussi.
06:23Donc, il y a des changements culturels qui s'opèrent.
06:26Et du coup, je dirais que pour la fibromyalgie, c'est même encore plus
06:30grave, puisque pour certains médecins, la fibromyalgie ne peut pas
06:33exister chez l'homme.
06:34Tout à fait.
06:34Donc, un homme qui vient avec cette symptomatologie, non, ce n'est pas
06:36ça, c'est autre chose.
06:37On va explorer.
06:38Alors que pour la femme, c'est beaucoup plus accepté.
06:40Mais tout ça, ça veut dire que vous, j'imagine, en consultation, ça change
06:44aussi votre attitude que vous ayez un homme ou une femme face à vous?
06:49Parce que vous devez aller chercher cette information.
06:52Les hommes, peut être que entre guillemets, vous devez les faire avouer.
06:55Les femmes, je ne sais pas.
06:57Est ce que ça change votre façon de travailler?
06:59Il est toujours difficile d'arriver à discuter avec un patient douloureux
07:04quand on ne le connaît pas du tout.
07:05Après, dans les consultations répétées, une fois qu'on connaît le patient,
07:08c'est beaucoup plus simple.
07:10Là où ça peut être difficile, on en a déjà parlé avec Michel, c'est de
07:14parler du trauma qu'on a pu subir.
07:17Et on sait, par exemple, que les traumatismes dans l'enfance ou dans
07:19l'adolescence ou plus tard, même que ce soit des deuils importants, vont
07:24façonner et vont moduler le risque de fibromyalgie.
07:26Donc, pour arriver quelquefois à avoir ces discussions, ça peut prendre
07:31très longtemps.
07:33Oui, et puis l'évaluation chez les hommes est peut être un peu plus
07:35difficile car les hommes ont tendance un peu à être dans le déni de
07:40leur douleur parce qu'à nouveau, on est sur le genre.
07:42Ça affecte un peu leur masculinité.
07:44Donc, ils n'ont pas trop parfois envie de trop insister sur l'intensité
07:48et les conséquences de leur douleur, notamment quand ils sont pris en
07:52charge par un médecin femme.
07:54C'est encore plus difficile pour eux.
07:56Ils minimisent souvent.
07:58D'accord.
07:58Et on voit aussi, on a parlé ensemble, il existe aussi des biais du côté
08:04de la recherche.
08:05Par exemple, les médicaments antidouleurs que la plupart des femmes peuvent
08:09prendre, celles qui sont douloureuses, évidemment, ont été quasi
08:12exclusivement testés sur des mâles.
08:16Oui, chez des animaux, souvent dans les phases qu'on appelle précliniques,
08:21la majorité des études sont faites chez des animaux mâles par rapport à leur utilisation
08:27beaucoup chez les femmes.
08:28Donc, ça, c'est un biais qui tente à être quand même des académies, se sont vraiment
08:34mobilisés pour qu'il y ait vraiment une action qui soit menée pour qu'on teste des
08:38médicaments de manière équitable entre les hommes et les femmes pour avoir des vrais
08:42résultats.
08:43Et ça, c'est un biais de recherche.
08:44Mais il y a beaucoup d'autres biais, en fait, où on peut dire qu'il y a surreprésentation
08:48des femmes parce que les femmes ont tendance à plus répondre aux enquêtes, à demander
08:52plus de prise en charge.
08:54Donc, il y a vraiment des biais importants sur l'ensemble de l'évaluation, aussi bien
08:59épidémiologique que dans l'évaluation et la recherche pour des nouveaux médicaments.
09:03Le biais de recherche, il est essentiellement au détriment des femmes, mais il peut être
09:09parfois au détriment des hommes.
09:10Si on prend, par exemple, la migraine, donc la migraine, les études sur la migraine concernent
09:15essentiellement les femmes.
09:16On est à peu près à 80%, 85% de femmes dans les études parce que c'est elles qui
09:20viennent
09:20consulter.
09:21Et actuellement, avec les traitements innovants que l'on a dans la migraine, qui sont des
09:25produits qui bloquent le CGRP, il y a des analyses, des études qui semblent montrer
09:31que les hommes répondent moins bien à ces médicaments que les femmes pour une problématique
09:36de physiologie du CGRP.
09:38Et malheureusement, on manque de données pour le confirmer ou l'infirmer parce qu'il
09:43n'y a pas assez d'hommes dans les études.
09:45Donc, ça marche dans les deux sens.
09:46Mais est-ce que dans les études, il y a aussi la phase de questionnaire, de questionnement
09:53des personnes qui y participent ? Est-ce que comment là, on tient compte de l'attitude
09:59de ces personnes qui y participent ? Est-ce que là aussi, les hommes qui participent
10:05à une étude ont tendance, peut-être pas à mentir, mais à minimiser leur douleur ?
10:11Est-ce que les femmes, elles, les exagèrent ? Est-ce qu'il y a du coup des indicateurs
10:16correctifs qui permettent de lisser tout ça ?
10:19Ou est-ce que...
10:19Alors déjà, quand vous parlez d'exagération, pour nous, c'est un terme à...
10:24À bannir, mentir et exagérer.
10:27La douleur, c'est ce que nous dit le patient.
10:29On ne peut pas comparer deux patients.
10:31Donc, à partir du moment où elle est plein de douloureuses, on l'intègre et on essaye
10:35de la décrypter, de la comprendre.
10:39Alors, en pratique, pour l'instant, on n'a pas encore d'approche différentielle
10:43homme-femme, sauf bien évidemment pour des douleurs éminemment féminines comme
10:47les douleurs pelviennes, l'endométriose, on ne voit que des femmes.
10:52Peut-être que dans le futur, on aura peut-être des questionnaires d'évaluation spécifiques
10:57au sexe, mais pour l'instant, on n'en a aucun qui est opérationnel.
11:01Je pense que c'est important de toujours garder en tête que pour nous, en douleur,
11:04c'est le principe de précaution.
11:06C'est-à-dire qu'on croit le patient.
11:09Et comme on est dans cet ancien institut méditerranéen où il y avait quand même
11:13Paul Valéry qui était directeur, qui disait que la douleur et la souffrance sont
11:17personnelles.
11:18Et nous, c'est ce qu'on suit vraiment parce que c'est la subjectivité.
11:22La douleur, par définition, c'est subjectif.
11:24Et c'est vrai qu'on le voit quand on fait un stimulus douloureux à une personne,
11:28une même intensité va déclencher une énorme douleur chez quelqu'un et très peu
11:32de douleur chez d'autres.
11:33Donc, il faut respecter cette approche-là.
11:35Et après, c'est à nous de décrypter.
11:37On n'a malheureusement pas de biomarqueur de la douleur.
11:42Mais il existe, on avait parlé aussi, la petite question que peut-être vous vous
11:47posez, c'est quand une personne douloureuse est en consultation, c'est l'échelle de
11:51la douleur.
11:53De 1 à 10, comment évaluez-vous la douleur ?
11:55Vous la posez, vous, cette question ?
11:56Ça a quel sens ?
11:59Alors, cette échelle, nous, en douleur chronique, on ne l'utilise pas.
12:02C'est un poison parce qu'elle est trop, trop simpliste.
12:05Et nous, on est plus sur des...
12:07Ça, c'est une échelle qu'on appelle unidimensionnelle.
12:09Une échelle qui est intéressante en post-opératoire, aux urgences, sur une douleur aiguë, une douleur
12:14liée aux soins.
12:15Mais en douleur chronique, elle n'a pas de sens.
12:16En douleur chronique, il faut être dans le multidimensionnel.
12:19Donc, on est plus sur la fonction et les conséquences de la douleur que sur l'intensité même
12:25de la douleur.
12:26Oui, ça, ça a été une grande évolution, je pense, depuis 20, 30 ans, depuis qu'il y a
12:30vraiment une prise en charge de la douleur.
12:31Au début, on pensait qu'il ne fallait que de l'évaluation unidimensionnelle, finalement
12:36entre 0 et 10.
12:37Aujourd'hui, on a dépassé ce stade, surtout dans la douleur chronique.
12:40Et là, on parle quand même beaucoup de douleur chronique parce que finalement, la douleur
12:43aiguë est assez bien gérée globalement en post-opératoire.
12:47C'est après cette phase de passer du post-opératoire, par exemple, à la chronicisation.
12:52C'est cette phase-là qu'on appelle traditionnelle qui pose beaucoup de questions puisque la douleur
12:57va devenir chronique.
12:58est certainement plus chronique chez les femmes que chez les hommes.
13:01Et votre question sur les échelles renvoie un petit peu à la discussion qu'on avait
13:05en partée puisqu'actuellement, on subit un peu des processus de certification, Gisèle
13:10comme moi, partout en France.
13:11Et dans les critères de certification, il y a l'évaluation de la douleur et le critère,
13:16c'est l'utilisation de ces échelles.
13:17Et quand on discute avec les évaluateurs, moi, je l'explique, moi, je préfère avoir des
13:20aides-soignantes empathiques qui parlent aux patients, qui ont une connaissance du patient
13:24que d'utiliser celle chez elle, qui nous apporte absolument rien dans la pratique.
13:28Mais ce n'est pas audible, ça, actuellement.
13:32Et on a parlé un peu de la fibromalgie.
13:34Ça fait maintenant quelques temps qu'on considère cela réellement comme une pathologie,
13:41comme une maladie.
13:43Mais pendant très longtemps, et peut-être encore, moi, j'ai même vérifié en préparant
13:46cette table ronde, comment c'était classifié, parce qu'on entendait beaucoup que c'était
13:50une maladie de la tête, que tout était dans la tête.
13:54Est-ce que, quelle est la dimension psychologique des douleurs ? Et est-ce que c'est plus présent
14:00chez les femmes que chez les hommes ? Parce que là encore, souvent, on dit, c'est dans
14:04ta tête.
14:04Alors, il y a beaucoup de questions.
14:06La grande avancée, quand même, a été depuis 2019 que la douleur est considérée comme
14:10une maladie. C'est déjà un grand point, parce qu'elle ne l'était pas auparavant.
14:14Et dans cette classification des maladies, on a les douleurs chroniques primaires, dont
14:17fait partie la fibromyalgie.
14:18Il y a eu une autre définition sur les douleurs nociplastiques, qui sont toutes les douleurs
14:23qui ne sont pas objectivables, en fait.
14:25Donc, en fait, il y a eu d'énormes progrès dans ce domaine-là.
14:29Mais aujourd'hui, la prise en charge de la fibromyalgie reste encore inadéquate dans
14:35beaucoup de domaines.
14:36Ça reste une pathologie qui est quand même portée en majorité par les femmes.
14:42La cause exacte n'est pas connue aujourd'hui.
14:45On sait que c'est multifactoriel, probablement avec toutes les influences qui font les différences
14:50hommes-femmes aussi, hormonales, au niveau psychosocial et psychoculturel, génétique,
14:57peut-être aussi, puisqu'on sait qu'il y a une héritabilité de la fibromyalgie, donc
15:00peut-être qu'il y a plus porté par les femmes.
15:02Il y a beaucoup de questions.
15:03Il y a eu des progrès, mais dans la prise en charge, on sait mieux les traiter aujourd'hui,
15:08les fibromyalgiques, parce qu'il y a 15 ans, je pense, Michel, comme nous, les fibromyalgiques
15:13avaient beaucoup, beaucoup de médicaments.
15:15Et aujourd'hui, il y a une prise en charge qui est différente avec de l'activité physique,
15:20de la refonctionnalisation.
15:22Et ça, c'est important de se remettre en mouvement, que les patientes bougent.
15:26Et ça, c'est un point principal.
15:28Oui, la fibromyalgie, malheureusement, encore trop souvent, elle est considérée sous
15:32langue purement psychologique, voire même comme une dépression masquée, alors que
15:37toutes les études montrent que si on prend la dépression, c'est essentiellement la conséquence
15:41de la douleur chronique et pas la cause de cette douleur.
15:44Alors, ces patientes peuvent avoir des problèmes, ce qu'on appelle, les anglo-saxons appellent
15:48le coping, de mauvaise adaptation à cette situation.
15:51D'autant que pas mal d'études de neuropsychologie montrent que les patientes qui souffrent de
15:56fibromyalgie et qui sont très handicapées fonctionnellement par cette symptomatologie
16:01étaient plutôt avant des patientes hyperactives.
16:03Et c'est une cassure quand arrive la maladie parce qu'elles perdent cette hyperactivité
16:08qu'elles avaient.
16:09Elles ne comprennent pas.
16:10Et ce n'est pas du tout ce qu'on entend dire par certains médecins, des bonnes femmes
16:14folles et qui se plaignent tout le temps.
16:17Ce n'est vraiment pas du tout le cas.
16:19Et dans la prise en charge, est-ce que justement être face à une femme ou un homme, ça diffère?
16:27On avait un peu évoqué le sujet.
16:29Apparemment, dans les centres antidouleurs, elles ont plus de demandes, elles souhaitent
16:33plus d'accompagnement, peut-être?
16:35Alors, en ce qui concerne la fibromyalgie ou de manière plus large?
16:38De manière plus large.
16:39De manière plus large, je pense que la prise en charge, elle sera à peu près la même
16:43globalement.
16:44En fait, c'est vraiment le diagnostic et puis la prise en charge, le traitement et
16:49puis les perspectives de traitement et comment ça va s'améliorer dans le temps qui vient.
16:54Globalement, on n'a pas de différence très importante selon le sexe dans notre prise
17:01en charge thérapeutique.
17:02Ça viendra peut être parce qu'on l'a dit, les études qui se mettront à stratifier
17:06homme, femme.
17:07Peut être, on aura des résultats différents.
17:09Par contre, on est quand même déjà un peu plus vigilant en termes de tolérance des
17:14médicaments.
17:15Je dirais que les femmes ont des problématiques d'effet indésirables qui sont peut être un
17:19peu particulières.
17:20Ça peut sembler un peu annexe, mais par exemple, la prise de poids chez une femme, ça a des
17:25conséquences beaucoup plus importantes que chez les hommes.
17:28Les troubles digestifs et l'arrantissement du transit intestinal sont plus difficiles à
17:32gérer parce que déjà, les femmes sont un peu plus sensibles.
17:35Et je ne parle même pas de la perspective des grossesses qui est obligée à des stratégies
17:39thérapeutiques avant la grossesse, pendant la grossesse importante.
17:43Est-ce que la douleur, ça peut impacter l'identité?
17:46Oui, bien sûr.
17:47Oui, la douleur chronique, la douleur chronique impacte en fait tout l'ensemble de la qualité
17:53de vie des personnes, que ce soit le sommeil, l'anxiété, la dépression qui sont deux fois
17:58plus fréquentes chez les patients douloureux que non douloureux et deux fois plus fréquentes
18:02chez les femmes aussi. Et puis, la qualité de vie elle-même dans la fonction quotidienne
18:09aussi. Ça, c'est des points qui sont très importants.
18:11Et puis, la douleur chronique par l'identité affecte le genre. Un homme affecté par une
18:17douleur chronique va avoir une masculinité qui va en être affectée.
18:23Moi, je me souviens toujours, j'ai un patient, je suis depuis des années, c'est un patient
18:27d'origine nord-africaine qui avait très bien réussi sa vie sur les chantiers, qui avait
18:31réussi à progresser, il était chef de chantier, très investi pour sa famille, s'il gagnait
18:36bien sa vie, il a eu un accident de chantier, s'est cassé en mille morceaux, il a perdu
18:40son boulot. Et son seul discours en consultation, il ne parlait pas de l'identité de la douleur,
18:45il me parlait du regard de ses enfants. Il me disait docteur, je ne suis plus rien.
18:48mes enfants me regardent comme si je n'étais plus rien. Ma femme est obligée de travailler,
18:51ce qui pour lui était une inapcine dans sa culture. Et on a aussi cet effet chez les
18:56femmes qui perdent leur féminité. Une femme douloureuse chronique jeune, elle ne s'occupe
18:59pas bien de ses gamins, elle n'est pas à l'écoute des demandes de son conjoint,
19:03de ses amis. Et c'est une des difficultés d'étudier justement le genre dans les études
19:08parce que les deux s'influencent mutuellement.
19:11Et pour terminer sur les médicaments, en fait, dans votre question, nous n'avons pas
19:15d'adaptation vraiment posologique des médicaments en fonction du genre pour
19:20l'instant, à part pour un ou deux médicaments. On sait qu'il faut peut-être
19:23prescrire un peu moins pour les femmes que pour les hommes. On a plus d'adaptation
19:26posologique en fonction de l'âge, parce qu'on sait bien aujourd'hui qu'il faut
19:29prescrire moins quand on vieillit au niveau des posologies. Mais on n'est pas
19:33arrivé encore à ce stade, tout simplement parce que la majorité des études
19:37princeps ont été faites chez les hommes.
19:39Oui, donc il y aurait une véritable intérieure pour vous de faire un distinguo, de savoir
19:44ce qu'il en est selon les gens.
19:46Tout à fait, c'est très important.
19:46Ça pourrait changer votre pratique.
19:48Moi, je crois que bientôt, ça va être, je crois même, quasi obligatoire dans les
19:51bonnes pratiques que toutes les études comprennent, on va dire, autant de femmes ou autant
19:56d'hommes et surtout que les études, au départ, les groupes soient stratifiés pour
20:01que les résultats puissent être analysés correctement sur le plan statistique.
20:04Tout à fait, parce qu'en fait, l'expérience douloureuse des femmes et des hommes, elle
20:08est complètement différente sur une vie. Les femmes sont marquées par, chez la jeune
20:12fille, la puberté, les douleurs menstruelles qui sont importantes, puis les douleurs
20:18postpartum, suite à un accouchement, puis les douleurs de fracture suite à l'ostéoporose
20:22qui arrivent plutôt que chez les hommes à cause de la ménopause. Donc, il y a une expérience
20:27vécue qui est différente chez les hommes que chez les femmes.
20:30Donc, on pourrait dire que les femmes, a priori, supporteraient davantage.
20:34Peut-être.
20:35Peut-être. On ne sait pas. On attend ces études.
20:37Elles sont peut-être plus sensibles à la douleur, mais plus résilientes.
20:41Voilà. Et plus tolérantes, peut-être.
20:44Et vous, dans ce que j'imagine que lorsque vous voyez des patients aussi, vous faites face
20:49à des patients qui peuvent avoir des a priori sur leur propre douleur.
20:53à savoir, on a parlé peut-être de la dimension psychologisante, vous parliez du cas de ce
21:01monsieur. Les a priori, les idées reçues que vous pouvez encore entendre en consultation
21:08sur je suis un homme ou je suis une femme, j'ai ce genre de douleur, c'est quoi ?
21:13L'idée
21:13reçue sur laquelle vous comptez ?
21:17C'est un peu ce que je disais, ce qu'on disait sur l'impact. Et ça, c'est très
21:22individuel.
21:23Et c'est des facteurs culturels majeurs, majeurs. On en parlait tout à l'heure. Moi, je viens
21:30d'une famille d'immigrés italiens. Ma grand-mère était une grosse migraineuse. Je m'en souviens
21:35quand j'étais petit. Je la revois encore avec le fichu serré sur la tête, probablement
21:39une fois par mois pendant ses règles. Mais bien évidemment, une grand-mère italienne, ça
21:42parle pas à ses menstruations, à ses petits-enfants. Et sur son lit de mort, elle m'a demandé
21:47ce que je faisais de ma vie. Elle savait très bien puisqu'elle découpait les petits articles
21:51qu'il y avait sur moi. Donc j'ai dit, je suis docteur, elle s'endort, mais qu'est-ce
21:55que tu fais vraiment ? Je suis neurologue, tu le sais. Et à la fin, elle a dit, écoute,
21:58tu le sais, je suis spéciste de la migraine. Elle m'a regardé, elle m'a dit, tu as fait
22:02toutes ces années d'études pour t'occuper de ça. C'est ça le facteur culturel.
22:10Bon, vous êtes utile quand même.
22:13J'espère.
22:16Et vous, qu'est-ce que vous avez pu entendre ? Que vous entendez encore ?
22:20Alors, je pense que c'est les patientes. Nous, on suit une grosse cohorte de patientes
22:25fibromyalgiques. On a 250 patientes fibromyalgiques que nous suivons et qui arrivent avec l'impression
22:32qu'elles ont été peut-être pas assez écoutées ou mal écoutées ou qu'elles sont passées
22:37à côté d'un diagnostic avec toujours une impression d'avoir eu un échec thérapeutique
22:42qui n'est pas toujours vrai, d'ailleurs, qu'on les a considérées comme hystériques
22:46ou ce que tu disais, Michel, ou avec des problèmes psychologiques. Donc c'est plus dans cette
22:51démarche-là qu'il faut déconstruire, en fait, ces fausses idées, ces fausses représentations.
22:56Voilà. C'est plus ce niveau-là qui est important et qui est très difficile parce qu'il est ancré
23:02depuis longtemps et il est sociétal aussi. Et souvent, dans la fibromyalgie, il y a aussi
23:09l'impact d'Internet et des réseaux sociaux qui fait que souvent, on a l'impression finalement
23:16qu'il n'y a pas tellement de traitement. Alors oui, les médicaments, il n'y a pas un traitement
23:20de la fibromyalgie, mais il y a une prise en charge adaptée. Et ça, c'est un point quand même
23:24qui est très important. Et on en a parlé un petit peu. C'est le sujet de l'écoute
23:29parce que l'approche de la douleur, ce n'est pas qu'une approche médicamenteuse. Comme vous
23:34le dites, ça peut être. Il y a des choses complémentaires qui peuvent être proposées.
23:40Est ce que vous, dans vos centres anti douleur, vous avez intégré d'autres compétences que
23:46pardon, mais celle des médecins, des personnes ou même inciter les médecins à aller chercher
23:52ces informations qu'on cache en soi qui peuvent être vous être utiles. On parlait un peu
23:57des traumatismes. Alors, les consultations douleurs chroniques sont basées sur un trépied
24:04professionnel que sont le médecin, l'infirmière et les psychologues. Ça, c'est une obligation.
24:11Je dirais qu'il n'y a pas que. Moi, j'estime que les aides-soignantes, les secrétaires aussi
24:15auront une connaissance des patients. Et donc, ça, c'est vraiment le proche, l'approche
24:23classique, notamment par rapport à ce que vous disiez. Bon, l'important, c'est l'approche
24:25des psychologues. Parfois, difficile pour les patients d'accepter l'évaluation psychologique.
24:31Il faut bien leur dire que ce n'est qu'une évaluation au départ qui va nous aider à mieux
24:34les prendre en charge parce que pour beaucoup de patients, quand on commence à parler de
24:37psychologue, ça veut dire psy. Donc, c'est une négation de ma douleur. Vous ne croyez pas
24:42que j'ai mal, donc vous m'envoyez voir le psychologue. Donc, c'est très important de
24:46l'expliquer au patient qu'au départ, c'est qu'une évaluation. Et puis, quand il est en
24:49confiance, souvent, le patient accepte de garder le suivi psychothérapeutique en parallèle
24:54du suivi plus médical. Et puis, aujourd'hui, il y a aussi des quand on peut dans certaines
25:01structures. Moi, je ne suis pas dans une structure douleur. Je suis dans une structure de recherche,
25:04mais dans les structures douleurs chroniques en France, il y a aussi la part importante des
25:09assistants sociaux parce que ça, c'est un point vraiment très, très important dans
25:13la prise en charge parce que très souvent, la douleur chronique, surtout chez les femmes,
25:17s'accompagne de précarité sociale qui n'est pas toujours verbalisée. On sait qu'il y a
25:22des patients qui vivent dans la voiture et qui ne le disent pas parce qu'avec la douleur,
25:27ils ont perdu leur emploi, ils ont perdu leur famille. Ils se sont séparés et puis certains
25:33vivent dans la rue. Donc, il y a tout ce côté-là. Il y a aussi des kinésithérapeutes qui sont
25:37très, très utiles parce que ça, c'est des approches. Et puis, il y a des gens qui sont
25:41spécialistes aussi pour faire d'autres techniques non pharmacologiques. Alors, ça dépend des
25:45centres de la douleur avec l'aromathérapie, la remise en mouvement. Enfin, il y a beaucoup
25:51d'autres choses. Donc, l'aspect non pharmacologique tente à s'étendre dans les centres de la douleur.
25:57C'est plus difficile après pour les patients à l'extérieur de pouvoir continuer quelquefois.
26:02Mais il y a vraiment ce trépied, comme le disait Michel. Et puis, il y a tout le reste
26:06aussi, mais qui est très, très important aussi.
26:09Vraiment, le reste, parce qu'idéalement, il faudrait que les structures douleurs aient
26:13un kiné. Il faudrait qu'une action sociale à temps plein. Il faudrait qu'il y ait des
26:17ergothérapeutes sur la fonction. Mais malheureusement, on est dans des telles situations de précarité
26:21financière dans les hôpitaux que vous demandez un mi-temps de kiné. On a l'impression
26:26d'avoir demandé la lune à nos directions. Oui, c'est un véritable défi. Oui, et après,
26:32alors, question naïve, mais la plupart d'entre nous, on a tous un médecin généraliste. Les
26:39médecins généralistes, pour beaucoup, se disent dépassés par le sujet de la douleur,
26:43ne savent pas forcément comment adresser ce besoin, voire où adresser leur propre patient
26:48parce qu'il y a des centres antidouleurs. Mais il faut du temps, de la patience, presque
26:54de la ténacité pour décrocher un rendez-vous.
26:59Je dirais que ça dépend un peu des médecins généralistes. Les pauvres généralistes,
27:05tout le monde leur fait plein de reproches. Alors que je pense que si le monde hospitalier
27:11allait travailler un peu en ville, dans des cabinets de médecine générale, ils s'enfuiraient.
27:15Moi, j'ai fait des remplacements quand j'étais jeune interne. C'est déjà assez difficile
27:19et c'était la belle époque. Donc je pense qu'il y a des médecins généralistes qui ont de
27:22l'empathie qui le font bien. Après, la problématique en douleur chronique, c'est ce qu'on appelle
27:27le parcours patient. En France, c'est le grand fantasme de nos autorités, le parcours patient.
27:32Et là, c'est vrai qu'il n'y a pas vraiment de parcours patient. Il n'y a pas
27:36de réseau
27:36vraiment bien organisé. Le seul réseau qui fonctionne bien, moi, je dis toujours en médecine,
27:40c'est le réseau de l'amitié. C'est-à-dire les médecins qui se connaissent. Et moi, j'ai
27:43plein
27:43de médecins généralistes qui ont mon email. Ils m'envoient un email et puis je vois le patient
27:47quand ils me demandent de le voir. Mais les procédures administratives, d'une complexité,
27:52ça fait énormément plaisir à nos institutions, aux décideurs, mais ça ne fonctionne pas.
27:59Oui, il y a cet aspect-là. Et puis, médecin généraliste, centre de la structure douleur
28:04chronique. Et puis, il y a aussi toutes les EHPAD. Et ça, c'est aussi le point important,
28:09c'est-à-dire que le parcours de soins ou le parcours de santé, mais surtout le parcours
28:13de soins, dans ce cas-là, il ne fonctionne pas non plus beaucoup. Et ça, c'est vraiment un travail
28:18que l'on fait sur les douleurs des patients qui sont à leur domicile via les médecins généralistes,
28:24mais aussi dans les structures comme les établissements hospitaliers où les personnes sont dépendantes,
28:30où là, quelquefois, il n'y a pas assez de référents douleurs et où là, il y a beaucoup de
28:35femmes aussi,
28:36pour revenir sur les... Et il y a un problème aussi numérique par rapport à votre question,
28:40c'est que si on prend la douleur chronique en population générale, c'est à peu près 30%
28:45de la population générale adulte, à des degrés divers, à des moments divers, mais 30%,
28:50c'est-à-dire un Français sur trois est douleur chronique. Ça fait du monde, ça fait des millions de
28:54gens.
28:55Les structures douleurs qui sont quand même nombreuses en France, on est un des pays où on se plaint souvent,
28:59mais la France a fait un maillage territorial depuis des années grâce à quelques historiques
29:05de la douleur comme Alain Serry qui a longtemps favorisé le développement des structures et la sienne propre à Paris.
29:13Globalement, on est à peu près à 250 structures, 260 structures. La file active des structures douleurs toutes cumulées,
29:21c'est-à-dire le nombre de patients que l'on prend en charge à l'année, c'est à
29:26peu près 300 000.
29:27Donc, vous voyez ce différentiel, une population de plusieurs millions et 300 000 patients que l'on prend en charge.
29:35Donc, c'est trop peu. Et il y a plus actuellement un danger pour les structures douleurs parce qu'on
29:41a une pyramide des âges inversés
29:43et tous les responsables de structures dont je fais partie bientôt vont tirer leur révérence.
29:49Et ça risque de ne pas suivre parce que lors de ces changements de direction, souvent, les directions en profitent
29:55pour faire de l'écrémage
29:58et des réductions de personnel. Et la douleur, quoi qu'on en dise, n'est parfois pas la priorité d
30:04'un établissement de santé.
30:06Oui, d'où l'importance, en fait, quand on a dit tout ça, d'aller vraiment vers la prévention, prévenir
30:13quand il y a une douleur aiguë,
30:14de prévenir cette chronicisation. Et c'est là où, justement, je pense qu'on est encore assez faible.
30:20Il y a des domaines où c'est quand même en pleine expansion, comme en anesthésie, en post-anesthésie, dans
30:26cette douleur transitionnelle, etc.
30:28Mais ça reste encore un peu limite. On a quand même beaucoup avancé dans ce domaine-là.
30:33Et c'est vraiment ça qu'il faudrait.
30:35Et le point, la lueur, un peu d'espoir pour l'avenir, c'est quand même la formation des plus
30:39jeunes.
30:40Les jeunes sont mieux formés à la douleur qu'on l'a été nous. Nous, on n'a jamais appris
30:44la douleur.
30:44On l'a appris sur le tas. Les jeunes, on arrive avec un bagage, déjà, et une perception de cette
30:49problématique qui est meilleure que ce qu'on avait nous quand on avait l'or.
30:52Oui, tout à fait. Même un médecin généraliste, en fait, aujourd'hui, il est beaucoup mieux formé sur la douleur
30:56que nous n'avons pu l'être.
30:57Ça, c'est certain. C'est quand même un progrès.
31:00Merci. On va laisser la parole au public pour quelques questions.
31:03Nous allons, bien sûr, prendre vos questions. Donc, n'hésitez pas à lever la main. Un micro vous sera tendu.
31:10Alors, moi, j'ai adoré vous écouter.
31:12Et surtout, ce message d'espoir. J'ai quand même en tête le livre d'Hélène Rossino. Je ne sais
31:16pas si vous l'avez lu, mais qui dit toute la difficulté de faire entendre la douleur.
31:21Et voilà, j'ai beaucoup aimé lorsque vous dites on croit le patient parce qu'elle dit, elle relate toutes
31:26ses expériences.
31:27C'est dans la tête, comme Béatrice, vous l'avez très bien dit. Et je pense qu'il y a
31:31encore un peu de chemin à faire.
31:33Mais je retiens que votre message est positif. Alors, qui pose la première question ? Oui. On vous écoute.
31:52Bonjour. Bonjour. Dans le cadre de l'évaluation de la douleur, une imagerie fonctionnelle a-t-elle été inventée ?
32:04Est-ce qu'on peut faire un scanner ou une IRM ?
32:08Oui. Alors, de l'imagerie de la douleur, il y a beaucoup de travaux. Donc, on est plutôt dans la
32:13recherche.
32:15On est dans la recherche. Aujourd'hui, grâce à l'imagerie fonctionnelle, l'IRM fonctionnelle, on arrive, on connaît très
32:22bien, en fait, les zones qui sont activées lorsqu'on a un phénomène douloureux.
32:27Donc, ça, c'est en pleine progression. On a déjà beaucoup de données sur la fibromyalgie, sur la lombalgie. Néanmoins,
32:35ce n'est pas un diagnostic. On est vraiment dans la recherche.
32:37Les différences hommes-femmes, aujourd'hui, on a très, très peu de choses là-dessus. À part le fait que
32:43grâce à l'IRM fonctionnelle, on sait que l'intégration de la douleur est légèrement différente chez les hommes et
32:50chez les femmes, avec plus une activation des émotions chez les femmes que chez les hommes.
32:55Pour répondre, vous restez dans le thème. Mais aujourd'hui, on en est encore au stade de la recherche, mais
33:00ça a beaucoup progressé depuis 15 ans.
33:03Mais il n'y a pas de pattern d'activation cérébrale qui nous permette d'affirmer la réalité d'une
33:13douleur. J'insiste à nouveau sur ce thème de réalité de la douleur. On ne l'aime pas.
33:17Parce que pour nous, à partir du moment où il y a une plainte douloureuse, elle existe. Et cet élément
33:21est tel qu'aux USA, il y a des boîtes privées qui ont commencé à proposer des IRM fonctionnelles aux
33:28patients douloureux dans des contextes de procédures assurancielles pour démontrer à la partie adverse qu'ils ont mal.
33:35Et les patients payent 5000 dollars pour avoir une IRM de la douleur. Ça a été très contesté. La médecine
33:42légale américaine refuse le dépôt de ce type d'IRM considérant que ce n'est pas valide.
33:49Professeur Pickering, j'ai peut-être une question pour vous. Vous avez cité l'aromathérapie dans les interventions non médicamenteuses.
33:55J'avais envie de vous demander s'il y en avait d'autres qui faisaient l'objet de recherche.
33:58Et là aussi, s'il y avait une différence homme-femme, parce qu'on a peut-être l'idée reçue
34:01selon laquelle la femme va être plus attirée vers la musicothérapie ou l'art-thérapie. Est-ce que c'est
34:06efficace en même temps ?
34:08Tout d'abord, en ce qui concerne toutes les approches non pharmacologiques, il est très difficile de prouver leur efficacité
34:15par rapport à des groupes témoins, puisque bien sûr, on sait en face que la patient, il aura soit de
34:21l'aromathérapie, soit pas d'aromathérapie.
34:23Et finalement, ce serait biaisé. Donc, ce n'est pas des essais cliniques, des vrais essais cliniques comme nous, on
34:28les aime en recherche.
34:30Par contre, on sait sur des études observationnelles que l'aromathérapie améliore les patients. Mais c'est vraiment sur de
34:38l'observationnel.
34:40Et dans le même axe, on dira, c'est la musicothérapie. Il y a eu vraiment un grand développement. Alors,
34:46tout le monde n'est pas d'accord, mais en fait, c'est toujours quelque chose qui est en plus.
34:51De la même façon, certains types d'activités physiques rentrent aussi dans ce domaine. Ça peut être aussi de l
34:57'écriture. Il y a des ateliers d'écriture.
34:59que l'on peut faire faire à certains patients. Voilà. Mais donc, je pense que tout est bon quand même
35:05dans la non-pharmacologie.
35:07Moi, je suis pharmacologue, donc j'aime bien les médicaments, mais la non-pharmacologie est très importante dans cette prise
35:12en charge.
35:13Oui, la non-pharmacologie est à sa place, mais uniquement en adjuvant.
35:19Et il ne faut pas que la technique prime sur la prise en charge du patient parce que parfois, on
35:24tourne dans la magie et la magie, ce n'est pas de la médecine.
35:26Ça peut être intéressant, la magie, mais ce n'est pas du tout de la médecine.
35:29Et après, dans les approches non pharmacologiques, il y a quand même des niveaux de preuves assez différents.
35:34Si on prend par exemple la musicothérapie, il y a quand même un corpus de données dans la musicothérapie sur
35:39l'émotion ou sur la mémoire qui est assez intéressant,
35:42notamment en imagerie cérébrale. C'est beaucoup plus faible pour la romatothérapie, par exemple.
35:47Merci beaucoup. Madame, vous aviez une question. On vous écoute. Mettez bien le micro près de vous.
35:53Bonjour docteur au pluriel, professeur même.
35:59Je voulais vous demander en cas de fracture spontanée déjà, on ne connaît pas forcément l'origine et une cimentoplastie,
36:10bien sûr, et des injections après appropriées sous radio.
36:15Que peut-on faire en cas de sténose canalaire, dans la mesure où il y a déjà eu opération avec
36:23succès,
36:23mais que la maladie de Parkinson s'est greffée sur ce cursus, si je puis dire,
36:30avec moult passages dans la colonne vertébrale, discopathie, hernie d'isca, on ne fait que des choses qui font du
36:38bien,
36:39qui créent évidemment des douleurs sans répit, quoi, jour et nuit.
36:45Qu'est-ce qu'on peut préconiser,
36:49qu'est-ce qu'on peut préconiser
36:51quand il y a sténose canalaire et que le neurologue
36:54n'est absolument pas d'accord pour qu'on touche encore au dos ?
36:58Il a peut-être raison, le neurologue ?
37:00On n'est pas dans le cadre d'une consultation.
37:02Mais je crois que typiquement, cela, c'est des évaluations en structure douleur
37:05avec des réunions, des consultations,
37:08des consultations professionnelles où il y a un chirurgien,
37:11un neurologue, un algologue,
37:13et on voit un peu ce qu'on peut proposer aux patients.
37:16Oui, c'est pour savoir si vous aviez des idées nouvelles.
37:19Comme ça, on ne peut pas vous répondre, madame.
37:21Ce n'est pas possible.
37:24Merci beaucoup.
37:25Est-ce qu'il y a une dernière question ?
37:27Là-haut, oui, le micro arrive vers vous.
37:34Écoutez, allez, on va prendre...
37:35Si la personne a le micro,
37:38on va faire deux questions courtes et deux réponses courtes.
37:40On en a moins de deux minutes.
37:42On vous écoute.
37:43Vous m'entendez ?
37:44Je voulais vous demander si vous pouviez élaborer un peu
37:46sur le passage entre la douleur aiguë et la douleur chronique
37:50et comment limiter cette transition ?
37:55Oui, alors ça, c'est une excellente question.
37:57Alors, ça pourrait prendre deux heures.
37:58Alors, j'ai bien compris qu'il faut qu'on résume en 30 secondes.
38:01Donc, en 30 secondes, la douleur aiguë, c'est vraiment ensuite...
38:06Par exemple, si on prend l'exemple d'une opération, d'une chirurgie,
38:09on va avoir une douleur aiguë qui va durer un jour, trois jours.
38:12Ça, c'est à peu près normal.
38:13Et puis, on considère que la douleur chronique,
38:17c'est à partir d'environ trois mois.
38:19Donc, entre la douleur aiguë et la douleur chronique,
38:22c'est ce qu'on appelle cette douleur transitionnelle
38:24où, justement, risque d'arriver cette chronicisation de la douleur.
38:28Et qu'est-ce qui se passe à ce moment-là ?
38:30C'est-à-dire qu'il y a une suractivité, en fait,
38:34au niveau des fibres nerveuses
38:36et au niveau des contrôles de la douleur,
38:38qui fait qu'il y a une hyper-excitabilité des neurones,
38:43si on veut vraiment résumer,
38:44et qui fait qu'une fois que c'est parti,
38:46c'est très difficile de l'arrêter
38:48avec des médicaments simples
38:50que l'on prend juste en post-opératoire.
38:53Donc, c'est cette période-là
38:54où on a cette chronicisation de la douleur.
38:57Et aujourd'hui, les chirurgiens, les anesthésistes
38:59sont vraiment très impliqués là-dedans
39:01pour éviter que ça flambe, comme on dit,
39:04et que le patient, il rentre chez lui après la chirurgie,
39:08tout va bien, il a un peu mal,
39:09mais que ça continue.
39:11Et que l'installation de la douleur
39:13va signer cette chronicisation,
39:15et quelquefois, c'est beaucoup plus difficile
39:16de la prendre en charge après trois mois.
39:18Merci beaucoup.
39:19Alors, la dernière question, très rapidement.
39:21Oui, merci.
39:22Je suis chirurgienne de formation
39:24et j'ai fait ma thèse sur l'évaluation
39:26de la douleur post-opératoire.
39:28Donc, merci de vos rappels.
39:30Est-ce que vous avez fait un lien
39:32entre le fait que l'opérateur,
39:36enfin, le médecin ou le chirurgien,
39:38que ce soit un homme ou une femme,
39:40ait un impact sur la perception
39:42de la douleur perçue par le patient ?
39:46Merci beaucoup.
39:47Là aussi, en 30 secondes.
39:48Je n'ai pas la notion d'étude spécifique
39:50sur cette problématique,
39:52mais l'importance de l'évaluateur
39:55a été très, très bien étudiée.
39:57Un évaluateur femme et homme,
39:59ce n'est pas la même chose.
40:00Aux USA, il y a eu des évaluations
40:02en fonction du caractère ethnique.
40:04Un blanc n'évalue pas un sujet
40:06d'origine africaine
40:07de la même façon qu'il évalue un blanc.
40:09Non, non, c'est évident, ça.
40:10C'est évident.
40:12Merci beaucoup.
40:14Merci beaucoup à vous trois.
40:16On vous applaudit.
40:17Merci.
40:18Applaudissements.
40:27Sous-titrage Société Radio-Canada
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