- il y a 8 mois
Air Crash - Ascension fatale - Saison 25 - Épisode 7 - Vol Midwest Express Airlines 105 (FR)
En 1985, un DC-9 s'écrase quelques secondes après son décollage de Milwaukee, ne laissant aucun survivant. L'enquête révèle d'abord une défaillance potentielle des moteurs, mais l'analyse approfondie des enregistrements et des débris met en évidence des erreurs humaines critiques. L'examen final démontre que le non-respect des procédures de maintenance est à l'origine de cette catastrophe aérienne.
Réalisée par Mark Mainguy
© 2003-2025 Cineflix (Mayday 25) Productions & National Geographic
En 1985, un DC-9 s'écrase quelques secondes après son décollage de Milwaukee, ne laissant aucun survivant. L'enquête révèle d'abord une défaillance potentielle des moteurs, mais l'analyse approfondie des enregistrements et des débris met en évidence des erreurs humaines critiques. L'examen final démontre que le non-respect des procédures de maintenance est à l'origine de cette catastrophe aérienne.
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00:00Je me souviens d'avoir été frappé par la rapidité de cet accident.
00:05Ils étaient en train de voler et soudain l'avion s'est écrasé.
00:09Le vol 105 de Midwest Express s'écrase juste après son décollage de Milwaukee dans le Wisconsin.
00:16Il n'y a aucun survivant parmi ses 31 occupants.
00:20Que pouvez-vous dire à propos de tous ces accidents ?
00:241985 devient l'une des années les plus meurtrières de l'histoire de l'aviation civile.
00:29Les enquêteurs vont devoir rassurer les Américains.
00:32Il s'est écrasé comme ça.
00:35L'examen des moteurs leur permet de découvrir une pièce très fragile.
00:40Cette pièce était déjà cassée 45 fois. C'était grave.
00:45Mais les données de vol remettent en cause toute l'enquête.
00:49La panne du moteur n'a pas provoqué l'accident.
00:52Ce n'est pas ça.
00:59A Milwaukee, 27 passagers embarquent sur le vol 105 de Midwest Express Airlines
01:21pour un vol court à destination d'Atlanta.
01:25Beaucoup d'entre eux sont des employés du fabricant Kimberly Clark.
01:29Midwest Express a la réputation de bien soigner ses passagers
01:33et de leur offrir des services presque comparables à ceux d'une classe à faire.
01:38Des petites douceurs pour le vol.
01:45Ils préparaient aussi leurs cookies à bord.
01:48Et on sentait leur odeur délicieuse en montant dans l'avion.
01:50Midex 105 demande d'autorisation IFR pour Atlanta.
01:59Les deux pilotes sont commandants de bord dans cette compagnie.
02:02Aujourd'hui, ils volent ensemble pour la troisième fois.
02:10Midex 105 autorisé pour Atlanta à monter et rester à 5000 pieds.
02:15Monter et rester à 5000 pieds, Midex 105.
02:17Sur ce vol, Danny Martin sera le commandant de bord et Bill Weiss le copilote.
02:24Comme les deux étaient commandants de bord, ils pouvaient s'échanger leurs fonctions.
02:29C'est ce qu'ils faisaient depuis deux jours, en pilotant chacun à tour de rôle.
02:37On ira se poser à Washington si on n'atteint pas Atlanta.
02:40Des orages ont éclaté à Atlanta.
02:44Et l'avion embarque du carburant supplémentaire
02:47au cas où il devrait se dérouter vers un autre aéroport.
02:50Poids au décollage, 3,4,9 tonnes.
02:53Trim sur deux deux.
02:58Peu après 15 heures, les pilotes démarrent les moteurs.
03:06Moteur 1.
03:07Le DC-9 est propulsé par deux réacteurs Pratt et Whitney
03:13montés sur le fuselage à l'arrière de l'appareil.
03:20Ces moteurs sont proches l'un de l'autre.
03:23Ce qui rend l'appareil un peu plus facile à piloter en cas d'urgence.
03:28C'est aussi plus silencieux pour les passagers.
03:31Merci.
03:35Je le range là-haut si vous voulez.
03:38Merci.
03:39L'avion est chargé et prêt à décoller à l'heure prévue.
03:48Bug de vitesse sur 133 et bug EPR sur 1.9.
03:51OK.
04:01Mesdames et messieurs, nous sommes les premiers.
04:03Nous pourrons décoller dans une minute.
04:06PNC, regagnez vos sièges.
04:12Midex 105, autorisé décollage.
04:16Midex 105.
04:17C'est parti.
04:24Puissance décollage.
04:28C'était une matinée normale pour un vol standard.
04:33Il y avait un beau ciel bleu de septembre.
04:37Quelques rafales de vent, mais rien d'exceptionnel pour l'endroit.
04:43Puissance normale.
04:46100 nœuds.
04:47Le pilote doit atteindre la vitesse de 127 nœuds pour décoller.
04:53P1.
04:55Rotation.
05:00Il est 15h21.
05:03Le vol 105 entame son voyage.
05:07Le plan de vol prévoit que l'appareil volera à une altitude de 33 000 pieds pendant deux heures jusqu'à Atlanta.
05:15Rentre le train.
05:24Mais à peine à 450 pieds au-dessus du sol.
05:27C'était quoi ?
05:32L'un des moteurs perd sa puissance.
05:36C'est une situation grave parce que si vous ne réagissez pas dans l'instant, après ce sera trop tard.
05:44L'altitude, c'est la vie.
05:47Midex 105, tournée à gauche, cap 1-7-5.
05:55Qu'est-ce qu'est-ce qu'il se passe, Bill ?
05:59Là.
06:02Midex 105, reçu.
06:05Nous avons une urgence.
06:08Midex 105, reçu.
06:10L'avion commence à dévier sur la droite et à piquer.
06:19Oh merde !
06:22Le DC-9 commence à décrocher.
06:26Baissez la tête.
06:34Baissez la tête.
06:36Baissez la tête.
06:36Moins d'une minute après son décollage, le vol 105 plonge vers le sol à près de 300 km heure.
06:57Il s'écrase à moins de 500 mètres de la piste.
07:01Un DC-9 s'est écrasé au sud-ouest de la piste 19 droite.
07:17Il n'y a aucun survivant parmi les 31 occupants.
07:20Le crash du vol 105 de Midwest Express est le troisième accident majeur cette année-là aux Etats-Unis et le huitième dans le monde.
07:34Avec plus de 1200 morts, c'est l'une des années les plus meurtrières de l'histoire de l'aviation civile.
07:41L'inquiétude gagne les passagers.
07:43Tout le monde dit, oh mon Dieu, un de plus, que pouvez-vous dire à propos de tous ces accidents ?
07:49Le Bureau National de la Sécurité des Transports met tout en œuvre pour déterminer les causes de ces accidents.
07:56Nous ferons les recommandations nécessaires afin d'éviter qu'ils se reproduisent.
08:03Où a-t-il commencé à s'incliner ?
08:04Les enquêteurs du NTSB interrogent tout d'abord les témoins du piquet mortel du vol 105.
08:14Ils se présentaient d'eux-mêmes où nous allions les chercher.
08:18Nous avions un questionnaire de 40 à 50 questions pour ne rien oublier.
08:24D'accord, c'est bon.
08:26Même si certains détails divergent, les témoins décrivent à peu près tous la même chose.
08:36J'ai vu de la fumée noire.
08:39Je me suis dit qu'ils avaient un peu poussé les moteurs.
08:43Juste après, l'aile gauche s'est soulevée et l'avion a plongé dans ses arbres.
08:47Pour la plupart des témoins, le décollage semblait normal jusqu'à ce que l'appareil atteigne 300 pieds d'altitude.
08:59Presque tous affirment avoir vu de la fumée et des flammes sortir du moteur droit.
09:05Plusieurs ont entendu de fortes détonations.
09:08L'avion se serait alors brusquement incliné sur la droite avant de partir en vrille et de s'écraser.
09:14Grâce à tous ces témoignages, on a pu se faire une idée du déroulement final.
09:23Une perte de contrôle, un incendie et bien entendu, l'impact lui-même.
09:30Les enquêteurs doivent maintenant trouver l'origine de cette perte de contrôle catastrophique si rapidement après le décollage.
09:41Voilà la trace de l'aile droite.
09:42Oui, c'est exact.
09:49Cherchons des indices.
09:51Après avoir sécurisé la zone du crash du vol 105, les enquêteurs établissent des relevés du site.
09:59La zone d'impact s'étendait sur environ 90 mètres, à peine deux fois la longueur de l'avion.
10:06C'est-à-dire qu'il s'était écrasé de plein fouet.
10:12On a l'extrémité de l'aile droite et là le stabilisateur horizontal.
10:19Il s'est écrasé comme ça.
10:22Un roulis à droite à 90 degrés, puis un lacet à droite.
10:26Tu prends une photo ?
10:31D'accord.
10:32La trajectoire de l'épave confirme les récits des témoins oculaires.
10:36Super.
10:38Tout indiquait très clairement une perte de contrôle, sans qu'on en connaisse les raisons.
10:43Cela nous laissait de nombreuses pistes à explorer.
10:45Même si le feu les a endommagés, toutes les pièces semblent présentes.
10:55Les enquêteurs examinent ensuite les gouvernes de l'appareil, en commençant par les ailerons.
11:03Situés sur les ailes, les ailerons commandent le roulis.
11:07Le blocage d'un aileron entraîne la perte de contrôle qui peut avoir des conséquences dramatiques.
11:15Les cerveaux de tape sont là, et apparemment intacts.
11:20Nous n'avons remarqué aucun problème sur les autres composants de ce système.
11:26Après avoir mis hors de cause les ailerons, les enquêteurs s'intéressent à la gouverne de direction.
11:33Les amortisseurs fonctionnent.
11:35Les charnières sont intactes.
11:39Ces cassures proviennent d'une surcharge, pas d'une contrainte.
11:41A mon avis, le gouverneur n'y est pour rien.
11:47Nous n'avons rien remarqué d'anormal dans les systèmes de contrôle pendant cette inspection préliminaire.
11:55Les moteurs apporteront-ils des réponses à l'accident du vol 105 ?
11:59Les moteurs étaient endommagés par le feu.
12:04Ils étaient sur la trajectoire de l'accident, et c'est toujours positif.
12:08Ça signifie qu'ils n'étaient pas tombés plus tôt.
12:11Il manque une entretoise ici.
12:22La plupart des aubes de cet étage ont disparu.
12:25Dans le réacteur droit, les enquêteurs découvrent des dégâts qui n'ont pas pu être causés par l'impact.
12:32Il manque entre autres une entretoise et des aubes des étages de compression 9 et 10.
12:38Elles sont retrouvées à plus de 800 mètres du site principal de l'épave.
12:46Quand on retrouve des pièces d'un avion avant le lieu du crash,
12:51c'est la preuve qu'un dysfonctionnement s'est produit en vol.
12:55Et il faut l'étudier.
12:58Le réacteur et les pièces sont transportées dans un entrepôt voisin pour être examinées plus en détail.
13:04Nous avons récupéré 90% de cette entretoise.
13:08Et cela a été déterminant pour l'enquête.
13:12Les enquêteurs analysent cette entretoise pour comprendre les raisons de sa défaillance sur le vol 105.
13:21Là, sur l'embase.
13:26Ce n'est pas une surcharge.
13:27Il découvre une fissure qui semble s'être étendue avec le temps.
13:33C'est ce qu'on appelle une fissuration progressive.
13:37Des traces de contraintes ou des fêlures peuvent indiquer le sens d'une fissure
13:43et l'intervalle temporel dans lequel elle s'est produite.
13:47Ce n'est pas un phénomène instantané.
13:48On peut savoir depuis quand cette fissure s'agrandit ?
13:53Je vais faire mon possible.
13:57Au-delà des détails concernant cette fissure,
14:00nous voulions savoir si elle aurait pu être décelée plus tôt.
14:05En examinant de plus près le métal de cette entretoise,
14:09il remarque que cette fissure contient du nickel.
14:11On applique un revêtement ultra-léger en nickel
14:14sur certaines pièces cruciales d'un réacteur
14:17comme les entretoises et les aubes des compresseurs
14:19afin d'empêcher leur corrosion.
14:22Ce compresseur a été remis à neuf en 1981.
14:26On a décapé le revêtement, l'entretoise a été examinée et regarde.
14:31Plaquage refait.
14:34Il y a quatre ans.
14:36L'historique de maintenance montre aux enquêteurs
14:39que l'entretoise fautive avait fait l'objet d'une réfection.
14:44Ce traitement au nickel cadmium
14:47est la dernière étape de la rénovation effectuée par l'atelier
14:52qui prend en charge ce type de pièce.
14:56Quatre ans avant l'accident,
14:58on avait démonté cette entretoise,
15:00décapé son revêtement,
15:02puis on avait recherché des fissures.
15:04Les inspecteurs n'en ayant trouvé aucune,
15:06ils ont fait réaliser un nouveau traitement au nickel.
15:11Par conséquent, si cette fissure contenait du nickel,
15:14elle existait déjà au moment du traitement.
15:19Ce DC-9 a effectué environ 2500 vols
15:22pendant les quatre années suivantes
15:24avec cette entretoise défectueuse
15:26jusqu'à ce qu'elle finisse par se briser.
15:28On aurait dû le déceler au cours d'une révision,
15:35mais ça n'a pas été le cas.
15:37La fissure s'est peu à peu agrandie
15:38jusqu'à atteindre son point de rupture.
15:41Les enquêteurs se demandent
15:43quelle est l'origine de cette fissure.
15:47Ces entretoises sont utilisées
15:49sur les JT-8D depuis plus de 20 ans.
15:52Ce n'est sûrement pas la première qui casse.
15:53Des entretoises identiques
15:57équipent plus de 14 000 moteurs JT-8D
16:00sur des avions à travers le monde.
16:03A-t-on observé des défaillances similaires ?
16:08Chez Pratt et Whitney,
16:09on connaissait très bien le défaut de ces entretoises.
16:13On s'est demandé comment ils avaient traité ce problème.
16:20Apparemment, c'est fréquent.
16:23En recherchant cette défaillance
16:25sur d'autres avions,
16:27les enquêteurs découvrent pas moins
16:28de 45 ruptures similaires
16:30avant l'accident du vol 105.
16:34Quand nous avons appris
16:35que cette pièce s'était déjà cassée 45 fois,
16:38nous nous sommes posés des questions
16:39sur son fabricant.
16:41C'était grave.
16:44Mais parmi toutes ces pannes
16:45découvertes par le NTSB...
16:48Aucune n'a provoqué un crash
16:50ou même des blessures.
16:51C'est intéressant.
16:55Lors de chaque incident,
16:56l'avion s'était posé sans problème.
16:59Alors pourquoi,
17:00dans le cas du vol 105,
17:01l'appareil est-il devenu incontrôlable
17:03et s'est-il écrasé ?
17:07Aucune de ces pannes
17:09n'ayant entraîné un accident.
17:11On s'est demandé
17:11en quoi celle-ci était différente.
17:15Voyons ce qui a été touché.
17:16Les enquêteurs pensent maintenant
17:19que des débris de l'entretoise
17:21ont pu perforer le fuselage
17:23de l'avion
17:24et endommager des pièces
17:25des systèmes de contrôle
17:26comme des câbles
17:27ou des conduites hydrauliques.
17:32Lorsqu'une pièce
17:33comme une entretoise
17:34ou un disque de soufflante
17:35se brise sous la contrainte,
17:38c'est presque
17:39comme une petite explosion.
17:40des fragments de métal
17:45jaillissent
17:45à très grande vitesse.
17:49Passons au 894.
17:52Ils étudient l'emplacement
17:53et la forme
17:54de chaque perforation
17:55du fuselage
17:56afin de savoir
17:57si l'une d'elles
17:58était proche
17:59d'un élément critique
18:00de la timonnerie.
18:02Ni câble de contrôle
18:03ni hydraulique.
18:0710-12.
18:10Ni câble
18:14ni hydraulique.
18:17Et les pièces
18:19qu'on n'a pas pu retrouver ?
18:22Certaines parties
18:23essentielles
18:23de l'avion
18:24n'ont pu être récupérées
18:25ou sont trop endommagées
18:27pour être examinées.
18:29Comment savoir
18:30si elles auraient pu être touchées
18:31par des pièces du réacteur ?
18:33On peut faire
18:36des analyses de trajectoire.
18:39Allons-y.
18:40On s'est demandé
18:42si les débris rejetés
18:43par le moteur
18:44avaient pu heurter
18:45une surface de contrôle,
18:47le circuit hydraulique
18:49ou tout autre endroit
18:49et ainsi provoquer
18:52des dégâts secondaires
18:53qui auraient encore
18:54aggravé la situation
18:55des pilotes.
18:57Connaissant la vitesse,
18:59l'angle d'ascension
18:59de l'appareil
19:00et la vitesse du vent
19:01au moment de la panne,
19:03l'équipe calcule
19:04les trajectoires
19:05des débris
19:05éjectés par le moteur.
19:06La plus petite
19:10des pièces retrouvées
19:11pesait 14 grammes
19:12et la plus grosse
19:13450 grammes.
19:15Elles s'éloignent
19:15toutes de l'appareil.
19:17Aucune ne les touche ?
19:19Les analyses de trajectoire
19:20apprennent aux enquêteurs
19:21qu'aucune des pièces
19:22éjectées du moteur
19:24n'a pu frapper l'avion
19:25assez violemment
19:26pour endommager sérieusement
19:27les systèmes de contrôle.
19:29Ces analyses ont montré
19:32qu'il était quasiment
19:34impossible
19:35que les pièces
19:36éjectées du moteur,
19:38étant donné
19:39leur direction
19:39et leur taille,
19:42aient pu provoquer
19:42des dégâts secondaires
19:43et par là
19:45une perte de contrôle.
19:47Si aucun fragment
19:49de l'entretoise
19:50n'a touché
19:50des composants vitaux
19:51et provoqué
19:52une perte de contrôle,
19:53l'explosion initiale
19:55a pu arracher
19:56les capots du moteur
19:57et avoir un impact
19:58sur l'aérodynamique
20:00de l'avion.
20:01Si les capots
20:02avaient été ouverts
20:03par l'explosion,
20:04on aurait eu
20:05une traînée importante.
20:07Elle aurait pu
20:08entraîner un roulis
20:08et l'appareil
20:09serait devenu incontrôlable.
20:13Le capot présente
20:14un trou
20:14d'environ 5 cm².
20:17L'équipe découvre
20:18que le capot
20:19a été percé
20:20par des débris
20:21du moteur.
20:23Mais les 4 verrous
20:251, 2, 3 et 4
20:28sont toujours fermés.
20:30Il n'a pas pu
20:30s'ouvrir en vol.
20:33Tous ont été retrouvés
20:34soit fermés,
20:36soit absolument intactes.
20:38On a dû abandonner
20:39ce scénario.
20:42La panne du moteur
20:43n'a pas provoqué
20:44l'accident.
20:45Ce n'est pas ça.
20:50Très tôt dans cette enquête,
20:51ils ont compris
20:51que l'entretoise
20:52s'était brisée
20:53et que le moteur
20:54était tombé en panne.
20:55Il restait à comprendre
20:57à la suite de l'accident
20:58pourquoi cela
21:00avait-il provoqué
21:01un crash.
21:05Les enquêteurs
21:06examinent
21:06l'enregistreur
21:07de données
21:08du vol 105
21:09pour tenter
21:10de comprendre
21:10comment cette panne
21:11du moteur droit
21:12a pu entraîner
21:13la mort de 31 personnes.
21:17Il ne dit pas grand-chose
21:18mais c'est tout ce qu'on a.
21:20Il enregistrait
21:21simplement
21:214 paramètres de vol.
21:23la vitesse,
21:24l'altitude,
21:25le cap
21:25et l'accélération
21:26verticale.
21:29Ici,
21:30une décélération brutale
21:31à 450 pieds.
21:33C'est sûrement
21:34l'arrêt du moteur.
21:35C'est cohérent
21:35avec les dires
21:36des témoins.
21:39Cette panne de moteur
21:41s'était produite
21:42au-dessus de l'aéroport,
21:43c'est-à-dire
21:44quelques secondes
21:45après le décollage.
21:45Mais ils ne changent
21:49pas de cap
21:50après la panne.
21:51Ils ont dû actionner
21:52la pédale de gauche
21:53pour compenser.
21:55Panne du moteur droit,
21:56pédale de gauche,
21:57c'est la bonne réaction.
22:00En cas de panne
22:01du moteur droit,
22:03le moteur restant
22:04pousse l'avion
22:05vers la droite.
22:06Pour compenser
22:07ce phénomène,
22:08le pilote doit actionner
22:09la pédale de gauche
22:10pour remettre
22:11l'appareil en ligne.
22:15C'était quoi ?
22:20Les données montrent
22:21que c'est précisément
22:22ce qu'a fait
22:23le commandant
22:23après la panne
22:24du moteur.
22:27Quelques secondes
22:27après le départ,
22:28il dévie vers la droite.
22:30Pédale de droite ?
22:33L'enregistreur
22:34de données montre
22:35que quelques secondes
22:36après la panne,
22:38le pilote a actionné
22:39le gouvernail
22:39de la gauche
22:40vers la droite,
22:42provoquant un mouvement
22:43de lacets brutal
22:44vers la droite.
22:45Il dérape,
22:49il dévie
22:51de plus en plus
22:52vers la droite.
22:54Puis il commence
22:55à perdre de l'altitude.
22:58À 148 nœuds.
23:01Un décrochage
23:02à haute vitesse.
23:04Comment sont-ils
23:05arrivés là ?
23:08Il a dérapé
23:09à droite,
23:10puis il a viré
23:12brusquement à droite
23:13et est piqué.
23:13Ça correspondait
23:16à un décrochage.
23:18Mais d'après les données,
23:19il avait assez de vitesse
23:20et il n'aurait pas
23:21dû décrocher.
23:24Ils ont perdu
23:24le contrôle,
23:25c'est clair.
23:26Cinq secondes après,
23:27ils s'écrasaient.
23:31Les données de vol
23:32indiquent aux enquêteurs
23:33que les pilotes
23:34ont perdu le contrôle
23:35de l'appareil
23:35moins de 10 secondes
23:37après la panne
23:37du moteur droit.
23:38Je n'avais jamais vu
23:43un accident
23:44aussi rapide
23:45de toute ma vie.
23:51Il réagit bien
23:52avec le gouvernail
23:53à gauche
23:54et en abaissant
23:55le nez,
23:55puis,
23:57bizarrement,
23:57il appuie
23:58sur la pédale de droite,
23:59ce qui entraîne
24:00le lacet,
24:01le roulé à droite
24:01et le décrochage.
24:03Ce gouvernail
24:04à droite,
24:05c'est incohérent.
24:05Il était clair
24:07d'après toutes les données
24:08que le pilote
24:10était perdu.
24:11Il n'a pas réagi
24:12correctement
24:13et en quelques secondes,
24:15l'avion était perdu
24:15et tous les occupants
24:17ont été tués
24:17dans l'accident.
24:19Les DC-9
24:20avaient-ils un problème
24:21de manœuvrabilité
24:22qui aurait conduit
24:23le pilote
24:24à mettre
24:24le gouvernail
24:25à droite ?
24:27Donc,
24:27cela se contrôlait
24:28facilement
24:29avec le manche ?
24:33Les enquêteurs
24:36demandent
24:37à des pilotes
24:37de DC-9
24:38comment se comporte
24:39cet avion
24:40avec un seul réacteur.
24:42Tous les pilotes
24:43de DC-9
24:44que nous avons interrogés
24:44nous ont dit
24:45que c'était
24:45un appareil
24:46très facile
24:46à piloter
24:47dans ce type
24:47de situations.
24:49Vous m'avez été
24:50d'une grande aide.
24:51Merci.
24:52Au revoir.
24:54Ils sont unanimes.
24:57Aucun souci
24:57avec un seul moteur.
25:01Étant donné
25:01que les moteurs
25:02des DC-9
25:03sont montés
25:04sur le fuselage
25:05et non sous les ailes,
25:06si l'un de tombe
25:07en panne,
25:08ils n'entraînent pas
25:08l'avion
25:09dans un virage serré.
25:11Le DC-9
25:12est presque
25:12un avion
25:12à poussée centrale.
25:14Si vous perdez
25:16l'un des moteurs,
25:18vous n'aurez pas
25:19beaucoup de lacets
25:20ni de grosses difficultés
25:21pour le contrôler.
25:25Un DC-9
25:27connaissant
25:27les problèmes
25:28du vol 105
25:29reste-t-il facile
25:30à piloter ?
25:32Nous avons jugé
25:34utile de réaliser
25:35un vol d'essai
25:36pour mieux comprendre
25:37comment réagissait
25:39cet appareil
25:39dans les circonstances
25:40de l'accident,
25:41mais
25:43à plus haute altitude.
25:49Bien.
25:49Quand on sera
25:50à 10 000 pieds,
25:51je couperai la puissance
25:51de droite
25:52et je resterai
25:53à pleine puissance
25:54à gauche.
25:54Laissez les volets
25:55à 20,
25:56on garde une vitesse
25:56de 170 nœuds.
25:57ils ont essayé
26:00de reproduire
26:01des paramètres
26:01comme les volets,
26:03le train d'atterrissage,
26:04la vitesse,
26:06puis ils ont coupé
26:08la puissance moteur.
26:11Bien,
26:12on coupe la puissance.
26:12Parfait.
26:22Merci.
26:23On recommence ?
26:25Ces essais en vol
26:28ont montré
26:28qu'il était inutile
26:29de toucher au gouvernail.
26:31En utilisant uniquement
26:32les ailerons,
26:33le pilote pouvait
26:34s'en sortir.
26:36Bien,
26:37cette fois,
26:37on ne touche à rien.
26:39Voyons sa réaction.
26:39sans intervention
26:43du pilote,
26:44après la perte
26:45du moteur droit,
26:46l'avion roule
26:47à droite
26:47et pique du nez.
26:52D'accord.
26:53Vous pouvez le récupérer ?
26:56Même sans intervention
26:57immédiate,
26:58le pilote réussit
26:59facilement
27:00à redresser
27:00l'appareil.
27:04Parfait.
27:05On a ce qu'on voulait.
27:07Finalement,
27:08la meilleure chose
27:09à faire,
27:10c'était peut-être
27:10de ne rien faire du tout.
27:12De laisser l'avion
27:12réagir
27:13et comprendre
27:14ses réactions
27:14pour prendre
27:15les bonnes mesures
27:16en fonction de l'urgence.
27:21C'était quoi ?
27:24Puisque le DC-9
27:25se contrôle
27:26si facilement,
27:27pourquoi ces deux
27:28pilotes expérimentés
27:29n'ont-ils pas réussi
27:30à le redresser
27:30après la panne
27:31de leur moteur droit ?
27:36Alors,
27:37les deux étaient
27:38commandants de bord
27:39dans cette compagnie,
27:40mais quelle expérience
27:41avaient-ils ?
27:42Les enquêteurs
27:43se penchent
27:43sur les parcours
27:44professionnels
27:45des deux pilotes
27:45du Vol 105
27:46afin de comprendre
27:47pourquoi ils n'ont pas
27:48réussi à contrôler
27:49leur appareil
27:50après la panne
27:50d'un seul moteur.
27:52Ils avaient piloté
27:52très peu d'avions
27:53à réaction.
27:54L'un est devenu
27:55commandant
27:56après 600 heures
27:57sur DC-9
27:57et l'autre
27:58après seulement 500 heures.
28:00Ça paraît très peu.
28:01Ces deux pilotes
28:05avaient été promus
28:06commandants de bord
28:07chez Midwest Express
28:08en moins d'un an
28:10car cette petite compagnie
28:12avait une croissance rapide
28:15et devait donc
28:16développer sa flotte.
28:19Ils demandent
28:20à de grandes compagnies
28:21américaines
28:22quelles sont
28:22les qualifications
28:23requises
28:23pour une telle promotion.
28:26D'accord,
28:27merci.
28:29Ces deux compagnies
28:31demandent
28:3110 ans d'ancienneté
28:32et 7500 heures de vol
28:33sur DC-9
28:34comme copilote
28:35pour devenir commandant.
28:38Tous deux
28:38en étaient très loin.
28:40Malgré leur expérience,
28:42les deux pilotes
28:43comptaient très peu
28:44d'heures de vol
28:45sur DC-9
28:46quand ils sont devenus
28:47commandants de bord.
28:49Plus vous aurez
28:50d'expérience
28:51dans le commandement,
28:52plus vous serez
28:53susceptible
28:53d'être efficace
28:54dans des situations
28:55où il faut réfléchir
28:56calmement
28:57et réagir rationnellement.
28:59Quelles formations
29:02ont-ils eu
29:03sur les pannes
29:03de moteur ?
29:06Afin de comprendre
29:06pourquoi les pilotes
29:08du vol 105
29:09n'ont pas réussi
29:09à maîtriser leur appareil
29:11après une panne
29:11de moteur,
29:12les enquêteurs
29:13examinent leur formation.
29:15Quelle expérience
29:16avait-il ?
29:17Comment pilotait-il ?
29:19Comment réagissait-il
29:20aux imprévus ?
29:21Était-il sur deux ?
29:23Savait-il travailler
29:24en équipe ?
29:25Bien.
29:28Alors,
29:29le commandant
29:31s'est entraîné
29:31douze fois
29:32en simulateur
29:33aux pannes de moteur
29:34au décollage
29:34et le copilote
29:37quinze fois.
29:40Il constate
29:40que les deux pilotes
29:41avaient suivi
29:42des formations intensives
29:43pour réagir
29:44aux pannes de moteur
29:44au décollage.
29:47C'est exactement
29:48ce qu'ils ont vécu
29:49sur le vol 105.
29:51Mais que leur a-t-on
29:52appris plus précisément ?
29:53Nous avons examiné
29:56en détail
29:56les formations
29:57suivies par ces pilotes
29:58et interrogé
29:59l'instructeur
30:00qui les a formés
30:01sur DC-9
30:02pour Mid-West Express.
30:06Quel souvenir avez-vous
30:07des commandants
30:07Martin et Weiss ?
30:09C'était deux
30:13excellents pilotes
30:14parfaitement bien formés.
30:17Ils ont été formés
30:18en simulateur
30:19aux pannes de moteur ?
30:20Bien sûr.
30:22Ils ont testé
30:23de nombreux scénarios.
30:23Si vous voulez bien,
30:28concentrons-nous
30:28sur les pannes
30:29de moteur
30:29au décollage.
30:30Qu'ont-ils appris ?
30:35Surveillez le lacet,
30:38c'est votre meilleur repère.
30:41Lacet à droite,
30:43gouvernail à gauche.
30:46Du manche au besoin.
30:47Maintenez l'assiette.
30:48Doucement.
30:49Doucement.
30:51Beau travail.
30:52J'ai compris.
30:54Le commandant Martin
30:55avait appris
30:56à se concentrer
30:57sur les mouvements
30:58de lacets de l'appareil
30:59pour corriger
31:00une panne de moteur.
31:03Apparemment,
31:03il a été bien formé.
31:05Je vous remercie.
31:06L'instructeur
31:10nous a paru
31:11très compétent
31:11et très impliqué.
31:14Et les simulateurs
31:15étaient corrects
31:17pour l'époque.
31:20Si le commandant Martin
31:22avait été bien formé
31:23pour réagir
31:24à une panne de moteur
31:25au décollage,
31:26pourquoi n'a-t-il pas
31:27appliqué ces consignes ?
31:29Ils ont surtout travaillé
31:33sur les pannes
31:33de moteur au décollage.
31:35Là, on voit facilement
31:36la direction d'un lacet.
31:38Oui.
31:39Les enquêteurs
31:40veulent connaître
31:40le moment précis
31:41de la panne.
31:42Plus vous volez bas,
31:44plus vous aurez
31:45des repères visuels
31:46au sol
31:46pour comprendre
31:47les réactions de l'avion.
31:50Ça se complique
31:51pendant une montée rapide.
31:54Exact.
31:57Pendant la montée
31:58de l'appareil,
31:59les pilotes
32:00qui voyaient
32:00uniquement le ciel
32:01pouvaient très difficilement
32:03déterminer
32:03la direction du lacet.
32:08C'était quoi ?
32:11Les enquêteurs
32:12pensent que le commandant Martin,
32:13privé de repères visuels extérieurs,
32:16a d'abord réagi
32:17instinctivement
32:18au mouvement de l'avion
32:19sans analyser la situation.
32:22Mais pourquoi a-t-il
32:24ensuite actionné
32:25le gouvernail
32:25dans le mauvais sens,
32:27provoquant une perte
32:28de contrôle totale
32:29de l'avion ?
32:32Voyons ce qu'ils ont fait.
32:33de l'avion.
32:40Bilex 105
32:40autorisé décollage.
32:42Bilex 105
32:43C'est parti.
32:48Ils espèrent
32:49que l'enregistreur
32:50phonique de cockpit
32:51pourra leur expliquer
32:52les actions
32:53du commandant Martin.
32:56Puissance décollage.
32:58Puissance normale.
32:58100 nœuds.
33:06B1.
33:08Rotation.
33:12Rentre le train.
33:17C'était quoi ?
33:18L'entretoise.
33:19Midex 105
33:20tournée à gauche
33:21cap 175.
33:23Qu'est-ce qu'il se passe
33:23Bill ?
33:24Là.
33:26Midex 105
33:27reçu.
33:29Nous avons une urgence.
33:32Midex 105
33:33reçu.
33:34Oh merde !
33:36Baissez la tête !
33:37Baissez la tête !
33:39Je n'ai jamais vu
33:46un accident se dérouler
33:47aussi rapidement.
33:48Bon sang.
33:51Je me souviens
33:52d'avoir été frappé
33:53par la rapidité
33:53de cet accident.
33:56Ils étaient en train
33:57de voler,
33:58le moteur s'est arrêté
34:00et soudain,
34:02l'avion s'est écrasé.
34:05Bon.
34:06Qu'est-ce qu'on a entendu ?
34:08C'était rapide.
34:10Oui.
34:1014 secondes
34:11entre le bruit
34:12de l'explosion du moteur
34:13et la fin de l'enregistrement.
34:15Incroyable.
34:21Quoi d'autre ?
34:23C'était quoi ?
34:24Qu'est-ce qui se passe ?
34:25Le commandant
34:26semble perdu.
34:29C'est vrai.
34:34Qu'est-ce qui se passe, Bill ?
34:36L'enregistreur phonique
34:38montrait clairement
34:40que le pilote
34:40ne comprenait pas
34:41ce qui se passait.
34:43Il disait,
34:44c'était quoi ?
34:45Qu'est-ce qui se passe, Bill ?
34:47C'était quoi ?
34:51D'après le bruit du moteur,
34:53la sensation de lacet à droite
34:55et les instruments,
34:57le commandant aurait dû comprendre
34:58que son moteur droit
35:00était défectueux.
35:01autre chose sur la bande ?
35:05Ils ne cherchent pas la panne.
35:08Ils ne se parlent pas beaucoup.
35:11Même
35:11pas du tout.
35:19Qu'est-ce qui se passe, Bill ?
35:20Là !
35:24Mid-X-105 reçu.
35:27Nous avons une urgence.
35:29Les enquêteurs
35:30entendent le commandant
35:31demander au copilote
35:32de l'aider à analyser
35:33la situation,
35:35mais celui-ci reste muet.
35:38Cela me perturbait
35:39parce que je m'attendais
35:43dans cette situation critique
35:44à ce que l'autre pilote
35:47tente d'apporter son aide,
35:49surtout si on le lui demandait.
35:54Cela m'a poussé
35:55à explorer cette voie.
35:58D'accord,
35:58on va partir de là.
36:00Pourquoi le commandant
36:01ne comprend pas
36:01ce qui se passe ?
36:03Ça aurait dû être évident.
36:08En 4600 heures de vol,
36:10il n'avait jamais subi
36:11une vraie panne de moteur.
36:12En étudiant l'accident
36:13du vol 105
36:14de Midwest Express,
36:16les enquêteurs du NTSB
36:17ont découvert
36:17que le commandant
36:18n'avait jamais subi
36:20d'autres pannes de réacteur
36:21ailleurs que dans un simulateur.
36:23Un lacet et une décélération,
36:25ce n'est pas la même sensation
36:26ni le même bruit.
36:28C'est différent de la réalité.
36:30C'était une panne moteur
36:31gravissime.
36:32La poussée a chuté
36:33instantanément.
36:35À mon avis,
36:36il n'avait pas été formé
36:37à ce type de scénario.
36:39Qu'est-ce qui se passe, Bill ?
36:41Les limites des simulations
36:43pourraient expliquer
36:44la confusion initiale
36:45du commandant.
36:47Mais elle ne justifie pas
36:48ce silence étonnant
36:49du copilote.
36:51Écoutons encore.
36:55Ils reviennent
36:57à l'enregistrement
36:58du cockpit
36:58pour mieux comprendre
36:59la réaction du copilote
37:01face à l'urgence.
37:02C'était quoi ?
37:07Une fois.
37:08Bilex 1-0-5
37:09tourné à gauche.
37:10Cap 1-7-5.
37:12Qu'est-ce qui se passe, Bill ?
37:13Deux fois.
37:14Là.
37:15Trois fois.
37:19Il lui demande
37:19trois fois de l'aide,
37:20mais le copilote
37:21ne lui répond jamais.
37:22pas même un « je ne sais pas ».
37:25Pas un mot.
37:27Rien.
37:28Dans cette situation,
37:30chaque seconde est vitale.
37:32S'il avait tout de suite répondu
37:33« je ne sais pas »,
37:35le commandant aurait alors tenté
37:37de trouver une explication
37:38par lui-même,
37:40au lieu d'attendre
37:41que le copilote
37:42en propose une.
37:46Mais comment expliquer
37:47ce silence du copilote ?
37:50Attends.
37:53À quelle altitude
37:54le moteur est-il tombé en panne ?
37:57450 pieds.
38:00C'est peut-être ça.
38:02D'après les pilotes,
38:04il était interdit
38:05d'utiliser la radio
38:06ou même de discuter
38:06d'une urgence
38:07au-dessus de 100 nœuds
38:08et avant d'atteindre 800 pieds.
38:12Attends un peu.
38:20Pas même pour identifier
38:21une panne de moteur.
38:22Aucune communication
38:23en dessous de 800 pieds.
38:27J'avais du mal à croire
38:29que les dirigeants
38:30de Midwest Express
38:31n'aient pas vu l'incohérence
38:33d'un cockpit silencieux.
38:36Au contraire,
38:38la communication est au cœur
38:41de la sécurité en vol.
38:44J'en suis resté bouche bée.
38:50C'était quoi ?
38:54Les enquêteurs se demandent
38:55si le copilote a suivi
38:56une règle non écrite
38:57de la compagnie
38:58interdisant d'évoquer
38:59une urgence
39:00en dessous
39:01de 800 pieds d'altitude.
39:04Pendant une urgence,
39:05il est important
39:06de dialoguer
39:07car les deux pilotes
39:09ne regardent pas toujours
39:10les mêmes instruments.
39:12Ils ne voient peut-être pas
39:13les mêmes choses
39:13à l'extérieur.
39:15On doit se parler.
39:17Un dernier élément
39:18préoccupe toujours
39:19les enquêteurs.
39:20Malgré le silence
39:21de son copilote,
39:22le commandant aurait pu
39:23identifier le moteur
39:24en panne
39:25en regardant simplement
39:26ses instruments.
39:28Les deux pilotes
39:29disposaient d'informations
39:31visuelles
39:31grâce à des instruments
39:32de vol,
39:33comme l'indicateur
39:34d'inclinaison latérale
39:35qui leur aurait indiqué
39:38une perte de puissance.
39:41À mon avis,
39:42aucun d'eux
39:42n'a regardé les instruments.
39:43Oui.
39:44Ils n'ont jamais su
39:45quel moteur était en panne,
39:46la direction du lacet
39:47ou la gravité du roulis.
39:49Les enquêteurs du NTSB
39:50concluent que les pilotes,
39:52en ne surveillant pas
39:53leurs instruments,
39:54sont en partie responsables
39:55de l'erreur du commandant
39:56dans le maniement
39:57du gouvernail de direction.
39:59En l'absence
40:00de repères visuels,
40:01pour identifier
40:02le moteur hors d'usage,
40:04ils auraient dû vérifier
40:04leurs instruments de bord.
40:07Par manque d'informations,
40:09les pilotes ont fait
40:09décrocher leur appareil
40:11qui a fini par s'écraser.
40:13Jusque-là,
40:20ils pouvaient encore
40:21s'en sortir.
40:22Mais ils n'ont pas
40:23communiqué
40:23et ils n'ont pas
40:24regardé leurs instruments.
40:26Et voilà
40:27ce qui les a condamnés.
40:28Il a actionné
40:29la pédale de droite
40:30provoquant un dérapage,
40:32un roulis excessif
40:33à droite,
40:34puis le décrochage.
40:36En se parlant
40:37et en surveillant
40:37leurs instruments,
40:38ils auraient
40:39évité cet accident.
40:41Les faits le montrent.
40:46Ce sont de mauvaises
40:47décisions dans le cockpit
40:48qui ont provoqué
40:49l'accident
40:49et non la panne
40:51de moteur.
40:52Le rapport final
40:54du NTSB
40:55contient plusieurs
40:55recommandations importantes
40:57pour prévenir
40:57ce type d'accident
40:58à l'avenir.
41:00Une directive
41:01demande aux compagnies
41:02aériennes
41:02de remplacer
41:03les entretois actuelles
41:05par de nouvelles
41:05moins fragiles.
41:08Ils recommandent aussi
41:10que les compagnies
41:11forment leurs pilotes
41:12à communiquer
41:12en cas d'urgence
41:13à bord.
41:15Dans un équipage,
41:17il faut toujours insister
41:18sur l'importance
41:19de la coordination.
41:21Chaque membre
41:21joue un rôle précieux.
41:24Il faut discuter
41:25de la moindre anomalie
41:26au moment opportun.
41:30Ils proposent aussi
41:31que les compagnies
41:32modernisent leur formation
41:33sur simulateur
41:34afin d'apprendre
41:35aux pilotes
41:35à utiliser
41:36leurs instruments
41:37pour identifier
41:38la nature
41:39des pas de moteur.
41:40Je pense
41:42que cet accident
41:43a encore
41:43un impact
41:44aujourd'hui
41:45parce que c'est
41:47l'exemple parfait
41:49de ce qui arrive
41:50quand on ne suit pas
41:52les règles
41:52pendant une urgence.
41:55À chaque fois,
41:57il faudrait appliquer
41:57des procédures identiques
41:59et les mettre
42:00en œuvre
42:00immédiatement.
42:01à chaque fois,
42:02on ne suit pas
42:03le droit de l'exemple.
42:03Midwest Express Airlines
42:05a poursuivi
42:06ses activités
42:07jusqu'en 2009.
42:08Elle a fusionné
42:09avec Frontier Airlines
42:10en 2010.
42:11à chaque fois,
42:12on ne suit pas
42:13les deux
42:14les deux
42:14les deux
42:15les deux
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