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ODONTOLOGIA GERAL - Todas as Aulas Organizadas de forma Didática na Playlists.
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AprendizadoTranscrição
00:00Então, vamos lá, como é que se dão essas interações?
00:15Então, a doença periodontal, ela começa pelos fatores de virulência e ela é mantida
00:20pelos fatores de virulência dos nossos fatógenos periodontais, que podem causar danos diretos,
00:25que a gente já conversou antes, ou seja, eu confiro um ano de endivares destruindo o tecido periodontal
00:31ou os danos indiretos, a minha presença nos tecidos periodontais, no meu filme, induzindo
00:38o meu corpo a destruir meus próprios tecidos, tá?
00:41Então, são os danos diretos e indiretos e, paradoxalmente, os indiretos, eles causam
00:46maior destruição do que os próprios danos diretos das bactérias.
00:49Então, para a invasão bacteriana, a gente tem uma série de enzimas que digerem o tecido
00:55dos pedidos.
00:57Tem a produção de vários metabólitos nocivos, as proteases que digerem matriz intracelular
01:03epitelial e conjuntiva.
01:06Além disso, os pacientes, os micro-organismos podem apresentar endotoxinas, que vão chamar
01:12tanto a resposta imune quanto a resposta inflamatória, induz a produção de citocina.
01:17Então, vocês imaginam, são patógenos, são proteolíticos, que têm fonte de nutrientes
01:22dos tecidos periodontais e do exudato inflamatório, eles são capazes de produzir citocina pró-inflamatória,
01:31que a gente tem citocina anti-inflamatória também.
01:33Então, eles favorecem a condição deles lá dentro da bolsa periodontal.
01:38Tem efeitos na coagulação sanguínea e no complemento.
01:42E aí, a gente tem os processos de defesa do hospedeiro.
01:45Então, como é que ele faz isso?
01:46As reações vão ser divididas em resposta imune inata, que é aquela que a gente nasce
01:51com ela.
01:52Então, existem já células no nosso tecido periodontal, mesmo ele não estando com os patógenos,
01:58porque residem nesses tecidos, que são quem?
02:02Natasha, me fala uma célula do sistema imune inato.
02:06Fácil, a mais querida que eu gosto.
02:10Macrófago, os leucócitos polimorfos nucleares.
02:13Então, são células de resposta imune inata, ou seja, você nasce com eles e eles são capazes
02:20de tentar destruir qualquer patógeno.
02:22Então, chegou alguém lá, eles são os primeiros a chegarem no local para tentar combater com
02:27uma resposta imune que não é específica.
02:31E aí, beleza.
02:32Ele não conseguiu combater aquele micro-organismo e aí a gente passa para a resposta imune adaptativa.
02:40Ou seja, você vai fazer a produção de anticorpos contra aquele patógeno especificamente.
02:48Lá no processo é inflamatório.
02:53O que a gente tem?
02:53Os sintomas clássicos.
02:55Vermelidão e calor que acontecem pelo aumento do número dos vasos e pela vasodilatação.
03:02O edema.
03:04A dor e, posteriormente, a perda de função.
03:07O paciente com periodontite sente dor?
03:10A periodontite dói?
03:12Não, quando é que ele vai saber que tem alguma coisa errada, se ele não for parente de dentista?
03:18Quando eu tiver com mobilidade.
03:21Quando eu tiver com mobilidade.
03:22Aí o paciente vai saber que tem alguma coisa errada.
03:26Oi?
03:27É.
03:29Geralmente está com bastante mobilidade.
03:32Então, é aí que o paciente percebe que tem alguma coisa errada.
03:35Porque, oi!
03:38Foi ela que eu dei o abraço.
03:39Depois que eu dei o abraço.
03:40Já contei sua história tantas vezes, para tantas turmas.
03:45Eu fiquei com vergonha.
03:48Tudo bem?
03:49Boa tarde, boa noite.
03:52E a perda de função, né?
03:56Então, a perda de função, que é você perder o dente.
03:59É a consequência final da doença periodontal.
04:03Que fica ruim até para o pessoal da prótese reabilitar, né?
04:05O paciente absorveu tanto o osso.
04:07Que fazer implante, fazer prótese total.
04:09Então, putz.
04:11Prótese total é inferior, né?
04:13Mas eu ia falar outra coisa sobre isso.
04:16E esqueci, peraí.
04:18Não lembro.
04:20Eu contei para vocês o caso da minha paciente periodontite agressiva, lá do fundão.
04:24Você não conheceu ela, não?
04:25Eu tive uma paciente no mestrado.
04:30Quando eu estava estudando lá, minha porfiromonas.
04:32Denise.
04:33Corta isso, Alexandre.
04:34Que eu acho que eu não sei se eu posso falar o nome dela.
04:36É Denise.
04:37A Denise trabalhava no hospital, no universitário.
04:39E aí, um belo dia, ela me liga.
04:41Não sei como que funcionou o telefone lá.
04:43Porque o Beramar comanda o tráfico de dentro do presídio.
04:45Mas na Universidade Federal, a gente não consegue atender nossos pais, né?
04:49Aí, ela me ligou e falou.
04:50Monique, você está aí?
04:51Eu falei, estou.
04:51Vou subir aí.
04:52Eu falei, tá bom.
04:52Aí, vocês conhecem a faculdade de odonto do fundão?
04:56Não?
04:56Quando a gente chega no segundo andar,
04:58tem oi.
05:00Quando a gente chega no segundo andar, tem um corredor preto, assim.
05:03Parece, sei lá, que está caminhando para a morte, não é?
05:05Aí, eu esperei ela no fundo do corredor, assim.
05:08Ela subiu, assim, né?
05:09Parecia que estava carregando uma hóstia na mão.
05:13Aí, chega a Denise.
05:14A Denise tinha 40 anos na época.
05:15Isso foi em 2015, eu acho.
05:17Aí, chegou a Denise, assim.
05:18Eu falei, Denise, o que foi?
05:19Peridoncia agressiva.
05:20Ela estava com o incisivo dela na mão, central e inferior.
05:23Porque soltou ela trabalhando.
05:26Soltou.
05:27Chegou lá para me entregar o incisivo.
05:29Assim, simples assim.
05:31Terror e pânico.
05:32Mas, para chegar nisso, o paciente tem periodontite agressiva,
05:34que isso acontece muito mais rapidamente, né?
05:36A perda de função.
05:38Ou então, vai demorar na periodontite crônica.
05:41Já aconteceu de...
05:44Quem é orto?
05:44Você está fazendo orto?
05:45Quem mais é orto?
05:46Não, você não decidiu quem...
05:49Você é um...
05:51Então, assim, existe essa linha também do paciente com periodontite.
05:58Pode ou não pode fazer tratamento ortodôntico, né?
06:00Pode ou não pode?
06:02Pode fazer tratamento ortodôntico.
06:04Mas a doença precisa estar o quê?
06:06Controlada.
06:06Ela não pode estar ativa de jeito nenhum.
06:08Porque se você tem dois estímulos de reabsorção óssea,
06:10o paciente vai perder o dente mais rápido.
06:12E aí, na época que eu trabalhava no exército em Brasília,
06:16antes de me mudar para o Rio,
06:17é uma paciente minha,
06:19veio...
06:20Que trabalhava no hospital, amiga minha.
06:22A gente trabalhava juntas.
06:24Falou, ó, Monique, eu vou tirar o aparelho.
06:26Faz uma limpeza para mim?
06:27Porque é assim, né?
06:28Faz a limpeza, vou tirar o aparelho, vou ficar linda e tal.
06:30Aí eu falei, tá bom.
06:31Quando eu comecei a sondar e ver ali uma coisa ou outra esquisita,
06:34eu falei, ô, Energia,
06:36você sabe que tem periodontite?
06:38Eu não sei.
06:39Inclusive, o periodontista dela era um professor meu da faculdade.
06:43Aí eu falei, tá, cara, faz uma periapical completa para mim.
06:45Primeiro, né?
06:46Aí ela fez, e a gente tinha tudo isso perto da gente.
06:49Ela podia sair do consultório, fazer e trazer para mim na mesma hora.
06:53Falei para ela, eu trouxe a periapical, né?
06:55Aí eu falei, cara, se você tirasse o aparelho,
06:58você vai perder todos os dentes.
06:59Ela tinha siso, inclusive, ainda.
07:02Aí eu pedi para extrair os 32 dentes dela.
07:04Ela tinha 33 anos.
07:05Foi?
07:17Mas reabsorção ósseo ou reabsorção externa?
07:20A reabsorção externa.
07:22Mas é...
07:22Oi, tudo bem?
07:24Deixa eu fazer o bullying.
07:25Quem foi que entrou agora?
07:26Você vai desabraçar.
07:28Oi, tudo bem?
07:29A gente já se conhece?
07:30É, eu tenho perda de memória recente.
07:32Fala seu nome.
07:33Vivian.
07:35Vivian.
07:35Você sabe qual é a sua especialidade?
07:38Ah, gente, perio, perio.
07:39O povo da perio.
07:40Oi, tudo bem?
07:41A gente se conhece.
07:42Sim.
07:42Qual é a sua especialidade?
07:44Seu nome?
07:44A Língua.
07:45Ah, chegou na hora que eu estava falando mal da horta.
07:46Vai.
07:47É.
07:49Esse caso da sua paciente foi reabsorção externa.
07:56Paciente com reabsorção externa, né?
07:58Que acontece em alguns casos de movimentação.
08:03Vai perder todos os dentes também.
08:16É, o lado bom do paciente não ter periodo antídico.
08:20Jura?
08:22Ai, coitada.
08:24É muito ruim, né?
08:24Principalmente pra mulher que é mais vaidosa.
08:26Mas, assim, o lado bom, se é que tem, né?
08:30Um lado bom de você perder seus dentes com a reabsorção externa num paciente que não
08:34tem periodontite é que, no lugar da raiz, vai formando o osso e, pelo menos, pro implante
08:39a coisa fica um pouco mais decente, né?
08:41Só que quando, essa minha paciente, eu acho que eu não expliquei direito, ela perdeu porque
08:46ela tem periodontite agressiva.
08:49O ortodontista continuou fazendo a movimentação anos e anos sem ter o controle da doença e
08:57aí induziu a reabsorção óssea e ela perdeu porque não tinha suporte ósseo nenhum.
09:02Assim, quando chegou...
09:02É.
09:03Quando chegou...
09:04Ela tinha as raízes e não tinha osso.
09:06E aí, assim, quando ela me mostrou, os dentes estavam presos pelo aparelho e pela mão
09:10de Deus, né?
09:11Tirou o aparelho, fica segura na mão de Deus e vai, né?
09:14Mas não sentiu nada?
09:15Nada.
09:16Nada.
09:16Não sentiu nada.
09:18Aí eu pedi a exo dela, ela botou uma prótese provisória e até onde eu sabia, ela tava processando,
09:25eu tive que fazer um laudo na época, eu não sei que fim que levou não, porque depois que
09:28eu saí de Brasília eu perdi o contato.
09:30Mas ela tinha processado a clínica de implante porque super faturou o negócio dela, foi
09:36uma coisa burocrática aí de meio de uma pessoa querer se beneficiar em cima da outra.
09:43E aí, enfim, mas eu pedi pra extrair os 32 dentes dela por uma movimentação mortodôntica
09:49de um paciente com periodontite agressiva, né?
09:55Terror e pânico.
09:56Não, já falei, né, gente?
10:03Se você quer desejar uma coisa ruim pra alguém, deseja periodontite agressiva, porque
10:06tipo, pras inimigas aí, né, que tão competindo pelos crush.
10:13É, tô.
10:16Além disso, a gente tem células, moléculas e processos envolvidos nessa patogênese da
10:21doença periodontal.
10:22Então, a gente tem as proteases, que são importantes no processo da doença.
10:27Uma coisa interessante é que elas podem ser produzidas por bactérias e pelo hospedeiro,
10:32tá?
10:32Como a colagenase, elastase e uma série de outras proteases.
10:37Outras proteases.
10:39Causam degradação tessidual e podem ser classificadas em exopeptidases ou endopeptidases.
10:46As metaloproteinases de matriz são as mais famosas, né, que fazem o turnover, ou seja, remodelam
10:55e renovam fisiologicamente a matriz do conjuntivo, porém, quando a gente tá em situação de
11:00doença, como é que tá a produção dela?
11:03Aumentada.
11:04Não é isso?
11:05Então, você quebra esse equilíbrio.
11:07É responsável pela cicatrização, remodelação e degradação dos componentes de matriz.
11:12A principal é a colagenase do neutrófio, que tá envolvida no processo de colapso do
11:19periodonto também.
11:21A próxima são as citocinas, como eu dei uma palinha antes, elas são moléculas, são
11:25pequenas proteínas sinalizadoras que transmitem mensagens pra outras células.
11:31Elas começam e mantêm a resposta imune e inflamatória, além de regular o crescimento
11:37e a diferenciação celular.
11:38Então, tudo que é pró-inflamatório, no caso da periodontite, é ruim.
11:45Então, a produção dessas citocinas tá aumentada, que mandam essas mensagens pra determinadas
11:50células, como, por exemplo, o osteoclasto, que reabsorve osso.
11:54Então, sinaliza lá pra ele, meu querido, funciona.
11:58E aí, como elas estão supra-reguladas, você produz demais, a atividade do osteoclasto
12:02aumenta no paciente com periodontite.
12:04E aí, acontece o quê?
12:07Reabsorção óssea.
12:10As principais interleucinas, 1-alfa, 1-beta, TNF-alfa.
12:15A ativadora de osteoclasto é a interleucina 1-beta.
12:21Estimulam a reabsorção óssea e inibem a formação óssea.
12:25Além disso, a gente tem prostaglandina, que são também mediadores de inflamação, produzidas
12:31por macrófago, entre outras células.
12:34A principal delas é a prostaglandina E2.
12:37É vasodilatadora.
12:40Induz também a produção de citocinas.
12:42Então, ela é pró-inflamatória e ela induz ainda mais a produção de citocinas.
12:47Calma.
12:48Age nos fibroblastos e osteoclastos.
12:50Ou seja, se eu tô agindo pro mal e vou agir num fibroblasto, eu vou diminuir essa função
12:55do fibroblasto.
12:57E aí, o colágeno, o que ele produz?
12:58Ele produz mais devagar, com uma qualidade pior, né?
13:02Além disso, os osteoclastos na doença periodontal, eles estão o quê?
13:05Funcionando demais.
13:06Então, você reabsorve o ósseo de forma mais acelerada.
13:11Além disso, a gente tem os polimorfos, né?
13:13Que são a primeira linha de defesa.
13:15São predominantes no suco e na bolsa.
13:18Tanto na saúde, quanto na doença.
13:19Na saúde, porque eles estão lá esperando.
13:21São como sentinelas, né?
13:24A destruição óssea é uma das marcas da periodontite, né?
13:29Então, esse processo inflamatório todo, ele regula a degradação do colágeno e componente
13:35da matriz do tecido conjuntivo.
13:36Inclui a produção de vários metodoproteinases de matriz, mediada por osteoclastos, a destruição
13:46óssea, ocorre junto com a perda de inserção de tecido conjuntivo.
13:51Eu acho que, eu não sei se foi na turma de vocês, mas na outra turma me perguntaram
13:56o que vem primeiro, a perda de inserção de conjuntivo ou a perda de inserção óssea?
14:00Então, elas acontecem de forma concomitante, tá?
14:07É o que eu falei agora.
14:09Então, visa manter uma distância segura da periferia do infiltrado de células inflamatórias.
14:17Os osteoclastos, eles são células multinucleadas que regulam esse processo de reabsorção
14:22e ativados por uma série de mediadores de inflamação, como, por exemplo, esses todos
14:28aqui que a gente tá vendo.
14:30E a osteoproget...
14:32Aí, gente...
14:34Osteoprotegrina inibe osteoclasto.
14:37Por que eu botei isso aí?
14:38Porque já caiu em prova de concurso, tá?
14:42Eu expliquei pra vocês, vocês lembram o que é profundidade de bolsa-sondagem, nível
14:47clínico de inserção, todo mundo lembra?
14:49Falando um pouco de sistema de defesa inato.
14:56Inclui quem?
14:57Barreira do epitélio oral, o aspecto vascular e celular da resposta inflamatória e opera
15:03sem nenhum contato prévio com o antígeno, ou seja, são células que eu nasci com elas.
15:07Então, qualquer antígeno que aparecer, eu sou a primeira linha de defesa, vou chegar
15:12lá e vou tentar combater.
15:13Sempre eu vou ser eficiente?
15:15Não.
15:15Então, o primeiro local de contato do periodonto com o micro-organismo é no sulco gengival.
15:23Então, quais são os mecanismos envolvidos pra impedir a colonização bacteriana?
15:27Então, tem efeito da limpeza do fluido, tem a ação dos constituintes do fluido, que,
15:33por exemplo, ele contém anticorpos.
15:35Tem os componentes da saliva, que vão impedir proliferação bacteriana, moléculas do complemento.
15:46Então, a mucosa oral vai ser uma barreira física também com essas bactérias.
15:51Por quê?
15:51Produz peptídeos antimicrobianos, libera a interleucina beta, libera a interleucina 8,
15:56do que a quimiotática, ou seja, chama as células de defesa.
16:03Gente, aqui devemos a honra.
16:05Todo mundo salvo aí?
16:19Qual página que vocês estão pra gente falar pros amigos?
16:21Dez.
16:25Então, a inflamação abrange o quê?
16:27Aumento da permeabilidade vascular.
16:30Pra quê?
16:30Pra que a célula saia daquele vaso e chegue naquele tecido com maior facilidade.
16:33Migração das células de primeira linha de defesa pro tecido.
16:38Ativação de células que secretam mediadores inflamatórios.
16:44E aí, as variações do mesmo tipo de doença periodontal
16:48tá relacionada à suscetibilidade individual à doença.
16:54Sistema imune adaptativo.
16:56Ou seja, essas células que eu nasci com pra combater um antígeno inespecificamente,
17:00que é o sistema imune inato, não deu certo.
17:03Não consegui conter.
17:05E agora, o que que acontece?
17:06Acontece a ativação do sistema imune adaptativo.
17:10Ou seja, meu corpo se adaptando pra um patógeno específico, tá?
17:14Então, é a segunda linha de defesa.
17:16Ele foi ativado porque o meu sistema imune inato não conseguiu eliminar os patógenos.
17:26O que fica difícil pras minhas células, tipo macrófago, polimorfo, eliminarem.
17:30Por quê?
17:31O meu patógeno tá onde?
17:33Na superfície do dente.
17:34Não tá dentro do tecido, né?
17:35A maioria deles.
17:36E esse tipo de resposta, ela é regulada por linfócito.
17:43A composição celular é semelhante nas lesões crônicas e agressivas, tá?
17:48Então, assim, a gente falando...
17:50O curso da doença é diferente, o patógeno associado é diferente, a crônica é da agressiva.
17:55Mas o que acontece é bem semelhante.
17:59Então, a gente tem plasmócitos, células B, polimorfos e macrófagos.
18:06E aí, como que ela funciona?
18:08Você tem lá o antígeno produzido pelo biofilme, certo?
18:12Tem lá meu patógeno periodontal.
18:14Ele vai ser processado por células apresentadoras de antígeno.
18:17Vocês lembram como isso funciona?
18:21Então, eu sou uma célula apresentadora de antígeno.
18:23Eu vou pegar uma célula que eu quero combater, ou um pedacinho dela,
18:28e vou carregar e apresentar e falar
18:31Olha, eu quero que você produza anticorpos contra quem tem essa partezinha aqui.
18:37E aí, especificamente, esse anticorpo vai procurar todas as células
18:41que têm esse componente que foi apresentado pra ela.
18:44Tá?
18:44Que é uma porção da célula bacteriana.
18:46Então, o antígeno processado, ele vai ser exposto na superfície da célula.
18:52Ou seja, eu sou um fagócito.
18:53Aí, eu fagocitei aquela coisa.
18:55E aí, eu vou expressar na minha superfície,
18:59pro meu anticorpo, meu anticorpo não,
19:02minha célula B, reconhecer, tá?
19:05Esse pedacinho que eu quero que ele vá atrás.
19:08Aí, apresenta pro linfócito T.
19:10A determinação do tipo de reação imune será estruturada.
19:13Vai haver produção de citocinas e ativação de outras células também.
19:18Produção de anticorpos pelos plasmócitos também.
19:22Resposta imune ou moral.
19:24E acontece a opcionização.
19:26Que o que que é isso?
19:27É um processo onde os anticorpos vão contribuir pra eliminação dos antígenos
19:31pelo aumento da fagocitose.
19:33Por que que eu coloquei a definição da opcionização aqui?
19:37Porque eu também já vi cair em concurso opcionização, tá bom?
19:45Quais são os anticorpos produzidos na periodontite?
19:48IgG, IgA.
19:50São encontradas grandes quantidades de anticorpos,
19:52como a gente viu no início da aula,
19:54para a hipofiromonas.
19:57E diminuição do número de anticorpos pós tratamento periodontal.
20:01Por quê?
20:01Como eu diminuí a quantidade de bactéria,
20:04eu não preciso produzir anticorpos contra ela.
20:09Agora a gente vai falar um pouquinho de antimicrobianos em periodontia.
20:12Vocês querem um intervalo?
20:15Ai, gente, adoro.
20:17Não?
20:18Vocês querem acelerar tudo?
20:19Porque a gente vai ter overdose hoje.
20:21E aí, embora mais cedo?
20:23Ou não também?
20:27Você tá adorando qualquer coisa, né?
20:31Então tá, então vamos.
20:34Essa parte, essa segunda parte, ela é mais rápida, é menor do que a primeira.
20:38É integrar e destruir.
20:50Entregar e destruir.
20:51É.
20:55É um processo.
20:59Vamos lá.
21:00Antimicrobiano em periodontia.
21:01Ok.
21:02Eu preciso de um antimicrobiano por quê?
21:04Porque é causado por bactéria, né?
21:05Então a gente tenta arrumar alguma coisa que controle, além da escovação mecânica,
21:16algo que ajude a gente a controlar o acúmulo de placa supragendival.
21:22Então olha só.
21:24Se a gente fosse tentar alguma coisa, alguma substância, pra ajudar no controle da placa,
21:30esse agente, ele podia ser antiadesivo.
21:32Então vamos falar, cronologicamente falando.
21:36Então a primeira coisa que a bactéria faz pra causar o problema periodontal não é se
21:41aderir à superfície do dente?
21:44Então, no mundo ideal, a gente podia tentar um agente antiadesivo.
21:49Ou seja, não permite nem que o primeiro colonizador colonize a superfície do dente.
21:54Então eles agiriam na película adquirida, né?
21:57Na superfície pra prevenir a adesão dessa bactéria.
22:01Lá antes de tudo.
22:04Ok.
22:05A gente não conseguiu um desse.
22:07Mas se a gente conseguisse um antimicrobiano?
22:10Vai deixar aderir, mas tem um efeito bacteriostático ou bactericida.
22:15Então vai acabar naquele estágio ali com as bactérias do biofil.
22:17Ou ainda, um agente removedor de placa.
22:22Então é comparado com uma escova de dente química.
22:24Isso existe?
22:26Isso não existe.
22:27Mas ele iria remover aquela placa que está na superfície do dente.
22:32Além disso, um agente antipatogênico.
22:35Imagina você ter um agente que inibe só o potencial de...
22:41Só o fator de virulência da bactéria.
22:44Oi.
22:44São, são, são.
22:48Sim.
22:49Se você fosse desenvolver um agente pra controlar, ajudar no controle da placa,
22:55que tipos de agente você podia desenvolver se baseando no que acontece na formação da placa?
23:02Então primeiro ela se adere.
23:03Então será que a gente podia ter ou desenvolver um agente que interferisse na adesão bacteriana
23:10nem permitindo que a bactéria formasse um biofil, nem colonizasse?
23:16Ok.
23:16A gente não consegue desenvolver um assim?
23:19Então a gente passa pro próximo.
23:20Então, ok.
23:21Permitiu a aderência?
23:22Mas aí ele mata a bactéria, tanto pelo efeito bacteriostático ou bactericida.
23:27Não conseguimos?
23:28Aí remove a placa.
23:29Será que a gente consegue fazer um removedor de placa?
23:31Então eu tô com a placa e aí eu tenho uma substância milagrosa que eu uso e essa
23:36placa se desfaz, tá?
23:39É um agente antipatogênico, que seria esse agente que ia acabar com o fator de virulência
23:45da bactéria.
23:46Então, num esqueminha, né, onde aqui tá o dente e aqui a placa, desculpa, e aqui
23:56cronologicamente, né, o que que acontece da formação da placa, o antiadesivo ia agir
24:03antes do início da formação da placa, não deixando se aderirem.
24:07O antimicrobiano, já que se aderiu, a gente mata aqui.
24:11Ou alteração da patogenicidade.
24:13Temos todos esses micro-organismos que eu não consegui impedir que se aderissem, mas
24:18eu acabo com a propriedade deles de causar dano ao periodonto, tá?
24:21Ou então, remover a placa.
24:28Pasta de dente.
24:29Seria o veículo ideal da gente ter alguma dessas substâncias.
24:32Por quê?
24:33O acesso é muito grande.
24:34Então, acho que eu nunca conheci alguém que escovasse os dentes com a escova e não
24:39usasse pasta.
24:40A pessoa usa mais pasta do que fio dental, embora todo paciente diga que escova sete
24:45vezes por dia em casa e usa sete vezes o fio dental, né?
24:50Coisa que nem a gente dentista faz.
24:53Então, na pasta de dente, a gente tem os agentes abrasivos, como sílica, por exemplo,
24:58entre outros, que vão afetar a consistência da pasta de dente e ajudam no controle da pigmentação
25:05em detalhe extrínseca.
25:07Então, o paciente que chega pra gente e não sabe o que é gengivite periodontite,
25:12que é a história das nossas vidas periodontais aqui,
25:15o paciente procura o dentista por quê?
25:17Porque ele quer ter o dente branco?
25:19Ou porque ele tá com dor?
25:20Não é isso que ele vem atrás da gente?
25:22Ou porque ele não tem um dente há muito tempo, quer botar um implante?
25:25Geralmente é assim, e quer a coisa imediata, e aí a gente descobre que ele tem gengivite,
25:30que ele tem periodontite, você tem que tratar antes, e aí vem aquela dificuldade,
25:34porque a gente que é dentista percebe mais facilmente a diferença de uma gengiva inflamada
25:39pra uma gengiva depois do tratamento.
25:40Mas pro paciente isso é assim, cara, fez nada, se comprou isso por uma limpeza, não é isso?
25:46E aí, a mídia vende muito essas pastas pra clareamento, né?
25:53Que a gente sabe que removem só estrinsecamente as manchas.
25:57Eu conto, embora produza um pouco, né, um desgaste.
26:02Eu tava no Ciorge, vocês foram ao Ciorge?
26:06Ih, esse aqui tá igual.
26:07Vocês foram ao Ciorge?
26:10Sim e não, né?
26:11Eu tava lá na organização do concurso dos painéis,
26:14e tava entregando os certificados depois que o pessoal apresentou.
26:19E uma aluna fez um painel muito interessante.
26:22Infelizmente, eu não consegui ir lá, porque eu tava trabalhando,
26:25não consegui ver o painel dela, mas quando eu lia o título,
26:28eu pedi pra ela me contar brevemente o que ela tinha feito.
26:31Então, ela pegou três ou quatro cremes dentais diferentes,
26:36era o Ciorge Total 12, a Luminous White, que é aquela vermelha que arra de tudo, né?
26:40Parece que tá mastigando areia.
26:41Pegou, fala um mais, assim, humilde.
26:47Alguém lembra?
26:50E mais outro.
26:53Pegou quatro, três ou quatro.
26:55E viu qual deles que causava mais desgaste ao esmalte.
27:00Só que eu não vi a metodologia que ela usou,
27:02eu não vi qual foi o exame que ela fez, como que ela viu isso, enfim.
27:06E, incrivelmente, o Ciorge Total 12 foi o que causou mais dano ao esmalte,
27:11mais do que esse aqui, do que o Luminous White.
27:15Alguém usa Luminous White?
27:17Não.
27:18Alguém já usou o Luminous White?
27:20Eu fiz uma besteira.
27:22Corta, Alexandre, porque foi uma cagada.
27:24Eu não suporto fazer clareamento em mim,
27:28porque eu não tenho saco, porque eu não gosto de dormir com moldeira,
27:31porque eu me necroso toda, eu não tenho paciência.
27:34Aí eu falei, cara, vamos diminuir meu sofrimento.
27:36Comprei peróxido de hidrogênio de 7,5, né?
27:38Ao invés de usar 40 minutos uma hora, eu ficava duas horas com o negócio.
27:42Aí eu falei, cara, vamos agilizar mais ainda.
27:44Tinha acabado de sair a Luminous White, eu falei, beleza.
27:47Comprei a pasta e comprei o enxaguatório.
27:48Enxaguatório.
27:49Falei, cara, eu vou ficar branca, tipo, eu vou pra boate na luz negra,
27:52se eu sorrir, vai só dar, né?
27:56Aí fiz tudo junto.
27:57Cara, que coisa horrível.
27:58Uma sensibilidade do cão.
28:00A morte, a morte.
28:01Me necrosei inteira.
28:02Você já passou por isso também?
28:04Você tá rindo da minha desgraça só?
28:08Obrigada.
28:09Cara, uma sensibilidade.
28:11E a gente escova com essa pasta, parece que você tá mastigando areia.
28:14Eu não sei como é que o resultado da menina deu,
28:17que eu gasto total 12 e era mais abrasiva do que ela.
28:21Mas o resultado foi...
28:23Oi?
28:25Clareou, né?
28:26Mas assim, eu usei dois dias.
28:28Que aí eu acabei com a minha vida.
28:30Se eu sorrisse pra alguém, meus dentes doíam todos.
28:33Todos.
28:34Então era assim...
28:35Oi, Monique.
28:36E aí, beleza?
28:37Sim, meu bem.
28:39Tá com raiva de mim?
28:40Não, tô ótima.
28:42Entendeu?
28:43Você era simpática com ninguém.
28:44Eu odeio fazer clareamento.
28:45Eu fico com muita sensibilidade.
28:49E aí eu achei super interessante.
28:50Porque o paciente, quando chega pra mim,
28:52eles gostam de perguntar pra gente qual escova que a gente usa,
28:56qual pasta que a gente usa.
28:58Então uma pasta acessível ao paciente com periodontite,
29:01gen de vitre,
29:02eu costumo recomendar com o gato total 12.
29:06E aí me surpreendeu o resultado dela.
29:09Só que eu não sei se a metodologia, qual foi,
29:12como é que ela chegou a esse resultado.
29:13Mas foi esse resultado que ela teve.
29:16Mas as pastas abrasivas me dão um pouco de calar frio.
29:20E aí o paciente pergunta pra gente,
29:21porque ele se automedica, ele compra isso sozinho e usa.
29:25Tinha aquelas white strips também, não tinha?
29:27Stripes.
29:28Da Gisele Bündchen também.
29:30Então o paciente faz, né?
29:32Depois vem com a gente, pra gente remediar.
29:34Tem um amigo meu, só pra gente dar uma descontraída.
29:39O Dudu.
29:40Ainda bem que ele não vai viver, eu posso falar dele.
29:44Fumante.
29:45Foi tabagista há anos, ele é um amigo de infância.
29:48Aí usou o aparelho, tirou o aparelho, é médico.
29:53Todo gato.
29:54Aí sorria, aqueles dentes amarelos.
29:57Aí Dudu, pelo amor de Deus, vamos fazer aquele alinhamento?
30:00Aí ele, não, não vou, bebe muita Coca-Cola, adora.
30:04Aí eu falei, tá, eu não vou falar mais,
30:06porque de repente a pessoa pode se sentir constrangida,
30:08meu amigo, mas assim, né?
30:10Enfim.
30:11Aí eu, tá, no dia que você quiser, me fala.
30:13Aí esse ano, final do ano passado,
30:16ele me procurou.
30:16Monique, vamos fazer o clareamento?
30:18Eu falei, vamos, paciente que não vai beber Coca-Cola, né?
30:20Tô ciente, tá bom.
30:22Aí a gente foi fazer o clareamento dele,
30:24eu fiz com o peróxido de carbamida 16%.
30:27E aí, ele achava que se ele dormisse com a moldeira,
30:36ele ia acordar com o dente branco.
30:37E ele tava com medo de ficar muito branco.
30:40Aí eu falei pra ele, Dudu, não é assim,
30:42você vai dormir uns dias, uma semana, sei lá,
30:44vai que ela é mais rápida do que você nunca fez.
30:46Mas, não é dormir ou acordou com o dente transparente, né?
30:51Beleza.
30:51Aí ele fez o clareamento.
30:53Aí ele, Monique, me ligava, mandava foto.
30:55Acho que tá bom, tá bom, tá bom.
30:56Vamos nos encontrar, a gente almoça e eu vejo como é que tá o clareamento.
30:59Aí vi, tava ótimo.
31:01Tá bom, não vou fazer mais,
31:02porque senão meu dente vai ficar muito branco.
31:04Beleza, semana, me liga ele, Monique.
31:07Eu falei, o quê?
31:08Olha, eu sozinho comprei mais peróxido de carbamida.
31:14E comecei a fazer.
31:14Aí ele necrosou as papilas dele.
31:16Ele, cara, olha, eu tô sentindo sensibilidade
31:19de ter um buraco preto entre meus dentes.
31:20Eu falei, ah, você tá se necrosando.
31:22É.
31:23Aí ele concluiu que ele ia clarear só mais um pouquinho.
31:26Eu acho que mais um pouquinho vai ficar bom.
31:28O que que eu faço?
31:28Aí eu falei pra ele, olha só,
31:29se você é meu paciente, eu te falo, para, né?
31:33Mas se fosse eu, eu ia me necrosar toda
31:35pra ficar mais uns diazinhos,
31:36depois volta a minha papila, tá tudo certo.
31:39Aí ele acabou de fazer o clareamento dele lá.
31:41Ai, gente, mas o paciente é fogo, né?
31:43Eu falei pra ele que se eu me automedicasse,
31:45porque ele briga comigo que eu faço automedicação,
31:47porque eu acho que eu sou médica, né?
31:49Aí eu falei que ele não tinha mais esse direito,
31:51porque ele se autoclareou e clareou errado, né?
31:55Ih, já teve paciente minha, enfermeira,
31:58que não sei como,
32:00ela fez uma moldeira, né?
32:02Comprou o clareador, que eu também não sei qual é,
32:05e aí ela fez um granuloma
32:07entre os incisivos central e lateral,
32:08tive que operar pra tirar.
32:10Ficou muito feio, muito, muito feio.
32:14Falei, viu, vai fazer.
32:16Muito feio.
32:18Lame.
32:21Não, gostou?
32:22Eu também não gosto, não.
32:24Eu não tenho paciência.
32:26É muito chato, né?
32:26Não, e aí...
32:31É, não, e aí você bota superior.
32:35É.
32:36Dói, sentindo.
32:38Tá tudo certo.
32:40É, o que eu costumo falar pro paciente
32:44é ele usar pasta,
32:47começar a usar pasta pra sensibilidade antes
32:48e usar depois, né?
32:53Também.
32:53É...
32:57Retornando.
32:58Depois da descontração,
32:59deu pra falar mal das pessoas.
33:02A gente tem também...
33:04Adoro.
33:06Não, pode ficar tranquilo, gente.
33:09Queria.
33:12É...
33:12A gente tem também os detergentes.
33:15Mais comum de todos.
33:16Lauril, sulfato de sódio.
33:18Gente, essa parte,
33:19eu vejo cair muito em concurso, tá?
33:21Eu não...
33:24Na primeira aula,
33:25eu coloquei umas questões
33:26durante a apresentação,
33:29só que como é muito extenso esse conteúdo,
33:32eu coloquei todas as questões depois.
33:33Então, sobrando um tempo.
33:35Depois a gente faz umas questões pra treinar, tá?
33:39Então, são os detergentes que promovem essa espuma.
33:43Tem as propriedades antimicrobianas
33:45e inibidoras de pra...
33:46De praca, ó.
33:47Só um negócio...
33:48De placa.
33:53É...
33:53São aniônicos, né?
33:54Interagem com substâncias como a clorexidina.
33:57Então, é muito importante
33:59que quando a gente indique,
34:02pelo motivo que for cirúrgico,
34:04enfim,
34:05pra controlar a placa clorexidina,
34:07que a gente instrua o paciente
34:09a usar a clorexidina
34:10meia hora depois da escovação.
34:12Justamente por essa propriedade.
34:14E eles interagem
34:15e anula o efeito da clorexidina, tá?
34:20Além disso, os espessadores,
34:22que são sílicas e gomas,
34:23que influenciam na viscosidade do produto.
34:26Vocês são muito mais novos do que eu,
34:29mas...
34:30É...
34:32Vocês são da época
34:34de que sorriso não era sorriso?
34:35Era colinos?
34:36Não.
34:37Ninguém.
34:37Quem?
34:37Você?
34:38Você era?
34:38Mentira!
34:39Não era melhor as colinas.
34:40Não existia.
34:41Que ardia com a burro, né?
34:43A colinos,
34:43que era sorriso agora,
34:45ela era colinos antes.
34:47Ela vinha num tubo...
34:48Vocês lembram disso também?
34:49Ela vinha num tubo
34:50de alumínio.
34:52Era duro, né?
34:53É,
34:53você dobrava,
34:54você apertava demais,
34:56ele rasgava dos lados
34:57e aí não saía pasta em cima,
34:59saía do lado, né?
35:00Ela ficava enferrujada,
35:01era uma desgraça.
35:02Coisa de gente velha.
35:04E aí,
35:05é...
35:06A tampa de tarrachada
35:07tarrachava no alumínio,
35:10é...
35:10Se você não fechasse direito,
35:13porque igual o pneu de carro,
35:14quando a gente vai calibrar,
35:16nunca aquele troço encaixa direito,
35:18a gente deixa meio mais ou menos.
35:20Aí, se a gente fizesse isso na colinos,
35:21a colinos criava uma crosta em cima,
35:23não sei se vocês lembram disso,
35:25que, cara,
35:26e às vezes a parte dura
35:28vinha pra gente escovar,
35:29dava um nojinho,
35:30não dava.
35:31Era horrível, cara.
35:34E, enfim,
35:34aí tinha os espessadores, né?
35:37Os adoçantes,
35:39como, por exemplo,
35:40a sacarina,
35:41tem ainda o mectan,
35:43pra prevenir o ressecamento da pasta.
35:45Os flavorizantes,
35:46que vão conferir o sabor,
35:48que é aquela pasta tange,
35:49não sei se existe ainda,
35:51pra criança ainda até,
35:52é só flavorizante,
35:53tem gosto aberto, né?
35:55Doce.
35:56Além disso,
35:57tem os ativos.
35:59São os fluoretos,
36:01da prevenção da cárie.
36:04Então, o flúor,
36:05pra periodontite,
36:07ele é...
36:08Qual o papel dele?
36:09Vocês acham que tem algum papel
36:11interessante,
36:13ou de repente um anti-inflamatório é melhor?
36:15O que vocês acham?
36:16Pra periodontite.
36:21Não, da cárie,
36:22o flúor,
36:24ele é muito mais eficiente,
36:26a indicação paciente com cárie,
36:28do que com periodontite, né?
36:30Mas hoje em dia tudo tem flúor.
36:31Águas, pastas, todas têm.
36:33Além disso,
36:34a gente tem o triclosanho,
36:35o fluoretos tanhoso,
36:36que servem pro controle da placa.
36:38A clorexidina,
36:39que é o nosso padrão ouro, né?
36:41Tem a propriedade de suprimir
36:45a formação de placa,
36:46mas a gente não pode o quê?
36:48Usar por muito tempo, né?
36:51Os agentes anticálculo,
36:54os dessensibilizantes,
36:56os clareadores.
36:59E aí, os agentes químicos
37:01pro controle da placa,
37:02eles são mais eficazes,
37:04os mais eficazes são aqueles
37:07que mostram a persistência
37:08da ação na boca avaliada em horas.
37:10Ou seja, isso é substantividade.
37:13Então, o que é substantividade?
37:15É a propriedade que aquele...
37:19agente, eu ia falar material, ó.
37:21Que aquele agente tem
37:23de ficar aderido à superfície,
37:26na cavidade,
37:27ativo durante muito tempo.
37:30Então, qual é a substantividade
37:31da clorexidina?
37:3312 horas.
37:34Então, a gente prescreve o paciente o quê?
37:36Duas vezes por dia,
37:37de 12 em 12 horas, né?
37:39Nossa, eu já vi a prescrição
37:40de seis vezes por dia clorexidina.
37:45Além disso, os antimicrobianos sistêmicos,
37:48incluindo os antibióticos,
37:50existem evidências de prevenção
37:52de carida, gengivite.
37:54Não devem ser usados nem topicamente,
37:56nem sistemicamente pra prevenção.
37:58Por quê?
37:59A gengivite você tem
38:00pelo acúmulo de placa.
38:01Então,
38:02basta remover a placa
38:04pra você ter saúde periodontal, né?
38:06Muito mais simples.
38:08Além disso,
38:09qual é o grande problema
38:10de se usar
38:11antibiótico sistêmico
38:13deliberadamente?
38:16Resistência bacteriana.
38:19Além disso,
38:20as enzimas,
38:21que são divididas em dois grupos,
38:23os agentes antiplaca,
38:25e pra melhorar os mecanismos
38:26de defesa do hospedeiro.
38:30Os compostos quaternários de amônia,
38:33que é o cloreto de cetilpiridino,
38:34que também é bem famoso,
38:36que tem uma substantividade
38:37de três a cinco horas.
38:40Os fenóis e óleos essenciais
38:42têm atividade antiplaca,
38:43inibitória da placa,
38:44são anti-inflamatórias.
38:47Isso aqui cai bastante
38:48em concurso também, tá?
38:49Tem o triclosan,
38:53com efeito anti-inflamatório,
38:55que é composto o quê?
38:56Da Total 12, né?
38:58Tem amplo espectro
39:00e a substantividade
39:02de cinco horas.
39:03Primeiro é uma substantividade
39:04ok, ok,
39:05mas mesmo assim
39:05ainda é menos da metade
39:07da substantividade
39:09da clorexidina.
39:12Segundo o Linde,
39:13são cinco horas.
39:15Perguntou na sua prova,
39:16cinco horas.
39:19Produtos naturais,
39:21ervas e extratos vegetais.
39:23Não há indícios
39:24de resultados satisfatórios.
39:26Além disso,
39:26fluoreto, né?
39:27Que são soluções
39:28da base de flúor.
39:29O efeito benéfico
39:31tá relacionado
39:31ao efeito anti-cari,
39:33muito mais do que
39:34o anti-inflamatório, né?
39:35Anti-placa e gengivite.
39:37Além disso,
39:38sais metálicos,
39:39cobre, estanho e zinco.
39:41São efetivos
39:42se combinados
39:43com outras substâncias.
39:45Inibe placa e gengivite.
39:47A gente tem ainda
39:48os detergentes.
39:49comum nas pastas.
39:51Mais conhecido
39:52o lauril sulfato de sódio.
39:55Que tem atividade
39:56antimicrobiana,
39:57substantividade moderada
39:59de cinco a sete horas.
40:00Mesmo assim,
40:01metade da clorexidina, né?
40:03Ação semelhante
40:04à do triclosan.
40:08Só que não tem
40:09avaliações clínicas
40:10em longo prazo.
40:12A alcosamina
40:13apresenta um efeito mínimo
40:15sobre os micróbios.
40:16dificultariam a adesão
40:18bacteriana,
40:19só que é muito tóxico.
40:22Temos ainda
40:22os agentes oxidantes,
40:25como o peróxido de hidrogênio.
40:26Eles servem pra quê?
40:32Clareamento.
40:34Também são utilizados
40:35como desinfetantes
40:36na pele e na endo.
40:37Controle de placa
40:38e clareamento.
40:39tratamento da
40:41gengivite ulcerativa
40:42necrosante.
40:44E aí,
40:44poucos estudos
40:45demonstram
40:46a efetividade
40:46antimicrobiana.
40:49Outros antisséticos.
40:58Iodopovidona.
40:59Tem baixa substantividade,
41:00só de 60 minutos.
41:02Coitada.
41:03Existidina.
41:05Tem a ação
41:06inibidora de placa
41:07limitada.
41:07bochecho pré-escovação
41:10com benzoato de sódio,
41:12só que também
41:12não conseguiram
41:13comprovar a eficácia.
41:16E aí,
41:17o nosso padrão ouro
41:18é a clorexidina.
41:19Clorexidina,
41:20além de vocês saberem
41:21o lauril sulfato,
41:23enfim,
41:24os mais conhecidos,
41:26clorexidina também
41:27é querida de concurso.
41:29Então,
41:29indicação,
41:30contraindicação,
41:32efeitos adversos,
41:34tá?
41:35Eu acho que vale
41:36bem a pena
41:37sempre estudar
41:40clorexidina.
41:41Então,
41:41de gluconato,
41:42eu lembro que
41:42uma prova do exército
41:43de 2003,
41:44eu acho,
41:452004,
41:47não sei se depois disso
41:48caiu,
41:48porque eu não me recordo,
41:49mas essa eu lembro,
41:50porque eu vi a prova,
41:52me chamou muita atenção.
41:54Perguntou
41:55quais eram
41:55as formas
41:57da clorexidina.
41:58então,
42:02é o mais efetivo
42:02agente antiplaca
42:03que a gente tem
42:04hoje em dia,
42:05na ausência
42:06da escovação,
42:07um bochecho
42:08por 60 segundos
42:09de 10 ml
42:10a 0,2
42:10duas vezes por dia,
42:13impediu o crescimento
42:16da placa
42:16e o desenvolvimento
42:17da gengivite.
42:18A gente pode usar
42:19muito tempo?
42:20Não pode.
42:21É uma bisbiguanida
42:22de amplo espectro,
42:24bactericida
42:25ou bacteriostática,
42:26dependendo da concentração,
42:27tem afinidade
42:29com superfícies
42:30com as paredes celulares
42:31da bactéria,
42:31da paredes celulares
42:32de bactéria
42:33e dentais.
42:35A substantividade
42:36que vocês já me disseram
42:37que é de 12 horas
42:38é o maior responsável
42:40pelo efeito antiplaca,
42:42apresenta-se na forma
42:43de gés, sprays,
42:44pastas de dente
42:45e vernizes.
42:49Segundo o Linde,
42:5015 ml
42:51duas vezes ao dia
42:52de solução
42:53de bochecho
42:54a 0,12
42:55previne o desenvolvimento
42:57da placa
42:57supra-gengival
42:58e da gengivite.
43:00Sim, senhores e senhoras?
43:03Principais indicações
43:04da clorexidina.
43:05A gente tem várias aí, né?
43:07Complemento a higiene
43:08e proflaxia profissional,
43:10após cirurgia oral,
43:11pacientes com fixação
43:12mandibular,
43:14higiene oral
43:15e benefício
43:15de deficientes físicos
43:17e mentais,
43:19indivíduos comprometidos
43:20clinicamente
43:21predispostos
43:22à infecção,
43:24pacientes
43:24de alto risco
43:25de cárie,
43:26oceração recorrente,
43:28usuário de aparelho
43:29ortodôntico
43:30fixo
43:31e removível,
43:33estomatite,
43:35mau hálito.
43:36Então, veja,
43:36tem uma série
43:37de indicações.
43:41Na terapia periodontal,
43:43se a gente não consegue
43:44fazer a full mouth
43:45desinfection,
43:46ou seja,
43:46raspar a boca toda
43:47do paciente
43:47numa mesma sessão,
43:49para evitar,
43:50se ele não puder vir
43:51dias seguidos,
43:52para evitar a colonização
43:53ou a formação de placa
43:54em lugares que a gente
43:55já raspou,
43:56geralmente,
43:57eu pelo menos peço
43:58para o paciente
43:58usar a clorexidina
44:00enquanto a gente
44:00está fazendo
44:01o tratamento periodontal.
44:02Obviamente,
44:02não ultrapassando
44:03a quantidade de dias
44:04máxima que ele pode usar,
44:06eu tenho que acabar
44:06o tratamento.
44:07Para quê?
44:07Para impedir
44:08que forme placa de novo
44:09naqueles dentes
44:10que a gente já raspou
44:11e para impedir
44:13que os patógenos
44:15que estão colonizando
44:16os outros dentes
44:17que ainda não foram tratados
44:18sirvam de fonte
44:19para reinfectar
44:20aqueles dentes
44:21que já foram tratados.
44:22os efeitos colaterais.
44:26Manchas acastanhadas
44:27nos dentes,
44:28doce da língua também,
44:30perturbação do paladar,
44:31então o paciente
44:31sente menos
44:33o gosto do sal,
44:34então às vezes
44:35o paciente é hipertenso,
44:36vale a pena relembrar
44:37que ele,
44:38por conta da plorexidina,
44:39vai sentir menos
44:40o gosto salgado
44:41dos alimentos
44:42para ele não jogar sal
44:43na comida dele,
44:43então se está gerando
44:44outro problema
44:44para o coitado
44:45do seu paciente.
44:46Erosão da mucosa,
44:48mas é rara no 0,12.
44:50tomefação unilateral
44:53ou bilateral
44:53de parótida,
44:54isso já foi questão
44:55de prova,
44:56estímulo de formação
44:57de cálculos
44:57supra-gendival,
44:59tem um sabor amargo
45:00que é difícil
45:00de mascarar
45:01completamente.
45:02quer intervalo?
45:07amém.
45:07amém.
45:08amém.
45:08amém.
45:08amém.
45:10amém.
45:10E aí
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