Oubli de compresse lors d’un accouchement : un accident évitable, mais fréquent. Relyens travaille avec les équipes hospitalières pour transformer ces erreurs en leviers d’amélioration de la qualité des soins.
00:00Le meilleur moyen de récupérer une erreur qui est en train de se créer,
00:02c'est de se dire que peut-être qu'on en fait une.
00:12Un Everhaven, c'est un accident qui survient dans un milieu chirurgical
00:17et qui ne devrait pas survenir si toutes les conditions de qualité et de sécurité des soins étaient appliquées.
00:25C'est la spécialité de la femme, de la santé de la femme.
00:27C'est de la prévention, des soins de traitement, des soins diagnostiques.
00:31Et donc forcément, c'est une activité qui a un énorme volume d'actes réalisés.
00:34Quand on le compare à l'orthopédie, ce sont deux spécialités dans lesquelles on a beaucoup de plaintes qui peuvent arriver.
00:40La sur-spécialité d'obstétrique, ça correspond au fait qu'il y a 700 000 accouchements par an en France.
00:44Donc il y a les soins courants qui sont liés au parcours de grossesse hyper normal.
00:49Et puis ça va jusqu'à l'hyper technicité dans les salles de plateau technique et autour du parcours de l'accouchement.
00:57C'est les oublis de matériel, notamment les oublis de compresse dans les accouchements par voie basse.
01:0425% des accidents qui nous sont déclarés et qu'on constate comme des never events sont des oublis de compresse en milieu d'accouchement.
01:12Probablement une question de surcharge d'activité ou de mise en tension des personnels dans les maternités.
01:20Actuellement, on sait très bien dans les maternités publiques comme dans les maternités privées.
01:23On est sur une problématique de rotation importante du personnel, de jeunes.
01:28Ils sont la plupart du temps formés aux gestes techniques, mais ce geste-là peut ne pas être important.
01:32On n'a pas suffisamment éveillé la vigilance pour eux.
01:34Et puis quand on est hyper chargé comme ça et qu'on doit travailler à un rythme important où on ne se connaît pas très bien,
01:39il y a certaines procédures de vérification qui ne sont pas faites jusqu'au bout.
01:43La principale raison en matière de sécurité des soins, c'est qu'il n'y a pas de procédure de comptage des compresses lorsqu'il y a un accouchement par voie basse.
01:49Alors que, par exemple, c'est toujours réalisé en milieu chirurgical.
01:52Il y a une procédure à mettre en place et à adapter dans les situations d'accouchement qui sont très variées.
01:58Parce qu'il y a des situations de grand stress et des situations beaucoup plus simples et sereines.
02:01Je ne suis pas sûre qu'on puisse parler de banalisation de l'erreur.
02:06Ce qui est probable, c'est qu'il y a deux choses.
02:08Le premier, c'est qu'on ne prend pas suffisamment avec sérieux l'impact que ça a chez les femmes.
02:12On ne fait pas remonter, on ne suit pas de façon complètement structurée ce type d'accident.
02:16Le deuxième point, et là qu'il y a un problème probablement genré,
02:19c'est que dans les normes de qualité et de suivi qui ont été mises en place,
02:23ce sujet-là n'a pas été envisagé comme un sujet qui nécessitait sérieusement d'étudier a priori.
02:31Paradoxalement, ce sujet est probablement peu à l'origine d'un phénomène de seconde victime pour les soignants.
02:37Les soignants sont malheureusement peu avertis quand ils sont salariés des établissements.
02:42Parfois, il y a des circuits de communication qui ne se font pas entre les entités juridicalités et les équipes de soins.
02:47Donc, ils ne sont pas forcément avertis.
02:48Pour les libéraux, c'est un peu différent.
02:50Les libéraux portent leurs responsabilités de façon individuelle.
02:53En général, ils sont peu exposés à ce type de situation.
02:56Et quand ils le sont, ils travaillent beaucoup avec leur équipe de soins pour éviter que ça se reproduise.
03:01Sur le comportement, il faut d'abord sensibiliser.
03:05Sensibiliser l'ensemble des équipes qui peuvent être concernées, essentiellement les personnels des maternités.
03:10Sensibiliser les femmes aussi au fait que, pendant un accouchement, il y a des compresses qui sont utilisées.
03:15Ils doivent apprendre à décrire et à essayer de comprendre ce qui dysfonctionne dans leur corps.
03:19Le deuxième point, c'est la formation.
03:22La formation des soignants sur le fait que ce type d'accident peut arriver.
03:26Donc, c'est de la communication.
03:27Et puis, le dernier volet, c'est vraiment mettre en place une procédure qui permet d'éviter que ce type de situation arrive.
03:36L'essentiel des soignants considère qu'ils doivent faire le moins d'erreurs possible.
03:40On a vraiment cette obligation, mais ça vient de la formation initiale.
03:44Ce n'est pas quelque chose qui est intrinsèque aux personnalités.
03:46On n'a pas le droit de faire d'erreurs parce que, justement, des erreurs nuisent potentiellement aux patients.
03:50La réalité concrète, c'est qu'en fait, tout le monde fait des erreurs et en fait tout le temps.
03:54Et donc, il faudra arriver à prendre un contre-pied de cette culture, ce qu'on appelle en interne, nous, la culture de l'erreur.
04:00L'erreur, c'est une occasion d'apprendre mieux sur ce qu'on fait.
04:03Le meilleur moyen de récupérer une erreur qui est en train de se créer, c'est de se dire que peut-être qu'on en fait une.
04:07Et donc, il faut avoir accepté au préalable qu'effectivement, on a le droit d'en faire et que ça peut arriver.
04:11Nous, les Never Havens, c'est notre dada.
04:16Sur 60% des établissements privés et publics en France, on assure 50% des obstétriciens.
04:22On est hyper présent auprès des équipes chirurgicales.
04:24On a une équipe de qualité qui est tout à fait à l'écoute de ce type de situation.
04:28À la fois sur des soignants qui sont habitués à connaître et à décrypter les procédures de soins et les situations à risque.
04:35Une équipe de juristes aussi qui donne du conseil.
04:37On a tous le droit de se tromper.
04:42Ça fait partie de notre humanité.
04:44Et en revanche, il y a quelque chose qui est important dans notre position, c'est de ne pas se voiler la face.
04:48Dire qu'on ne se trompe jamais, c'est déjà être dans le déni.
