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Le Point
Oubliez les scènes de cinéma : la sismothérapie et la neuromodulation connaissent une véritable révolution médicale.

Lors de la conférence Futurapolis Santé (Le Point), la Pr Anne Sauvaget (CHU de Nantes) et le Pr Fabien Vinckier (GHU Paris Sainte-Anne / Université Paris Cité) lèvent les tabous sur les thérapies physiques du cerveau.

Pratiquée sous anesthésie générale et curare, l'électroconvulsivothérapie (ECT) reste le traitement le plus rapide et efficace face aux dépressions résistantes et aux urgences suicidaires.

Les experts décryptent également les technologies de pointe qui préservent la mémoire des patients, notamment le premier essai clinique mondial de la méthode FIST (stimulation électrique ultra-focalisée), la stimulation du nerf vague (VNS) fonctionnant comme un « pacemaker » anti-récidive, et la stimulation cérébrale profonde (DBS), efficace à 75 % dans les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) sévères.

§ #LPT #LePoint #Futurapolis #Santé #Sciences #Cerveau #Electrostimulation #Maladie

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Transcription
00:03Bonjour à tous, ça va être un sujet passionnant parce que c'est un sujet que beaucoup de gens
00:09connaissent au moins par le cinéma, les électrochocs, mais pour commencer je vais
00:13d'abord vous présenter. Anne Sauvaget, vous êtes professeur de psychiatrie à l'université
00:17EOCHU de Nantes et Fabien Vinquier, professeur de psychiatrie à l'université Paris-Cité,
00:22GHU Paris Psychiatrie et Neurosciences et l'institut de neuromodulation à l'hôpital
00:27s'interne, je savais que ça va être difficile, c'est plus long. Oui, donc on va parler d'électrochoc
00:32et de neuromodulation. Alors avant de rentrer vraiment dans le vif du sujet, notamment
00:35dans les électrochocs, j'aimerais qu'on parle d'abord de la neuromodulation, d'expliquer
00:38ce que c'est, qu'est-ce que ça veut dire la neuromodulation ? Alors la neuromodulation
00:42c'est un terme un peu valise, c'est un terme un peu fourre-tout parce que si on le
00:45prend
00:45au sens strict du terme, c'est toute technique qui va agir sur le cerveau et finalement n'importe
00:51quelle psychothérapie, n'importe quel médicament qui agit sur le cerveau va changer, moduler
00:56l'organisation cérébrale. Mais de façon plus récente, on inclut là-dedans uniquement
01:01les techniques qui vont agir rapidement sur le cerveau, on peut parler de neuromodulation
01:05systémique avec certains antidépresseurs d'action rapide en quelques jours et toutes
01:10les techniques physiques qui vont à nouveau modifier l'activité cérébrale, qu'on parle
01:16de stimulation électrique, qu'on parle de stimulation magnétique, qu'on parle de stimulation
01:20par ultrason, qu'on parle de stimulation externe, on va en parler, ou de stimulation invasive
01:25avec des électrodes, mais ça va être toutes les techniques qui vont modifier l'activation
01:29cérébrale et en psychiatrie, il va y avoir des enjeux autour de ces techniques parce
01:33qu'elles vont imposer un certain nombre de contraintes, un certain nombre de pratiques,
01:38notamment parce que ça va être des techniques pour lesquelles il faut avoir une certaine
01:42expertise et qui vont avoir une efficacité rapide et qui vont nécessiter un setup, on
01:46va dire particulier, une organisation particulière pour les mettre en place.
01:49Pour être bien clair, on va modifier, on va réagir sur le cerveau, mais on va modifier
01:53aussi la structure du cerveau, l'organisation des neurones, on est d'accord ?
01:56Alors à terme, oui, dans un second temps, c'est-à-dire qu'en fait le cerveau est un
02:00organe plastique, donc agir sur le cerveau, que ce soit à nouveau avec une stimulation
02:05électrique ou magnétique, ça va déclencher toute une cascade de réactions qui, de façon
02:11plus ou moins rapide, ça va dépendre des techniques, ça peut se faire en quelques heures,
02:14ça peut le faire en quelques jours, ça peut se faire en quelques semaines, quelques mois
02:18pour certaines des techniques, on va en parler pour la stimulation linéaire vague, vont modifier,
02:24moduler, changer l'organisation.
02:28Encore une fois, on a longtemps pensé que le cerveau était un organe figé, on sait
02:32que ce n'est pas le cas, on a un organe qui se modifie en permanence et donc on va
02:35changer
02:36les réseaux, la façon dont les différentes régions se parlent entre elles, les liens entre
02:41les différentes régions, les réseaux, comment l'information passe là-dedans et in fine,
02:46mais c'est notre objectif en tant que psychiatre, modifier les symptômes de la maladie.
02:52D'accord, très bien.
02:53Donc on verra, on va parler de plusieurs techniques qui sont plus ou moins invasives, et on va parler
02:57donc de la fameuse des électrochocs, donc on en a beaucoup parlé, notamment dans le cinéma,
03:01je crois que ça vous a pas mal desservi avec Vols-le-Sydani-Coucoucou.
03:05Alors aujourd'hui, on ne parle plus d'électrochocs, on parle d'ECTS, est-ce que vous pouvez
03:09expliquer un peu ?
03:11Alors totalement, on parle d'électro-convulsivothérapie pour désigner cette technique,
03:16cette thérapeutique qui consiste à provoquer une crise convulsive ou crise d'épilepsie
03:21sous anesthésie générale.
03:24Et cette technique qui se réalise en quelques minutes, donc on est endormi, ça nécessite
03:29à la fois une procédure très encadrée, comme tu le disais Fabien, sur des plateaux
03:34de psychiatrie interventionnelle, donc dans des hôpitaux qui sont spécialisés pour ça
03:38et qui ont reçu une autorisation.
03:40Ça nécessite l'avis d'un médecin psychiatre et aussi l'avis d'un médecin anesthésiste.
03:46Dans les indications les plus connues, par exemple la dépression, donc quand on a une
03:52dépression chronique dont les résultats avec les médicaments ne sont pas suffisamment
03:57satisfaisants.
03:58Ou bien pour des patients qui ont des contre-indications, ils ont des problèmes cardiaques ou des problèmes
04:04au niveau rénal et on ne peut pas leur prescrire certains médicaments, et bien lorsque on est
04:09sur des dépressions résistantes ou bien où il y a des critères d'urgence, c'est-à-dire
04:14on a des idées suicidaires, on a envie malgré soi de mettre fin à ces jours et que les
04:21traitements médicamenteux classiques ne permettent pas d'enlever cette souffrance, c'est une
04:25indication tout à fait adaptée.
04:27Et suite à une procédure d'anesthésie et d'indication de psychiatrie, on va être admis
04:32pour des séances, ça dure toute la matinée, le temps qu'on arrive, qu'on a une pause
04:37de voix veineuse, qu'on soit vu par l'anesthésiste, on est endormi, on procède à la stimulation
04:42cérébrale qui dure quelques secondes à 2-3 minutes et ensuite on passe en salle de réveil
04:47où une fois qu'on a bien récupéré ses esprits, comme après par exemple une coloscopie
04:53ou un geste opératoire qui nécessite une anesthésie générale plutôt légère, on peut
05:00repartir chez soi ou reprendre son travail ou repartir à l'hôpital si notre état général
05:06le nécessite.
05:07Je crois qu'on fait en sorte aussi qu'il n'y ait pas de contraction trop violente, donc
05:10en plus de l'anesthésie il y a aussi je crois de...
05:13Tout à fait, donc la processure d'anesthésie, elle consiste à endormir le patient, comme
05:20ça il ne se rend compte de rien et en plus on lui met du curare pour qu'il y
05:25ait un état
05:26de relâchement total de ses muscles au niveau corporel, ce qui fait que la crise d'épilepsie
05:33parfois n'est pas visible ou très peu visible parce qu'on va limiter au plus les convulsions
05:38entraînées par la stimulation électrique.
05:40Alors justement, pourquoi on provoque une crise d'épilepsie, c'est quoi l'enjeu
05:44finalement ?
05:46Alors l'enjeu il est thérapeutique et comme partout en médecine en fait parfois il y a
05:50des techniques pour lesquelles on sait que c'est efficace mais on ne sait pas exactement
05:53pourquoi, au plus exactement on a toute une série de pistes mais on ne sait pas exactement
05:57laquelle est efficace.
05:59Donc en fait on a découvert l'efficacité des ECT avant même d'avoir l'idée de comment
06:06ça pouvait marcher ou alors sur des idées qui étaient un peu fausses et dont on sait
06:10aujourd'hui qu'elles sont fausses.
06:12Maintenant ce qu'on sait de ce que font les ECT, il y a plein de pistes, on sait que
06:16ça va changer la connectivité entre différentes régions, c'est-à-dire la façon dont différentes
06:21régions cérébrales se parlent entre elles, on sait que ça va relancer ou accélérer
06:28la neurogénèse, donc la fabrication de nouveaux neurones notamment dans certaines régions
06:32qui sont proches des régions de la mémoire, on sait aussi que ça peut relancer
06:37ou favoriser la synthèse et le firing, donc l'émission de nouveaux neurotransmetteurs
06:45que ce soit la sérotonine, la dopamine, voilà.
06:47Donc les mécanismes exacts, ils sont encore discutés.
06:50Par contre l'efficacité, elle, elle est démontrée, elle est réelle.
06:53Tout ça sous l'effet du courant qu'on fait passer dans le cerveau.
06:56Donc j'imagine, oui pardon.
06:58Alors c'est une des questions, c'est-à-dire est-ce que c'est le courant ?
07:01Il y a probablement, soit en termes de thérapeutique, mais surtout en termes d'effets secondaires,
07:06des choses qui sont liées au courant qui passe dans le cerveau, et une partie de la thérapeutique,
07:10probablement une grande partie de l'effet thérapeutique n'est pas liée au courant,
07:13mais qui est liée à la crise qui est induite.
07:15C'est-à-dire c'est la crise d'épilepsie, la crise convulsive, qui en elle-même est thérapeutique,
07:19et d'ailleurs on cherche à découvrir des nouvelles façons d'induire la crise d'épilepsie
07:24avec des techniques qui génèreraient moins d'effets secondaires.
07:28Donc c'est un ou l'autre.
07:29On va parler des effets secondaires.
07:30Tout à l'heure on évoquait Volotunani de coucou,
07:32et ce que vous me disiez Anne, ce qui était assez amusant d'ailleurs,
07:34c'est que dans Volotunani de coucou, ce n'est pas finalement les électrochocs
07:36qui sont mis en cause dans l'état de Jack Nicholson,
07:39mais c'est plutôt la lobotomie.
07:40Donc vous disiez, ça serait bien que le film s'arrête jusqu'aux électrochocs,
07:44et ça serait mieux pour nous.
07:46Mais effectivement, on ne peut pas nier qu'il y a quand même des effets secondaires dans les ECT.
07:50Est-ce qu'on peut les décrire ?
07:52Alors, en effet, il y a des effets indésirables ou dissecondaires,
07:56comme dans toute thérapeutique.
07:58Après, il faut remettre les choses dans leur contexte,
07:59c'est-à-dire que d'avoir une anesthésie générale brève
08:03n'entraîne pas plus d'effets secondaires
08:05que si on a une anesthésie générale pour d'autres problématiques de santé.
08:08Donc ça, c'est une première chose.
08:10Donc les effets généraux ne sont pas plus embêtants que pour d'autres techniques.
08:15Là, ce qui revient assez souvent,
08:17ça va être des plaintes sur des troubles cognitifs
08:20où les gens vont dire, je vais peut-être mieux sur le plan psychiatrique,
08:23j'ai retrouvé de l'humeur, j'ai moins d'envie suicidaire,
08:26je peux rentrer chez moi.
08:27Par contre, j'ai remarqué que j'avais des trous de mémoire.
08:30Et là, c'est là où nous, nous avons un travail à faire
08:33sur toujours la balance bénéficerie,
08:36c'est-à-dire aménager les séances,
08:38par exemple les espacer,
08:39ou recourir à de nouveaux paramètres
08:41pour permettre à la personne
08:42de retrouver toute sa bonne fonctionnalité,
08:46mais en même temps favoriser la reprise
08:49des différentes fonctions, en particulier mnésiques,
08:52qui ne concernent pas tout le monde
08:53et qui ne sont pas non plus rédhibitoires sur du long terme.
08:59Là-dessus, il faut effectivement préciser deux choses.
09:01Il y a les effets secondaires.
09:02Donc les OCD, ça se pratique par cure.
09:04C'est-à-dire qu'on va faire, on va dire,
09:06deux séances par semaine
09:07pendant un certain nombre de semaines de suite,
09:09souvent c'est entre 12 et 20,
09:10donc ça veut dire qu'il va y avoir 6 à 10 semaines
09:11pendant lesquelles on va faire deux séances par semaine.
09:13Ensuite, on va espacer progressivement.
09:15Il faut distinguer deux choses.
09:16Il faut distinguer des effets secondaires
09:17qui sont vraiment très transitoires.
09:19C'est-à-dire vraiment, c'est au moment
09:20où on fait, dans les heures qui suivent chaque séance,
09:24où il va parfois avoir un peu de confusion,
09:27de difficulté à récupérer ses esprits, on va dire.
09:30Et ça, maintenant, ça dure quelques minutes.
09:33Et des effets secondaires
09:34qui sont notamment les effets secondaires sur la mémoire,
09:36qui sont ceux qui sont le plus handicapants.
09:39Et à nouveau, il faut distinguer
09:40ce qui se passe au moment de la cure
09:41et ce qui est à distance.
09:42Au moment de la cure, ça veut dire
09:44pendant qu'on fait les séances deux fois par semaine,
09:46là, il est assez fréquent que les patients nous disent
09:48je ne me souviens pas exactement de ce qui s'est passé hier,
09:51on me dit que ma famille est passée moi
09:53et je pensais que c'était l'avant-veille.
09:55Alors qu'en fait, ça, c'est assez fréquent.
09:57Ce n'est pas systématique, mais c'est assez fréquent.
10:00Et puis, il y a les effets secondaires au long cours.
10:02C'est-à-dire, est-ce que ça pose des problèmes sur la mémoire ?
10:04Est-ce qu'au long cours, ça empêcherait
10:06la capacité à faire des nouveaux souvenirs ?
10:08Ou est-ce que ça effacerait totalement des souvenirs ?
10:10Alors, sur la capacité à faire des nouveaux souvenirs,
10:12sur l'altération de la mémoire au long cours,
10:14ça, c'est bien démontré.
10:15Non, ce n'est pas le cas.
10:16Quand on fait des tests six mois après les ECT,
10:19on voit que toutes les fonctions cognitives
10:21sont revenues à leur niveau, voire supérieure,
10:23parce qu'en fait, la dépression en elle-même
10:24affecte la mémoire.
10:25En fait, ça va plutôt mieux sur le plan cognitif
10:28quelques mois après les ECT qu'avant.
10:30Ce qui peut arriver,
10:32et ça, c'est quelque chose sur lequel on travaille beaucoup
10:33pour essayer de lutter contre,
10:35c'est ce qu'on appelle des lacunes.
10:36C'est-à-dire le fait que, globalement,
10:38la mémoire est conservée,
10:39mais il y a quelques souvenirs,
10:41quelques trous comme ça
10:42dans la mémoire autobiographique
10:43qui sont intéressés.
10:44Moi, j'ai un patient, par exemple,
10:45qui me dit,
10:45je sais que je suis parti au Seychelles,
10:47je vois les photos,
10:48je sais que c'est vrai,
10:49mais il se trouve que ce souvenir-là,
10:50c'est le seul,
10:51est effacé.
10:52Et ça,
10:53ce n'est pas forcément très handicapant au quotidien.
10:56Là, c'est les Seychelles.
10:57C'est dommage.
10:58C'est dommage.
10:58C'est que les trucs, ça coûte.
11:00Il se trouve que pour lui, c'est ça.
11:02Ce n'est pas toujours des souvenirs positifs,
11:03d'ailleurs, qui sont effacés.
11:04Ça peut être autre chose.
11:06Mais c'est souvent,
11:06alors ça, c'est beaucoup plus rare.
11:08C'est très loin d'être tous les patients,
11:09mais ça existe.
11:10Donc, il faut prévenir les patients avant.
11:13Ce n'est pas forcément source d'un vrai handicap,
11:16parce qu'encore une fois,
11:17le contenu de la vie est conservé.
11:20Mais ça peut être quand même assez angoissant.
11:21Se dire, si ce truc-là, je l'ai oublié,
11:23qu'est-ce que j'ai oublié d'autre ?
11:24Et c'est quelque chose qui peut être un peu angoissant.
11:27Mais c'est, en nouveau,
11:28loin d'être systématique
11:30et généralement très modéré.
11:32Pour remettre encore une fois en perspective,
11:34on parle de patients qui,
11:35avant d'avoir un traitement par électro-convulsivothérapie,
11:39si on ne s'occupe pas d'eux,
11:41risquent de mourir assez rapidement
11:42parce qu'ils ne s'alimentent plus,
11:44ils ne boivent plus,
11:45ils se retrouvent avec une perfusion,
11:47des fois une sonde nasogastrique.
11:49Donc, on part des fois de très, très loin
11:50avec des gens qui ne s'expriment plus non plus.
11:52Deuxième chose très importante,
11:54on sait aujourd'hui que
11:55si on ne traite pas correctement
11:57les épisodes dépressifs,
11:58même dès le plus jeune âge,
11:59si on n'arrive pas à rétablir
12:01totalement les bonnes fonctions
12:03entre deux épisodes dépressifs,
12:05eh bien, c'est un facteur de risque
12:06de développer des troubles
12:09neurodégénératifs
12:09à partir d'un certain âge.
12:11Donc, le message est le suivant,
12:13dès qu'on a un épisode dépressif,
12:14il faut le traiter correctement.
12:17Et plus on attend,
12:18plus l'inflammation s'installe
12:19et plus on a de difficultés
12:21à s'en sortir.
12:23Donc, ça, c'est vraiment fondamental.
12:25Ça serait vraiment dommage
12:26de se priver d'un traitement
12:27dans des dépressions résistantes
12:29pour lesquelles on essaye
12:30tout un tas de techniques.
12:30Et c'est là.
12:31Alors, justement, vous disiez, Fabien,
12:32qu'il y a des endroits dans le monde
12:34où les OCT sont interdits
12:36et forcément, c'est une perte de chance
12:37pour les patients.
12:38Alors, il faut distinguer deux choses.
12:39Il faut distinguer vraiment
12:40l'interdiction effective.
12:42Ça, ça existe dans quelques étapes,
12:43pas tant que ça,
12:44mais où l'incapacité en pratique,
12:46c'est-à-dire une pression qui est telle
12:48que finalement,
12:49même si ce n'est pas interdit par la loi,
12:51en fait, c'est infaisable en pratique
12:53et donc, la technique n'est juste pas faite.
12:55Et effectivement, alors, on l'a dit,
12:57les OCT, aujourd'hui,
12:58c'est la technique de référence
13:01dans la dépression résistante.
13:02Donc, c'est la plus efficace de loin.
13:04On a d'autres techniques,
13:04on en parlera, qui sont arrivées.
13:06Mais c'est aujourd'hui,
13:07le traitement de référence,
13:08le traitement le plus efficace.
13:10Deux choses, c'est le plus efficace
13:12et le plus rapide.
13:13Donc, effectivement,
13:14les deux indications dans la dépression,
13:15c'est soit des situations
13:16qui sont des situations
13:17de très grande urgence.
13:19où on se dit qu'on n'a juste pas
13:21le temps d'attendre.
13:21En fait, on prend trop de risques
13:22à attendre.
13:23On se souvient d'un patient
13:24qui a essayé de se suicider
13:25ou de se stranguler
13:26six fois dans les 15 premières minutes
13:28de son arrivée.
13:28Si vous utilisez un traitement
13:30qui va mettre six semaines,
13:31huit semaines à agir,
13:33vous n'allez pas y arriver.
13:34En fait, ça prend trop de temps.
13:35On peut, mis à part avoir
13:36quelqu'un vraiment 24, 24 à surveiller.
13:37Et même comme ça,
13:38on ne va pas y arriver.
13:39Donc, le plus rapide
13:41et le plus efficace.
13:42Donc, le plus efficace,
13:42c'est-à-dire pas des dépressions
13:43qui peuvent être moins sévères,
13:44mais extrêmement chroniques
13:45avec des gens qui sont déprimés
13:46depuis cinq ans, dix ans.
13:48Il y a une souffrance qui est terrible
13:50parce que la souffrance morale
13:52associée à la dépression
13:53n'a rien à envier à la douleur physique.
13:55Quand on demande à des patients
13:56qui ont eu les deux,
13:57ils vous disent
13:57mais je préfère dix fois
13:58revivre une souffrance physique
13:59que revivre la souffrance morale
14:00associée à la dépression.
14:02Donc oui, les OCT,
14:03même si on a d'autres techniques
14:04aujourd'hui
14:05et que ces techniques se développent
14:06et que voilà,
14:07ça reste la technique de référence
14:09la plus efficace,
14:11la plus rapide.
14:12Dans le champ de la dépression,
14:13c'est aussi utilisé
14:14dans d'autres indications,
14:15on ne l'a pas mentionné,
14:15mais dans certaines formes
14:16de schizophrénie,
14:17dans certaines formes
14:18de bipolarité,
14:19donc dans les épisodes maniaques,
14:21un peu l'inverse de la dépression
14:22qui ne répond pas au traitement,
14:23on peut les utiliser.
14:25Et donc oui,
14:25quand on ne les a pas,
14:26c'est une perte de chance.
14:27C'est une vraie perte de chance,
14:28ça veut dire des patients
14:30qui restent dans cet état de dépression,
14:32décèdent par suicide,
14:33décèdent pour d'autres causes.
14:34Ça peut même conduire
14:35à des surdosages de traitement
14:36quand on n'a pas accès.
14:36Et ça peut conduire effectivement
14:38au fait que,
14:38alors ça c'est vrai,
14:39peut-être encore plus
14:41dans d'autres situations
14:42que la dépression,
14:44c'est-à-dire une des situations
14:45dans lesquelles on va utiliser
14:46les ECT,
14:47c'est dans les schizophrénies sévères
14:50résistantes au traitement médicamenteux,
14:51des patients qui sont extrêmement délirants,
14:53qui sont extrêmement agités,
14:55qui essayent de se faire du mal,
14:55qui essayent de faire du mal
14:58à leurs autres,
14:59pas pour faire du mal aux autres,
14:59mais parce qu'ils sont convaincus
15:01d'être poursuivis
15:02par le démon, la CIA ou autres,
15:04ou qui sont persécutés,
15:06et donc qui vont agir
15:07de cette façon-là.
15:08Donc on est obligé de faire en sorte
15:10de limiter cette dangerosité
15:11pour eux-mêmes ou pour autrui.
15:14Et là, à nouveau,
15:15les ECT, c'est rapide.
15:16Donc ça veut dire
15:16que des situations comme celle-là,
15:18en quelques séances,
15:19parfois, on va alléger
15:20les symptômes,
15:22alors que sinon,
15:23on serait obligé
15:23d'avoir recours juste
15:24pour empêcher que le patient
15:26se fasse du mal à lui
15:27ou aux autres,
15:28d'utiliser des doses
15:29beaucoup plus importantes.
15:30Donc oui, il y a une vraie question
15:32de perte de chance
15:33si on n'a pas accès
15:34à ces techniques-là.
15:35Je voudrais qu'on revienne
15:36sur la problématique
15:38des effets secondaires,
15:39notamment de la mémoire,
15:39des pertes de mémoire.
15:40Est-ce qu'on sait, en fait,
15:41quels sont les mécanismes
15:43qui sont impliqués
15:43dans la perte de mémoire ?
15:44Est-ce qu'on sait
15:45ce qui se passe exactement ?
15:46Peut-être, Anne ?
15:47Oui, alors,
15:48un des mécanismes
15:49qui est avancé,
15:49c'est que quand on dispense
15:51le stimulus électrique,
15:52ça va traverser
15:53les zones cérébrales
15:55qui sont impliquées
15:56dans le processus
15:57de mémorisation,
15:58en particulier
15:58cette petite glande
15:59qu'on appelle l'hippocampe,
16:00qu'on connaît assez bien maintenant.
16:01Qui se situe où, à peu près ?
16:07Par exemple,
16:08la maladie d'Alzheimer,
16:09on sait qu'il y a
16:09une atrophie de l'hippocampe,
16:11ce qui explique
16:12qu'on a des troubles
16:13de la mémoire.
16:14Donc, c'est un des mécanismes
16:16avancés.
16:16Et après,
16:17pour expliquer aussi
16:20les lacunes
16:21dont on parlait
16:21ou des troubles mnésiques
16:23sur du plus long terme,
16:24ça s'explique
16:25par les modèles animaux
16:27sur une régénération
16:28trop importante
16:29et anarchique
16:30de l'hippocampe.
16:31C'est-à-dire, en gros,
16:32un des mécanismes
16:33de l'ECT
16:33dont on a parlé tout à l'heure,
16:34c'est de modifier
16:36l'architecture cérébrale
16:37et donc de stimuler
16:39la neurogénèse
16:40et la synaptogénèse,
16:41donc les jonctions
16:42que se font
16:43entre les neurones.
16:44Sauf que cette repousse,
16:46entre guillemets,
16:47elle peut être
16:48un peu trop rapide,
16:49un peu comme un buisson
16:50qui on mettrait
16:51du renforçant
16:53pour le printemps
16:54qui va se construire
16:55de façon un petit peu anarchique.
16:56Donc, c'est presque
16:57qu'on régénère
16:58un peu trop bien,
16:59sauf que les réseaux,
17:01il faut les ajuster
17:02comme dans son jardin,
17:03on va couper des branches
17:06pour faire des beaux buissons
17:08dans tous les sens.
17:09Et donc,
17:09c'est un des mécanismes
17:10qui est avancé.
17:11Alors, du coup,
17:12tout l'enjeu aujourd'hui
17:13des ECT,
17:14c'est d'arriver à réduire
17:15au maximum
17:15ses effets secondaires.
17:17Je crois que vous travaillez
17:17justement sur un projet
17:19que je vous laisse
17:19un peu expliquer
17:20qui vise justement ça.
17:21Tout à fait.
17:21Alors, l'objectif,
17:22c'est évidemment
17:23de traiter le plus rapidement possible,
17:25le mieux possible,
17:26les patients,
17:26tout en limitant
17:27les plaintes,
17:28les effets indésirables.
17:29Et puisqu'il s'agit
17:31d'une technique,
17:32donc contrairement
17:33à un médicament
17:33qui va être dans un cachet
17:35dont on ne peut pas
17:36maîtriser autre chose
17:37que la posologie
17:39ou bien la durée du traitement,
17:40là, on travaille
17:41avec du matériel
17:43qui est conçu
17:45par des ingénieurs,
17:45donc un dispositif médical.
17:47Et donc,
17:48on peut avoir un impact
17:49sur la fabrication
17:50des électrodes,
17:52de leur taille,
17:53de leur positionnement.
17:55Et donc,
17:55ainsi,
17:55on a un projet
17:56qui est porté
17:57par nos collègues
17:58de l'Institut
17:59de Neuromodulation.
18:00Et Anne Sauvagelle.
18:01Le professeur...
18:02Je ne le dis pas,
18:03mais avant tout,
18:04Anne Sauvagelle.
18:04En tout cas,
18:05vous collaborez.
18:06Et puis,
18:06le professeur aussi,
18:08Philippe Domenech,
18:09où on va proposer
18:11à des patients,
18:12sous la forme d'une étude,
18:13c'est une recherche clinique,
18:15une nouvelle technique
18:16qui s'appelle FIST,
18:17qui veut dire,
18:18en fait,
18:18qu'on va délivrer
18:19un courant électrique,
18:21mais de façon
18:21beaucoup plus focalisée.
18:23Alors,
18:24je crois qu'on a une photo,
18:25qu'on peut montrer
18:25pour qu'on ait une idée
18:26en même temps
18:26que vous l'avez expliquée.
18:27Elle devrait apparaître
18:28sur votre écran.
18:29Je ne sais pas
18:29si vous reconnaissez
18:30la personne
18:30qui est allongée
18:32avec sa blouse blanche.
18:33Elle était d'accord
18:33pour qu'on le prenne en photo,
18:34je précise.
18:35Et qui est extrêmement photogénique,
18:36on peut le voir sur cette photo.
18:37Merci.
18:38Voilà.
18:38Donc,
18:38vous voyez en direct,
18:40en fait,
18:40le professeur Harold Sackheim
18:42qui a conçu cette technique
18:43qui s'appelle FIST
18:44et qui la développe
18:46depuis de nombreuses années
18:48maintenant aux Etats-Unis
18:49et avec qui on a travaillé
18:51ce protocole
18:52pour pouvoir le proposer
18:53en France
18:53pour tester
18:55notamment
18:56son efficacité
18:57mais surtout
18:58sa tolérance
18:59et permettre
18:59à des patients
19:00de bénéficier
19:01de l'intérêt
19:02de l'électroconvulsivothérapie
19:04dans l'indication
19:05de la dépression
19:06résistante
19:07ou chronique
19:08avec une meilleure
19:10tolérance cognitive.
19:11donc le professeur Harold Sackheim
19:12est venu il y a quelques semaines
19:14à l'Institut de Neuromodulation
19:15pour nous faire une formation
19:17pour les quatre centres
19:18qui participeront à cette étude
19:20qui va s'adresser
19:21à peu près 120 patients.
19:23Donc,
19:23ces quatre centres
19:24sont l'Institut de Neuromodulation
19:26GHU Paris Science
19:27à Nantes,
19:28à Rouen,
19:29à Lyon,
19:30plus un centre
19:31à Monaco.
19:32Et donc,
19:33nous voulons tester
19:34l'efficacité
19:35sur la qualité de vie
19:36des patients
19:36puisque la qualité de vie
19:38on englobe aussi bien
19:39l'état moral,
19:40l'état thymique,
19:41mais aussi
19:43la tolérance
19:43et puis la capacité
19:45des patients
19:45à faire leur vie
19:46comme ils le souhaitent.
19:47Il y a quand même
19:47des gens qui dépriment
19:48aussi à Monaco,
19:49il faut le savoir.
19:50Il faut le savoir,
19:50voilà.
19:50Et c'est l'occasion
19:51de rappeler que
19:53on n'a pas besoin
19:54d'une raison pour déprimer.
19:55Comme des fois,
19:55on peut faire un cancer du sein,
19:57ce n'est pas parce que
19:57ce n'est pas forcément
19:58une question d'argent,
19:59d'alimentation.
20:01Voilà,
20:02donc ça,
20:02c'est aussi
20:03déstigmatiser les traitements,
20:04c'est aussi déstigmatiser
20:05la dépression
20:06et on ne peut pas dire
20:08aujourd'hui à quelqu'un
20:09qui a une dépression
20:09« je ne comprends pas,
20:10tu as tout pour être heureux ».
20:11Eh bien,
20:11on peut avoir tout
20:12pour être heureux
20:13matérieurement
20:14et pourtant avoir
20:16un trouble de l'humeur grave.
20:17Alors,
20:18est-ce qu'on peut remettre
20:18la photo ?
20:19Parce que j'aimerais
20:19qu'on voit,
20:20si c'est possible,
20:21qu'on voit un petit peu
20:22ce qui change.
20:22Est-ce que vous pouvez
20:23nous expliquer
20:23ce qui change
20:24par rapport à l'ECD classique ?
20:25Tout à fait.
20:25Alors,
20:26on voit assez bien
20:27sur la photo
20:28l'électrode qui est posée
20:30sur le front de Fabien
20:31et puis celle
20:31qui est posée
20:32un petit peu en arrière
20:32qui n'ont pas tout à fait
20:34la même forme
20:35que celles qu'on utilise
20:36habituellement.
20:37Celles qu'on utilise
20:38habituellement
20:38sont plus larges
20:41donc comme celles-ci
20:42elles sont plus
20:45plus petites
20:45au niveau de la surface.
20:47Ça va limiter
20:48d'une part
20:49la taille du courant
20:50qui va passer
20:51et puis sa direction
20:52parce que là
20:53vous voyez
20:53les deux électrodes
20:54qu'on utilise,
20:55les deux palettes,
20:56eh bien habituellement
20:57on va plutôt
20:58les mettre en position
21:01bitemporale
21:01mais ce qui peut
21:03augmenter
21:03les plaintes
21:05au sujet de la mémoire.
21:06Donc là
21:06le positionnement
21:07des électrodes
21:07permet d'éviter
21:09le passage du courant
21:10dans les zones
21:12qui sont touchées
21:12par la mémoire.
21:13Après,
21:14ce qui est très important
21:14à savoir
21:15c'est qu'il faut quand même
21:16garder une efficacité
21:17c'est-à-dire
21:18faire une anesthésie générale
21:19à quelqu'un
21:20de façon régulière
21:21si le traitement
21:22qu'on lui fait
21:22n'est pas efficace
21:23ce n'est pas bien non plus
21:23donc il faut trouver
21:24cet équilibre
21:25entre les deux.
21:26C'est bien, vous l'avez.
21:27Oui, donc il y avait
21:28peut-être aussi redire
21:29que, alors moi
21:30je crois beaucoup
21:31dans cette technique-là
21:32mais déjà
21:33les ECT
21:34dans la façon
21:35dont on les fait
21:35ont prodigieusement
21:37évolué
21:38au cours
21:38des dernières décades
21:39c'est-à-dire que
21:41dans la façon
21:42et à nouveau
21:42avec tous ces paramètres
21:43qu'on peut changer
21:43la forme du courant
21:44la durée
21:45de la stimulation électrique
21:47la façon
21:47dont on positionne
21:48donc si on prend
21:49quelques chiffres
21:50par rapport à la façon
21:51dont on les pratiquait
21:52dans les années 60
21:52ou dans les années 70
21:53on va dire que
21:54pour récupérer
21:55ces esprits
21:56après chaque séance
21:57et revenir un peu
21:57à soi
21:58il fallait
21:59plusieurs heures
22:00dans les années 60
22:01et les années 70
22:02il faut 10 minutes
22:03aujourd'hui
22:04donc voilà
22:04on a changé
22:05radicalement
22:06la façon
22:06dont on fait les ECT
22:07la fréquence
22:08des effets secondaires
22:08la fréquence
22:09des effets
22:09sur la mémoire
22:11c'est des choses
22:11qui ont radicalement changé
22:13avec les modifications
22:13de la technique
22:15rien que sur
22:16les 3-4 dernières années
22:18donc on ne parle pas
22:18de
22:19en remettant à jour
22:20nos guidelines
22:21notre façon
22:22de pratiquer
22:22on a diminué
22:23dans notre centre
22:24de 20 à 30%
22:25l'importance
22:26des effets secondaires
22:26sur les dernières années
22:27donc en fait
22:28cette quête
22:29de diminuer
22:30les effets secondaires
22:31en essayant
22:32au maximum
22:32il y a toujours
22:33un trade-off
22:33entre les deux
22:34de préserver
22:35l'efficacité
22:36c'est quelque chose
22:37qui en fait
22:38est à l'oeuvre
22:39depuis 50 ans
22:40tout l'enjeu
22:41c'est de
22:42ne pas oublier
22:43l'un des deux côtés
22:44c'est à dire
22:44de ne pas se dire
22:45je vais supprimer
22:47tous les effets secondaires
22:47mais j'ai une technique
22:48qui est plus efficace
22:50ou tant pis
22:51et puis après
22:52ça va aussi dépendre
22:52des patients
22:52c'est à dire que des patients
22:53pour lesquels
22:54encore une fois
22:54il y a un enjeu vital
22:55immédiat
22:56là on est dans une situation
22:57de grande urgence
22:58c'est la même chose
22:59que vous êtes urgentiste
23:02vous intervenez
23:03sur un accident
23:04vous faites peut-être
23:05pas tout exactement
23:06parce que là
23:07il y a un risque vital
23:07il faut opérer tout de suite
23:09donc c'est la même idée
23:10c'est à dire que
23:10plus on est dans une situation
23:11où on a du temps
23:12pour agir
23:13et plus on va essayer
23:13de préserver
23:14les fonctions cognitives
23:15plus on est dans l'urgence
23:17vitale immédiate
23:18et plus on va aller
23:19en maximisant
23:20l'efficacité
23:20mais au cours
23:22des 50 dernières années
23:23on a déjà changé radicalement
23:24notre façon de faire
23:25et je pense que cette technique là
23:27et on peut mentionner
23:28que ce sera quand même
23:29c'est pas tous les jours
23:30le premier essai
23:31randomisé contrôlé
23:32donc le premier essai
23:33clinique sur cette technique
23:34au monde
23:35va être fait en France
23:36quand même
23:37c'est ça qui est important
23:38je veux insister là-dessus
23:38c'est important de le mentionner
23:40juste pour qu'on comprenne bien
23:42l'idée c'est quand même
23:43de faire en sorte
23:44que le courant circule
23:46de manière un peu plus focalisée
23:48d'une certaine manière
23:48qui touche moins de zones
23:50qui pourraient être impliquées
23:50dans les pertes de mémoire
23:52tout à fait
23:52tout en provoquant
23:53une crise convulsive
23:54et toujours mettre
23:55alors je le rappelle
23:56en contrebalance
23:58les effets secondaires
24:00d'un traitement
24:01certes
24:01avec les effets secondaires
24:02de la maladie dépressive
24:03qui tue
24:04par suicide
24:05par détérioration physique
24:08ou quand on ne meurt pas
24:09par suicide
24:10qui vient vraiment
24:12impacter la qualité
24:13de vie des patients
24:13plus que certains cancers
24:15et sur de nombreuses
24:16années de vie
24:17et souvent de leur famille aussi
24:18parce que c'est
24:19c'est pour ça
24:20que je tiquais tout à l'heure
24:21sur l'aspect
24:21tout ça c'est l'effet
24:23du courant électrique
24:24parce que justement
24:24là on essaie
24:25de découpler les deux
24:26c'est-à-dire
24:26on essaie de faire en sorte
24:27que la stimulation électrique
24:29reste focalisée
24:30sur les régions antérieures
24:31du cerveau
24:32qui ne sont pas liées
24:32à la mémoire
24:33alors que elle
24:34la crise d'épilepsie
24:35elle elle va se généraliser
24:36et elle va diffuser
24:37à l'ensemble
24:38des régions du cerveau
24:39mais donc ce courant électrique
24:41qui est responsable
24:41on le sait maintenant
24:42d'une bonne partie
24:43des pertes de mémoire
24:43va épargner les régions
24:45de la mémoire
24:45qui sont des régions
24:46qui sont plutôt profondes
24:47et postérieures
24:47par rapport au courant électrique
24:49qui va rester devant
24:49alors je voudrais
24:50qu'on n'a plus beaucoup de temps
24:51mais je voudrais qu'on parle
24:52de deux techniques
24:52alors peut-être assez vite
24:53sur une autre technique
24:54donc là on a vu
24:55l'utilisation d'un courant électrique
24:57pour stimuler
24:58enfin pour moduler
24:59l'activité du cerveau
25:00il y a aussi des techniques
25:01entre guillemets
25:03électromagnétiques
25:03c'est-à-dire qu'on va faire
25:04donc ça c'est la TMS
25:05mais on en parlera
25:05d'ailleurs cet après-midi
25:06un peu plus longuement
25:07si vous avez la possibilité
25:08de venir
25:09et on a aussi
25:10la stimulation du nerf vague
25:11alors Fabien
25:12est-ce que vous pouvez expliquer
25:12ce que c'est que
25:13la stimulation du nerf vague
25:33vient donner des informations
25:35du cerveau
25:36vers les différents organes
25:36et en fait
25:38en stimulant ce nerf
25:39on sait depuis longtemps
25:40alors ce n'est pas
25:40une technique nouvelle
25:41ça fait 30 ans
25:42qu'elle existe cette technique-là
25:43qu'en stimulant ce nerf
25:46ça a des impacts
25:47sur l'épilepsie
25:47c'est-à-dire que c'était une technique
25:49qui était utilisée
25:49dans l'épilepsie résistante
25:50des gens qui font des crises d'épilepsie
25:51on n'arrive pas à les contrôler
25:52avec les médicaments
25:53et avec cette technique-là
25:55on savait que l'épilepsie diminuait
25:56et on s'est rendu compte
25:57dans les gros essais cliniques
25:58il faut savoir que l'épilepsie
26:00et la dépression
26:01c'est extrêmement comorbide
26:02il y a 50% des gens
26:03à peu près
26:03qui ont des épilepsies chroniques
26:04qui ont de la dépression
26:06et on s'est rendu compte
26:07au fil de ces gros essais
26:09que les gens s'amélioraient
26:10sur la dépression
26:10y compris ceux
26:11qui ne s'amélioraient pas
26:12sur l'épilepsie
26:12donc on s'est dit
26:13c'est un essai collatéral finalement
26:15qu'on a eu
26:16alors comment ça marche la technique
26:17donc ça c'est une stimulation
26:21qui est pérenne
26:22qui est à demeure
26:22donc c'est à peu près
26:23le même principe
26:24qu'un pacemaker
26:24vous avez une petite pile
26:25que vous allez mettre
26:26sous le bras
26:26ou devant ici
26:27une électrode
26:28qui passe sous la peau
26:29l'électrode vient s'entortiller
26:30autour du nerf
26:31qui passe au niveau du cou
26:32et on vient stimuler ce nerf
26:3430 secondes
26:35toutes les 5 minutes
26:35en permanence
26:36toute la vie
26:36et alors cette technique là
26:38elle a un profil
26:38très très différent
26:39de ce qu'on a dit avant
26:40parce qu'on a dit
26:40les ECT ça marche fort
26:41ça marche vite
26:42ça marche tout de suite
26:44l'estimulation du nerf vague
26:45ça marche fort
26:47mais ça marche lentement
26:48c'est à dire
26:48ça met 3 à 6 mois
26:50à agir
26:50et en fait
26:51c'est dans des études
26:52au long cours
26:535 ans après
26:54qu'on regarde en arrière
26:55des gens qui ont bénéficié
26:56de cette technique là
26:57et des gens qui n'ont pas
26:57bénéficié de cette technique là
26:58et avec la stimulation
27:00du nerf vague
27:00il se trouve qu'il y a
27:01moins d'épisodes dépressifs
27:03ils sont moins intenses
27:04ils sont moins sévères
27:05quand on atteint
27:06ce qu'on appelle
27:06une rémission
27:06c'est à dire
27:07la disparition totale
27:08des symptômes
27:08ça dure plus longtemps
27:10et ça au très long cours
27:12donc c'est une sorte
27:12de filet de sécurité
27:13c'est une sorte
27:14de protection supplémentaire
27:15c'est tout à fait
27:16compatible avec tout le reste
27:17avec les ECT
27:18les médicaments
27:18la psychothérapie
27:19toutes les choses
27:20qu'on doit faire
27:20de toute façon
27:21dans la dépression
27:21mais cette technique là
27:23permet de protéger
27:24d'enrayer en quelque sorte
27:25la maladie dépressive
27:26au long cours
27:27alors je voudrais
27:27qu'on revienne
27:27sur une dernière technique
27:28qui est assez spectaculaire
27:29d'ailleurs moi j'ai pu assister
27:31à l'implantation
27:32de cette technique là
27:33en chirurgie
27:34mais c'est ce qu'on appelle
27:35la stimulation profonde
27:36donc là ça veut dire
27:36qu'on va stimuler
27:38le cerveau
27:39mais en profondeur
27:39et donc ça nécessite
27:41de le faire
27:43d'implanter justement
27:44les fameuses électrodes
27:45dans le cerveau
27:45par un acte de chirurgie
27:46qui est quand même
27:47assez lourd
27:48est-ce qu'on peut expliquer
27:49ce que c'est
27:49et dans quelles indications
27:50on utilise la stimulation profonde ?
27:52tout à fait
27:52donc là on est dans
27:53la stimulation invasive
27:54c'est-à-dire qu'on va placer
27:55une électrode
27:56dans une région
27:57avec une précision
27:57qui est vraiment millimétrique
27:59donc ça demande
27:59un geste extrêmement précis
28:01pour aller stimuler
28:02une région du cerveau
28:04avec une électrode
28:05qui va rester à demeure
28:05qui va rester en place
28:06on appelle la DBS
28:08Deep Brain Stimulation
28:09qui va stimuler
28:10une région en permanence
28:11et on peut maintenant
28:12avec les nouvelles techniques
28:13guider même
28:14l'orientation du courant
28:16un peu plus en avant
28:16un peu plus en arrière
28:17est-ce qu'on fait plutôt
28:18une boule
28:18est-ce qu'on fait plutôt
28:18donc on peut vraiment
28:19modifier très précisément
28:20la forme du courant
28:22et ça c'est une technique
28:24qui est une technique
28:26française
28:26qui a été
28:27encore une fois
28:28c'est important de le dire
28:29la première indication
28:30ça a été
28:31la maladie de Parkinson
28:32les autres indications
28:34aujourd'hui
28:35c'est le tremblement
28:36essentiel
28:36et surtout
28:38je dis surtout
28:39parce que c'est
28:39les patients que vous voient
28:40les troubles obsessionnels
28:41compulsifs
28:42sévères
28:43résistants
28:43les TOC
28:44les traitements de base
28:45du TOC
28:46c'est la psychothérapie
28:47les médicaments
28:48sauf qu'il y a une bonne partie
28:48des patients
28:49qui ne répondent pas
28:50à ces techniques-là
28:50et chez les patients
28:51qui ne répondent pas
28:52à toutes les autres techniques
28:53cette stimulation électrique
28:56profonde
28:56va marcher
28:57dans à peu près
28:5775% des cas
28:59et on parle de gens
29:00qui vont passer
29:0015, 16, 17, 18 heures
29:02par jour
29:02alors ça peut être
29:04plein de choses
29:04mais ça peut être
29:05des lésions cutanées
29:07se laver les mains
29:07c'est destructeur
29:09totalement sur la qualité de vie
29:10et avec cette technique-là
29:11on va réduire massivement
29:13l'importance du TOC
29:14ça c'est quelque chose
29:15qu'on fait
29:15il y a des essais en cours
29:17aussi là-dessus
29:17sur les TOC
29:18et il y a aussi d'autres
29:19enfin on peut en aller
29:20encore plus loin
29:20alors le TOC c'est validé
29:21c'est-à-dire qu'on sait
29:22que ça marche
29:23ça marche aussi bien
29:24malheureusement
29:24c'est pas remboursé
29:25de façon systématique
29:26ça on pourra en discuter
29:27pour d'autres raisons
29:27mais ça marche aussi bien
29:28que dans la maladie de Parkinson
29:29ça marche aussi bien
29:30cette technique-là
29:31par contre il y a
29:31d'autres indications
29:32comme la dépression
29:33dans laquelle
29:33c'est pas encore forcément
29:35aussi bien validé
29:36notamment parce qu'il faut
29:37savoir exactement
29:38quelle région on doit stimuler
29:40de quelle façon
29:41et c'est pareil
29:41il y a tout
29:42évidemment
29:42il y a plein d'options
29:45possibles
29:46et en 2027
29:47à l'Institut de Neuromodulation
29:49vont débuter
29:50plusieurs essais cliniques
29:51dans la dépression
29:52avec l'utilisation
29:53de cette technique
29:54Anne c'est quelque chose
29:55qu'on peut développer
29:56j'imagine qu'il faut
29:57des chirurgiens particuliers
29:58pour faire ce type
30:00de stimulation
30:01est-ce que c'est quelque chose
30:02qu'on peut faire un peu partout
30:02ou c'est toujours un peu compliqué
30:03ou
30:05il faut en effet bosser
30:06avec nos collègues
30:07neurochirgiens
30:08c'est pas nous
30:08qui opérons les patients
30:09et qui aient les compétences
30:12pour faire ce type
30:14d'essais thérapiques
30:14c'est à dire qu'il faut vraiment
30:15arriver à mettre en place
30:16des équipes
30:16qui permettent de faire
30:17c'est multidisciplinaire
30:19il faut un plateau
30:19de neuroimagerie
30:20un plateau de neurochirurgie
30:21et derrière des gens
30:22qui font les réglages
30:23parce que ça nécessite
30:24une compréhension très fine
30:26de comment il faut stimuler
30:28et comment modeler
30:30encore une fois
30:30ce courant
30:31pour être le plus efficace possible
30:32alors on arrive
30:33un petit peu au bout
30:33de cette table ronde
30:34peut-être un petit mot
30:36de conclusion
30:36tous les deux
30:37Fabien, Anne
30:38et bien l'électroconvulsivothérapie
30:41et les techniques
30:41de neuromodulation
30:42d'une part ça peut sauver des vies
30:44et le premier facteur
30:47qui va empêcher
30:48les gens d'aller mieux
30:49ce sont les stigmatisations
30:51à la fois des maladies
30:53mais aussi des traitements
30:54donc quand vous avez besoin
30:56d'informations
30:56informez-vous
30:57auprès de votre médecin
30:59auprès de votre psychiatre
31:00et essayez de vous battre
31:01d'abord contre les idées reçues
31:04Très bien
31:04Mais maître Henri Lowe
31:06et Jean-Pierre Ollier
31:06disaient
31:07les ECT
31:07qui font tant de bien
31:08et on dit tant de mal
31:09donc je pense que
31:10c'est une formule
31:12qu'on doit garder
31:13et toujours se dire
31:14qu'en médecine
31:14en science en général
31:16on doit se baser
31:17sur l'évidence scientifique
31:19et c'est ça
31:20qui doit guider nos décisions
31:21et pas au niveau
31:22des images
31:23de films ou d'autres
31:24Et pas sur le cinéma
31:24en fait
31:25Et pas sur le cinéma
31:26même si je dis à tous mes étudiants
31:27de regarder le film
31:27c'est un monument du cinéma
31:29mais voilà
31:31ça a un petit peu changé depuis
31:33Merci beaucoup
31:34pour toutes ces informations
31:35c'était très riche
31:36et pour vos messages
31:37on peut vous applaudir
31:44Sous-titrage Société Radio-Canada
32:39Merci d'avoir regardé cette vidéo
32:42Merci d'avoir regardé cette vidéo
33:12Merci d'avoir regardé cette vidéo
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34:39Merci d'avoir regardé cette vidéo
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