- 9 months ago
Thor slog to mennesker ihjel, kort efter Anders Lund Madsen havde mødt ham i TV-serien Sindssygehospitalet. Han blev dobbeltmorder, netop som han var udskrevet fra en psykiatrisk indlæggelse. Hvordan kunne det ske, når det var en så tydeligt alvorligt psykisk syg mand Anders Lund Madsen mødte?
Copyright | Danmarks Radio (DR)
Copyright | Danmarks Radio (DR)
Category
📺
TVTranscript
00:00Sidste år lavede jeg en række tv-programmer om livet som patient på danske sindsøjhospitaler.
00:08Jeg mødte jer flere gange den 28-årige Thor.
00:11Hvad er din sygdom?
00:13Jeg har ingen sygdom.
00:14Du har ingen sygdom?
00:15Nej.
00:16Din sygdom er faktisk bare en hovedsvindelse.
00:20Thor har i årvis været inde og ude af psykiatriske hospitaler, uden at det for alvor har hjulpet ham.
00:26Jeg kunne godt lide ham, men så nogle måneder efter jeg mødte ham sidst gik det helt galt.
00:35Din læge er dræbt og to andre såret efter en patient på institutionen Saxenhøj på Lolland i eftermiddag er gået til angreb på dem med en kniv.
00:44Saxenhøj er en institution hvor alvorligt psykisk syge slet ikke skal bo, så jeg undrer mig over hvad Thor egentlig lavede der.
00:51Hvis I havde haft adgang til journaler og sygehistorie for alle dem, I fik ind, så ville I ikke have haft det problem, som I fik.
01:00Det må nok svare jer til.
01:03Hvordan kan det være, at de ansatte på Saxenhøj ikke vidste, at Thor kunne være farlig, når han er psykotisk?
01:09Det her er jo skoleeksemplet på det, der ikke må ske.
01:12Han skæbte dem altså.
01:14Men det skete altså.
01:15Spørgsmålet er, om man kunne have forhindret, at Thor blev dobbeltmordet.
01:19Da jeg møder Thor første gang, er det i efteråret 2013, hvor han blev indlagt her på den lukkede afdeling på psykiatrisk center i Hvidovre, efter politiet har bragt ham ind fra Vesterbro, hvor han går rundt og giver glasgård og blomster til nogle prostituerede.
01:44Og det er en meget, meget rar mand, Thor, som jeg oplever det, også meget forvirret og også helt sikkert meget, meget syg.
01:54Men Thor, det her er jo så, hvad du har i denne her verden af tingene.
01:58Fordi det er jo ikke det store.
02:01Men nu viser du mig enkelte guld på basis.
02:04Grundbasis.
02:05Grundbasis af tøj.
02:06Af tøj.
02:07Hvis folk ser mig til den her smøg på, så tænker de ham der, han er psykopat, han tager alle ting omvendt på.
02:14Jeg tænker, nej, de er uvidende.
02:17Jeg kan lige på gerne sådan her, men jeg kan stadig se, hvad der sker ude foran, hvis jeg ikke skal slappe af, så er der ikke nogen, der skal se, at jeg skal sove.
02:23Det er fandme smart.
02:24Men hvad er din plan nu?
02:26Min plan, den er bare...
02:28Nu er du her.
02:29Jeg vil gerne på en åben afdeling.
02:31Og så vil du hen på en åben afdeling, ja.
02:32Og så på længere sigt?
02:34Jeg finder mig en 14 km.
02:37En 14 km. i København helst.
02:39Ja.
02:40Når du så har den, lad os sige, så har du fået den, så bor du der.
02:43Hvad har du så tænkt dig at lave?
02:45Jeg skal finde mig en kone.
02:47Hvordan vil du få fat i en kone?
02:49Jamen jeg vil blive ved med at give en symboler indtil hun.
02:52Indtil hun falder for dig.
02:54Tak for dig.
02:57Tak for din tid.
02:58Og jeg synes, du er utrolig ven.
03:00Jeg vil ikke have en for hård dag.
03:01Endelig måde.
03:02Men du er jo ven.
03:03Du har beskyttet det hele.
03:04Tak for dig.
03:05Ja.
03:06Mord dig godt.
03:08Ja, Thor var beskyttet på Hvidovre.
03:10Men snart var han ude og alene igen.
03:13Kan du have det godt og faktisk rigtig godt for dig selv?
03:16Ind.
03:17Ud.
03:18Ind.
03:19Ud.
03:20Som han har været det meste af sit voksne liv.
03:21For sådan fungerer psykiatrien åbenbart i Danmark i dag.
03:30Jeg tager til Lolland og Forsvarshjemmet Saxen Høj.
03:33Det er et sted, hvor der primært bor psykisk syge misbrugere.
03:36Men har ingen psykiatrisk behandling.
03:39Det var her Thor dræbte to personer en onsdag i maj sidste år.
03:47Mindre end fem måneder efter mit sidste møde med ham.
03:50Men Erik, hvordan kunne det gå så galt, som det gjorde den syvende maj her på Saxenøi?
03:56Ja, altså hvis jeg havde det klokkeklare svar på det, så havde vi måske også været bedre stille med hensyn til at jeg kunne forebygge det.
04:06Men du må jo tænke over det efter kvind. Hvordan pok kunne det ske?
04:11Altså det er jo en syg mands handling, tænker jeg.
04:14Og det er jo der, jeg skal finde forklaringen, at en mand er alt for syg. Ganske enkelt.
04:23Thor var for syg til at være på Saxenøi. Men hvordan var han så ind der?
04:31Den 7. maj sidste år havde Thor isoleret sig på sit værelse her på Saxenøi.
04:35Han ville ikke tale med nogen.
04:38Thor var psykotisk og kunne ikke skille en fantasi fra virkelighed.
04:44Stedets læge, en socialrådgiver og en plejer forsøgte at få kontakt til ham, fordi de ville tvangsinlægge ham.
04:49Men han var truende.
04:54Da de ansatte gik ind på værelset, overfaldt Thor dem med en kniv og stak dem flere gange.
05:04Jeg ved godt, hvad jeg har gjort, sagde han ifølge Øjenviden og bagefter. Jeg er verdens ene hersker.
05:09Det er sørgelig, tænker jeg, fordi Thor hersker ikke over noget som helst.
05:17Allerminds sine egne tanker.
05:22Jeg har fået adgang til flere ringbind med dokumenter om Thor.
05:25Jeg kan læse, at han har haft sociale og psykiske problemer stort set hele sit liv.
05:31Jeg viser flere dokumenter til en række fagfolk, bl.a. Løkke Pedersen, der i mange år har arbejdet på den lukkede afdeling på psykiatrisk center videre.
05:39Altså, for det første vil jeg sige, at jeg kan jo ikke udtale mig om den konkrete sag, men der er jo mange grunde til, at man pludselig kan blive kriminel.
05:52Altså, som oftest er det jo fordi, inden for vores branche, at man er svært psykotisk, der kan være et misbrug oveni.
05:58Så man af den grund kan blive aggressiv.
06:05Formanden for Landsforeningen Sind, der varetager psykisk syges interesser, ser også papirerne.
06:11Det er faktisk, efter min mening, lige præcis eksemplet på, at der er nogen, der falder ned imellem stolen og siger, at de er måske ikke syge nok til at være på et hospital, men de er faktisk for syge til at være i de kommunale tilbud, der er.
06:26Thor begyndte at drikke alkohol allerede som 10-årig, og tre år senere røg han hash.
06:36Senere prøvede han amfetamin, ekstasi og kokain.
06:40Stofferne kan være medvirkning til sindssyge.
06:44Som 18-årig blev Thor indlagt på det psykiatriske hospital O-Ringe i Vonningborg med en psykose.
06:49Det var bare første gang, at mange han var indlagt på det hospital, for Thor var blevet skizofren.
06:56Skizofreni er en særlig måde at tænke og sanse på, og så som det mest invaliderende en tilbagetrækning fra andre mennesker.
07:10Det vi bemærker hos nogle patienter, det er, at de kan have det, der hedder vrangforestillinger.
07:16Som forestillinger om, at der er nogen, der forfølger dem, der er nogen, der holder øje med dem.
07:21Man kan være opfyldt af forestillinger om, at nogen vil en til livs.
07:29Og det er jo den rigtig farlige måde at være skizofren på.
07:34Fordi den logiske følge af at være forfuldt, det er at forsvare sig.
07:39Være bevæbnet. Det er rigtig farligt.
07:41Efter et par måneder på det psykiatriske hospital O-Ringe, vil den dengang 18-årige Thor væk.
07:58Han kan ikke lide at være indlagt, og hvis ingen tvinger ham, bliver han udskrevet.
08:03Goddag, Charlotte.
08:04Goddag, Anders. Og velkommen til Platangården.
08:07Tak.
08:10I sommeren 2004 indskrives Thor her på Platangården.
08:14Et sted for unge med psykiske problemer, hvor der er opsyn og støtte døgnet rundt.
08:19Thor skal tage sin antipsykoliske medicin, men han ryger fortsat has, som påvirker ham.
08:24Og han virker til at være utryg.
08:32Ved et hjembesøg konstaterer man for eksempel, at han har flere gange ligget og sovet med en kniv under hovedpuden.
08:38Også i de dokumenter, vi har haft adgang til, kan man læse, at havde han haft et skydevåben, så ville han have foretryppet det.
08:49På Platangården er det ikke nemt at arbejde med Thor.
08:52Han plages af stemmer og paranoid forestillinger, og sover rigtig dårligt om natten.
08:56Og det gør, at han er meget, meget dårlig til at passe sit arbejde om dagen inde i gardneriet.
09:00Tilgængeligt passer han sit støt, stigende misbrug, og Platangården mener ikke, at de er det rigtige sted for ham.
09:07Der må være et tidspunkt, hvor I siger, at den her beboer har så komplekst en misbrug og psykiatrisk udfordring, at det ikke er det rigtige sted for ham.
09:17Ja.
09:18Måske heller ikke, hvis man ser tilbage i det, hvad så...
09:21Det blev I så måske med tiden, men har haft sådan det store fokus på, hvordan skulle I egentlig arbejde med det.
09:26Da Thor bor på Platangården, mener han ikke selv, at han er psykisk syg.
09:33Og når jeg møder ham 9 år senere, mener han stadig ikke, at han fejler noget.
09:38Hvad er din sygdom?
09:41Jeg har ingen sygdom.
09:42Du har ingen sygdom?
09:43Nej.
09:44Din sygdom er faktisk bare en humørsvindelig.
09:46F.eks. skitofanier er en humørsvindelig.
09:48Så faktisk er det her bare en humørklinik, hvor de skal have en god humørtaktik med en sandstik.
09:54Det er en humørklinik.
09:56Fordi Thor ikke mener, at han er syg, tager han ikke sin antipsykotiske medicin fast under opholdet på Platangården.
10:06En psykiater advarer om risikoen for, at han kan få psykotiske tilbagefald.
10:10Og i slutningen af 2004 går det galt.
10:13Ved en fest kommer Thor i slagsmål med en mand, som Thor mener har voldtaget Thors veninde.
10:20Og det ender med en sigtelse for volden.
10:23Uden medicin reagerede Thor altså voldeligt.
10:26Fordi han er psykisk syg, får han en femårig behandlingsdom for volden ved festen.
10:31Det vil sige, at han bliver indlagt på den lukkede afdeling, og han bliver tvunget til at tage sin medicin og anden behandling.
10:37Thor får diagnosen skizofren med paranoid Frank-forestillinger.
10:43Da jeg møder ham mange år senere, føler han sig stadig for fuldt.
10:48Men du har jo haft nogle anderledes tanker om verden omkring dig.
10:53Det er ikke noget at sige til, at når en fyr begynder at spille musik efter det, jeg har lavet og sådan noget.
10:58Det er rigtig noget. Det fucker med ens hjernen.
11:00Ja. Så jeg tænker, hvem for det efter mig?
11:02Hvor nej.
11:03Det er der altså nogen, der gør det. Vi er bare ikke helt helt hvem.
11:06Jeg tager på besøg på O-Ringe for at møde Lisbeth Lund Pedersen, den ledende psykiater.
11:14O-Ringe var det allerførste sted, Thor var indlagt, og nu er han altså i 2005 tilbage igen.
11:20Denne gang dømt til behandling.
11:24Hej Lisbeth.
11:25Hej Anders. Velkommen til.
11:27Tusind tak. Tak fordi I er kommet.
11:29Ja, det må du altid gerne. Værsgo og sætte dig ned.
11:32Lisbeth, du kan selvfølgelig ifølge loven ikke tale om den konkrete sag.
11:38Er det ikke rigtigt?
11:40Det er nemlig helt rigtigt.
11:42Men jeg vil meget gerne fortælle om, hvordan der er i psykiatrien generelt.
11:46Det er jo en af problemerne ved skizofreni-sygdommen er en ikke ubetydelig procent.
11:52Det er måske 10-20 procent, at patienterne kommer aldrig selv til nogen erkendelse af, at de lider af en psykisk sygdom.
11:58Og hvis ikke man lider af nogen sygdom, hvorfor skal man så tage imod behandling?
12:02Lisbeth Lund Pedersen forklarer, at skizofrene, der også er stofmisbrugere, er særligt svære at behandle.
12:08Især hvis ikke de mener, at de fejler noget, og derfor ikke tager deres medicin som Thor.
12:13Så bliver de jo indlagt igen, og så er de indlagt og får mindre stoffer og får mere medicin, og så får de det bedre.
12:20Så efter en eller anden tid, så siger man, at nu kan vi ikke bestemme, at de skal være her mere, for nu er de ikke åbenlyst sindssyge mere.
12:25For nu har de fået medicin, og de har ikke røget hers i flere måneder, og så udskriver man dem.
12:32Fordi Thor har en behandlingsdom, der gælder fra 2005 til 2010, må han først udskrives, når lægerne vurderer, at han er færdigbehandlet.
12:40Da jeg møder Thor på psykiatrisk center hvide over nogle år efter dommen af udløbet, er han netop blevet indlagt, fordi han gik rundt i endnu en psykose midt i København.
12:52Grunden til at så dig som en højstående psykiater.
12:54Åja, det bliver jeg meget stolt af, selvom jeg ikke har uddannet som sådan.
12:57Nej, det ved jeg, men alle er jo psykologer og psykiater, hvis man taler korrekt til hinanden.
13:00Og jeg har den der tale for meget, i døgndrift.
13:04Så jeg tog en bandanna på, ligesom en kugledyn på min mund.
13:07Ja.
13:08Det måtte jeg ikke. Til stedet for, så måtte jeg tage mig en tandstik, fordi så bevæger man ikke munden så hurtigt, når man taler.
13:13Gud, det er meget smart.
13:14Tandstiktaktik.
13:15En tandstiktaktik?
13:17Efter to uger bliver Thor i oktober 2013 endnu en gang overført til den lukkede afdeling på O-Ringe i Vordingborg, som er hans primære behandlingssted.
13:27Hvor skal du hen nu?
13:28Fra den lår.
13:29Og det er fordi, at du...
13:31Hører til i den kommune.
13:32Godt så.
13:33Så.
13:34Så du har været her hvor længe?
13:35Jeg ved det ikke. Det tæller ikke dag.
13:37Er det en måned? Er det en uge? Er det...
13:39Øh...
13:40Det er mere end en uge, og mindre end en måned, ikke?
13:42Okay.
13:4314 dage til.
13:44Okay.
13:45Der er ikke så meget til at snakke med lige nu, men vi kan altid snakke til.
13:47Det er i orden.
13:48Du skal afsted, hvor Vordingborg kalder, og der skal være noget tid, og så...
13:53Så ser jeg, hvad du er.
13:54Så ser vi, hvad du gør.
13:55Og må vi tider og se til dig?
13:57Ja, men bare lige ringe først.
13:58Vi ringer først.
13:59Det lover jeg.
14:00Så kan jeg lige sige, om jeg har humør.
14:01Naturligvis.
14:02Tak.
14:04Nogle uger senere besøger jeg Thor på O-Ringe.
14:07Men selvom han har været i behandling i næsten en måned nu, er det tydeligt for mig, at han langfra er rask.
14:13Så det er simpelthen...
14:15Vording Borgs version af Hvidovre?
14:17Ja.
14:18Er det en lukket afdeling?
14:19Ja.
14:20Okay.
14:21Hvad har du lavet de sidste tre uger?
14:24Jeg er sindsombie.
14:25Jeg har jo trippet søvlerpiger i rimelig lang tid.
14:27Og hvordan tripper man søvlerpiger?
14:28Så spiser det.
14:29Er det rigtigt?
14:30Jeg får grænflyt på af det.
14:32Men Thor, er du rask nok til at komme ud?
14:35Ja.
14:36Jeg er også kommet videre med mit Mona Lisa tøj.
14:38Den her mask symboliserer statuen i Bangkok Lufthavn.
14:42Hvor første gang jeg var dernede, så jeg 400 millioner.
14:45strøm ind i deres hemmelige casino.
14:55Ved du, jeg er glad for Thor.
14:56Jeg er glad for, at du ikke har mistet dit gode humør.
14:58Det kan jeg.
14:59Men jeg er lidt ked af, at du ikke er lige på vej ud i virkeligheden endnu.
15:06Men jeg kan godt se, at det er nok en meget god idé at vente lidt.
15:09Jeg vidste nødvendigt.
15:11Men jeg siger mange tak.
15:12Jeg siger også mange tak og på gensyn.
15:14Jeg siger mere.
15:15Og hold hovedet.
15:16Forestil mig at holde hovedet og hånden.
15:17Det skal jeg nok.
15:19Hej Thor.
15:20Hej.
15:21Det står klart for mig, at Thor er meget syg, og vi har glædes fjern.
15:24Men jeg havde ikke fantasi til at forestille mig, at han nogle måneder senere ville slå to mennesker ihjel.
15:32Da Thor tilbage i 2005 fik sin behandlingsdom på fem år og skulle bo på oringe, blev han altså tvangsmedicineret.
15:39Efter et år mente lægerne, at han var rask nok til at komme ud.
15:44Thor bliver udskrevet fra oringe og skal klare sig selv i eget hjem, og det går meget dårligt.
15:50Og i slutningen af 2006, der bliver han så indskrevet her i sin botilbud med bostøtte i Horslunde.
15:58Og da de henter ham ude i Nøralslev i sin lejlighed, der er der så mange pillepakninger ude i entréen, fordi de jo bare har kastet dem ind igennem brevsprækken.
16:06Han vil ikke have dem.
16:08Fordi han er udskrevet fra den lukkede afdeling, er der ingen, der tvinger Thor til at tage antipsykotisk medicin.
16:13Og Thor? Ja, han synes jo ikke engang selv, at han er syg.
16:16Fordi jeg har ingen syg.
16:18Du har ingen syg.
16:19Så på den måde kan det være svært, også hvis vi taler om medicin. Altså hvorfor skal man tage medicin, når man ikke fejler noget?
16:28Dokumenterne i sagen fra 2006 og frem fortænder en anden historie end Thor, der jo bare synes, der er tale om humørsvingninger.
16:40Thor føler sig for fuldt, og han går tit med kniv.
16:44Han ryger ofte has, som altså kan være med til at udløse psykoserne, og derfor vil kommunen have Thor både miskudsbehandling og psykiatrisk behandling.
16:52Men den behandlingsansvarlige psykiater vil ikke give den her behandlingsplan under tvang, fordi at misbrug er ikke en del af Thors behandlingsdom.
17:02Og det betyder, at det skal være frivilligt, og Thor, han synes ikke, han har et misbrugsproblem, så han afviser alle behandlinger.
17:11Det er psykiatrien i regionen, der skal behandle Thors psykiske ledelse, og kommunen, der skal hjælpe ham med hasmisbruget.
17:17Altså to systemer. Behandlingen er ikke altid koordineret, og der er ingen misbrugsbehandling på O-ringe.
17:24Så ingen tvinger altså Thor til behandling, der kan få ham til at stoppe med at ryge has.
17:29Det er helt på hovedet at adskille misbrugsbehandling hos psykisk syge i to sektorer.
17:36Det ene system kan forsvare sig med, jamen han misbruger jo alt for meget, så han skal ud i, han kan komme tilbage, når han er færdig med sit misbrug.
17:44Og misbrugssystemet kan sige, jamen han er alt for sindssyg til at være her, han skal inde i psykiatrien.
17:49Svære psykotiske symptomer og misbrug, det øger selvfølgelig risikoen for, at der sker noget forfærdeligt.
17:59I slutningen af 2009 har Thor store problemer med at overholde sin medicinering.
18:05Han trager sig ned af sin medicin, og han sælger også ad til sine venner.
18:08Og det betyder, at han ryger ud og ind af O-ringen her i Borningborg.
18:11Fordi ifølge sin behandlingsdom skal han medicinere, så hver gang han er ude af den, så ryger han herind for at blive stabiliseret.
18:16Det tager nogle gange kun en døgn, og så er det ud igen. Ind ud, ind ud, hele tiden.
18:20Hvordan kan det være, at Thor nogle gange kan være færdigbehandlet efter kun et døgn?
18:31Hvorfor suser han ind og ud af psykiatriske hospitaler?
18:35Det virker jo ikke som om det for alvor hjælper ham.
18:41Jeg tager tilbage til Hvidovre for at møde psykiater Løkke Pedersen.
18:45Hun har arbejdet mange år på lukkede afdelinger.
18:47Løkke, hvordan er det at arbejde med psykisk syge mennesker på det helt generelle plan?
18:51Det er selvfølgelig given og sådan noget, men hvordan er han arbejdet med dem på hospitaler i Danmark nu?
18:57Jeg synes, det har ændret sig meget gennem årene, fordi de ikke er indlagt så lang tid, som de var før.
19:03Hvor meget var det i gamle dage? Hvor meget er det nu?
19:06I gamle dage var der jo nogen, der kunne være der i årvis, og det er der jo ikke nogen, der ønsker, at de skal være.
19:10Men nu er de nok gennemsnitlig indlagt to-tre uger.
19:15Det er ikke meget.
19:16Er de så raske, når de kommer ud?
19:18Nej.
19:19Er de så raske nok til at komme ud, når de kommer ud?
19:21Ja, de burde have været indlagt længere tid, vil jeg sige.
19:24Hvorfor burde de været indlagt længere tid?
19:26Jamen fordi, at de ikke altid er helt friske, når de bliver udskrevet, men fordi der er mange indlæggelser.
19:30Akutte indlæggelser. Det er jo næsten altid akutte indlæggelser på de lukkede afslag.
19:34Ja.
19:35Så skal vi også have nogen ud, når der bliver indlagt nogen.
19:37Så der er altid fuldt besat på sådan en lukkede afdeling?
19:39Ja, det er der.
19:40Det er der.
19:41En DR-undersøgelse fra 2012 med 400 psykiatrer viste, at halvdelen af dem én gang om ugen udskrev patienter, som de ikke selv mente var færdigt behandlet.
19:51Men de udskrev dem alligevel, især på grund af pladsmarkedet.
19:55Har du nogensinde stået i en situation som psykiater og skulle udskrive en patient fra lukkede afdeling, hvor du tænker, den er ikke god?
20:03Ja, det gør jeg måske ikke hver dag, men hver anden dag.
20:08Men hvordan kan du gøre det, uden at oparbejde en så stor frustration, at du siger, det her arbejde, det magter jeg ikke?
20:15Jamen, jeg er da også frustreret, men jeg håber da, det håber man jo altid, at det kan blive bedre tider.
20:21Altså, det er jo forbudt at tale om, at der mangler senge, men jeg vil jo stadigvæk sige, og det mener Dansk Psykiatrisk Selskab også, at der mangler lukkede senge.
20:29Altså, der mangler sengepladser bag den låste dør.
20:32I dag er der en tredjedel færre sengepladser i psykiatrien i forhold til fra 15 år siden.
20:38Samtidig er antallet af retspsykiatriske patienter, det vil sige kriminelle sindssyge, tredoblet.
20:44Men hvordan er det så, som psykiater, om at gøre det og sende dem hen et sted, hvor de åbenlyst ikke har godt af at være i forhold til at være der, hvor de er, fordi det er nødvendigt?
20:56Jamen, det er der smadret irriterende.
20:58Men du har gjort det i 30 år?
20:59Det har jeg, men det er blevet værre inden for de sidste 10 år, vil jeg sige.
21:03Efter at jeg har talt med flere psykiatrer, tænker jeg om en del af forklaringen på, at Thor endte med at slå to mennesker ihjel, ligger i manglen på sengepladser.
21:17Det at have tilstrækkeligt med plads til de rigtige syge, som har brug for tilstrækkeligt lange indlæggelser til at udskrivningen er forsvarlig, det er jo fuldkommen logisk.
21:32Og vi har jo helt systematisk, trods indvendinger og meget, meget velbegrundede indvendinger, nedlagt og nedlagt og nedlagt pladser.
21:42Sådan at der reelt ikke er en mulighed for langtidsbehandling med mindre man har fået begået en forbrydelse.
21:54Da jeg møder Thor i 2013, er hans behandlingsdom udløbet.
21:59Efter en kort indlæggelse i Hvidovre, bliver han overført til O-Ringe, og efter nogle uger her, bliver han udskrevet.
22:05Da jeg besøger ham, bor han alene i et hus, hans mor har lejet til ham.
22:13Thor?
22:18Ej, din stejlsmand, vi har vækket dig.
22:20Ja, det gør ikke noget.
22:21Ej, du måtte undskylde.
22:22Kom ind for mig.
22:23Du er altså blevet udskrevet fra O-Ringe. Hvornår blev det det?
22:29Øhm...
22:33Det kan jeg ikke huske dagen.
22:35Hvor længe siden er det?
22:36Nu husker jeg tid.
22:37Nå, okay.
22:38Og så nu er du rask?
22:42Det er deres mening.
22:43Okay. Hvad er din mening?
22:45Jeg mener, at jeg altid har været rask.
22:48Altså, en psykisk sygdom er en humørsvinding i forhold til sind og hvad man indtager.
22:53og hvad man har været ude for.
22:55Men alligevel, så sagde de på O-Ringe, så sagde de, Øh, Thor, nu skal du udskrives. Vi er færdige med dig. Vi kan ikke gøre mere for dig. Eller hvad sagde de?
23:02Nej, de sagde, at jeg skulle komme op og blive udskrevet om mandagen.
23:05Ja.
23:07Hvad øh...
23:09Hvordan har du det, Thor?
23:10Øh, sådan op og ned.
23:12Øh.
23:13Øh.
23:14Øh, nervevarm.
23:16Ja.
23:17Og klar over, hvor glad jeg er blevet for at se her.
23:19Ja, men vi...
23:20Som er alt muligt.
23:21Det skal man jo, når man kommer på uanvendt besøg.
23:23Men jeg havde da bare håbet, at du kom hen et sted, var der jo lidt mere fred og ro.
23:27Ej, fred og ro det er sgu, men lidt mere orden.
23:29Ja.
23:30Og måske nogen, der kunne hjælpe lidt eller et eller andet.
23:33Det virker mærkeligt at udskrive en mand som dig.
23:36Øh, lige nu.
23:37Og så hertil.
23:39Hvis de tog deres arbejderlov, altså hvis de mener, at du er syg, så...
23:43Det er ikke deres arbejderlov.
23:47Når O-ringe, der er jo alt at høre under regionen, udskriver et menneske som Thor, er det kommunen, der skal hjælpe ham bagefter.
23:54Derfor skal der ifølge loven laves en aftale for hans fremtidige behandling.
24:02Det har noget at gøre med ansvar.
24:04Hvem har ansvaret, når en patient bliver udskrevet?
24:07Og det er nok der, hvor det kniber.
24:11Og så er der noget med udveksling af oplysninger, hvor det også kan gå galt.
24:17Aftalen eller planen skal sikre, at f.eks. skizofrene som Thor ikke falder ud af behandlingssystemet, så de risikerer alvorlige tilbagefald.
24:27Det kan være en frivillig udskrivningsaftale.
24:31Men nogle gange vil den psykisk syge ikke have, at hospitalet deler oplysninger om ham eller hende med andre.
24:37F.eks. kommunens bosted.
24:39Det vil Thor ikke have.
24:41Så skal hospitalet lave en såkaldt koordinationsaftale, så kommunen alligevel ved, hvem de har med at gøre.
24:49Når I udskriver en person som er psykisk syg, men som er ind i sin behandling.
24:55I kan ikke gøre mere for ham eller hende i den situation, og de ryger hen eller bliver overført til socialmyndigheder på en eller anden måde.
25:07Hvordan foregår det så med, hvilke informationer lader I følge med denne person?
25:13Hvis patienten ikke har noget imod, at vi taler sammen, så har vi jo holdt sådan et netværksmøde eller en udskrivningsaftale.
25:20Problemet er jo der, hvor vedkommende ikke har ønsket det, og hvor man kan sige, at hvis vi som system ikke laver den koordinationsaftale,
25:30så vi ligesom får talt sammen om, hvad er det for en problematik, vi har her, så kan vi jo skabe unødige vanskeligheder for os selv.
25:40Unødige vanskeligheder for os selv, siger Lisbeth Lund Peersen.
25:44Da Thor bliver udskrevet i foråret 2014, laver O-ringen nemlig ingen koordinationsaftale.
25:51Der er mange ting, der ligesom, altså, der kan gå galt. Ikke for at gøre dig nervøs, men jeg tænker bare, det er jo usikkert at tage langt vægt,
26:00og når man ikke har det så godt som du ikke har det lige nu, og så ikke har så mange penge, og ikke har rigtig nogen venner,
26:06lige der, hvor du tager hen, ikke? Hvordan pokker, hvordan skal det ende godt?
26:11Og det er jo fortjent, at det er på grund af godt.
26:13Det kan jeg kun ende godt, kender du ikke det?
26:16Hvad fanden, Thor?
26:21Da jeg forlader Thor i huset på Falster, er jeg bekymret for ham.
26:27Han er tydeligvis en plaget mand.
26:34Måneden efter møder jeg ham igen i den midlertidige bolig, kommunen har anvist ham efter endnu en tvangsindlæggelse.
26:40Det er hernede til venstre.
26:42En campingform.
26:43Hej, Thor. Vi tog nogle cheeseburger med.
26:46Hvorfor skal du have kram på det?
26:48Åh.
26:49Der er jeg, der siger.
26:50Hvorfor er det?
26:52Nå, hvordan går det?
26:53Stil og roligt.
26:54Åh, dit stakkesmand, det her er jo lidt koldt.
26:57Jeg har talt med din mor, og hun sagde, at du havde været indlagt igen, efter sidst vi snakkede sammen.
27:02Jeg blev tvangelsynslagt, bare for at sige min mening.
27:05Hvad havde du sagt der?
27:06Jeg havde sagt, at hvis jeg anholder mig, så er det ligefald blevet ansigtet af.
27:09Jeg er en fri mand. Fri vilje.
27:11Så fik de dig indlagt på ordering igen?
27:13Ja.
27:14Og hvor længe var du så der?
27:16Det ved jeg ikke.
27:17Men hvordan gik det?
27:18Det gik okay.
27:19Men du blev udskrevet igen?
27:20Ja.
27:21De sagde, da jeg blev indlagt, at jeg var samme tilstand som, da jeg blev udskrevet.
27:24Ja.
27:25Så jeg kan ikke se nogen grund til at blive indlagt.
27:27Hvad med, sagde de så?
27:29Jamen, Thor, tager jeg afsted igen?
27:32Vi kan ikke gøre noget for mig.
27:33Eller hvad gjorde de?
27:34Nej, jeg skred.
27:35Du sagde simpelthen bare.
27:36Man kan være bange for alt.
27:38Ja.
27:39Det er jeg bange for med dig.
27:41Det er bare, at det ikke bliver ved med at gå godt med dig.
27:43På et eller andet tid, du så hurtigt går ud i et eller andet, jeg er bare bange for.
27:45Der er en skæbne i Maldjoen.
27:47Tror du, der er det?
27:48Ja.
27:49Det skulle også være en skæbne med, at du sidder her.
27:52Det er der også.
27:53Det er du, der holder dem og kører dem.
27:54Jo, men jeg ville bare gerne have, at vi kunne forlade dig, og du så sad og havde et godt tryksted.
28:01Der var sådan en skide campingvogn.
28:04Du har jo fortjent bedre, mand.
28:06Jamen, jeg ved ikke, hvad jeg skulle gøre.
28:08Jeg ved ikke, hvad jeg skal gøre, sagde Thor til mig i campingvognen i december 2013.
28:13Jeg var ikke i tvivl om, at manden var desperat efter hjælp dengang.
28:19To måneder efter dette møde bliver Thor indlagt på Psykiatrisk Center i Hvidovre.
28:24Her optræder han en nat i februar voldeligt over for personalet.
28:28Han slår og sparker dem og bliver herefter tvangsfixeret og medicineret.
28:33Efterfølgende overføres Thor så igen til O-Ringe i Vordingborg.
28:38Og herfra tager man i begyndelsen af marts 2014 kontakt til Gulbertsund kommunens forsvarskjæm Saksen Høj for at høre om dioplastier.
28:47Og det har de.
28:48Og i den forbindelse oplyses det, at Thor selv vil bestemme over sin medicin, og han vil også selv bestemme, at han vil være indlagt på O-Ringe.
28:56Og O-Ringe siger, at de kan ikke hjælpe Thor mere.
29:00Så man udskriver ham med medicin til tre dage.
29:03Det, som jeg tror er svært at forstå, er jo, at hvordan kan det være, at I indimellem udskriver patienter, som er svært syge-syge, og som ikke er i nærheden af at være kureret for noget som helst, og så alligevel lader I dem gå.
29:27Men det gør vi heller ikke, tænker jeg, så det ved jeg ikke hvorfra, at du tænker, at du ved, at vi gør det.
29:33Vi udskriver mennesker, hvor vi kan have en viden om, at de holder op med at tage behandling eller begynder at misbruge igen, når de kommer hjem.
29:41Så vi ved, at det kommer til at gå galt inden for en eller anden tid.
29:45Men i Danmark er det jo ikke sådan, at man kan være spærret inde på en psykiatrisk afdeling hele sit liv, fordi at man har en viden om, at det højst sandsynligt vil ske, når de bliver udskrevet.
29:55Vi har vist de dokumenter, vi har i Tors sag til Karin Garde, der har været psykiater på St. Hans i en årrække.
30:02Når man både er svært psykotisk, ubehandlet, misbrugende, hjemløs, så skal man ikke have en kort indlæggelse.
30:11Så skal man have en ordentlig indlæggelse, hvor man eventuelt kan blive nødt til at tilbageholde ham mod hans vilje, fordi han netop ikke har fornemmelsen af, hvor syg han er.
30:21Man overlader et svært, svært psykiatrisk problem til en institution, som har en helt anden funktion og dermed en helt anden personalenummering og personaluddannelse.
30:34Og det her illustrerer jo, at sundhedsvæsenet sender ubehandlede og underbehandlede mennesker videre i andre systemer, hvor de slet ikke har noget at gøre.
30:46Hvad skulle vi vælge at gøre i systemet? Skulle vi sige, at nu skal du være indlagt resten af dit liv? Det kan man jo ikke.
30:54Når folk, der er taget medicin og ikke er psykotiske mere, så kan man jo ikke bestemme, at de skal være indlagt mere.
30:59Nej, men så har man dem jo stadig gående rundt derude, som...
31:03Jo, nu er det jo ikke sådan nogle vilddyr. Det er jo mennesker, ligesom alle os andre.
31:07Fuldstændig rigtigt, men det er stadig mennesker, som ikke ved, at de er syge, og som har stærke brandforestillinger, og som ikke vil behandles.
31:13Og så kan det blive til vilddyr.
31:15Når Torik tager til medicin og samtidig ryger hash, kan han blive psykotisk, og hvis han føler sig troet, mens han er psykotisk, kan han blive voldelig.
31:29Når I får folk ind her, hvordan ved I så, hvad de fejler?
31:36Altså, hvis de kommer direkte fra et psykiatrisk hospital, så vil det jo være hospitalets personale, der henvender sig til os for at få en plads.
31:43Okay, så ja, jeg ved godt, de kommer. Og jeg ved også godt, hvor de kommer fra.
31:48Men for så vidt, at det ikke er nogen, vi har haft indskrevet før, og nogen, vi ikke kender, så er vi jo i den situation, at der bliver vi jo afhængige af de informationer, vi så modtager, kan man sige.
32:02Men O-Ringe fortæller intet til den kommunale institution Saxenhøj om, at Tor kan være farlig, da de sender ham afsted til forsvarsshjemmet.
32:14Med så har han sin medicin og sin medicinoversigt. Han har ingen handleplan, han har ingen anden information mere om sin diagnose eller indlæggelsehistorik. Medicin og oversigt.
32:30Maj-Brit Berlau repræsenterer som formand for socialrådgiverne flere af de ansatte på Saxenhøj.
32:35Der har jo, som jeg kan læse lige her, de her papirer jo også i psykiatrien været konstateret, at han kommer med trusler, og han har reageret kraftigt, mens han har været i psykiatrien.
32:51Det synes jeg er ærgerligt, at Saxenhøj ikke advares om meget tidligt i forløbet, så de kan tage de foranstaltninger, der skal til, for at de ved, at de arbejder med en person her, som kan være farlig både for medarbejdere, men også for beboere, og måske også for sig selv.
33:05I tiden op til drabene på Saxenhøj er der flere og flere advarselslamper, som lyser kraftigt.
33:18Vi ved nemlig fra dokumenter, at Thor er svær at komme i kontakt med, da han ankommer til Saxenhøj.
33:24Han vil ikke tale med sin kontaktperson eller socialrådgiver, og det er derfor ikke muligt at lave den opholdsplan, som Saxenhøj normalt laver for en ny beboer.
33:34Thor vil ikke lade de ansatte komme ind på hans værelse.
33:40Men hvordan gør man rent bare, hvis der er en, der begynder at være umulig, eller måske lad os sige en beboer, der ikke vil have kontakt med andre, og som bliver på sit værelse, og som begynder at blive mere og mere irrationelt?
33:54Det du tegner, det er jo som et sygdomsbillede. Så er der jo en lægefaglig vurdering med en over os.
34:00Men stedet her har jo sin egen lægekonsulent, som fungerer som beboernes praktiserende læge under deres opholde.
34:10Lægen på Saxenhøj skriver.
34:12Klienten ønsker ikke at tale med undertegnet. Ved læsning af rapport har man fra Psykiatrisk Hospital oplyst, at klienten selv kunne bestemme, hvornår han ville udskrives og tage sin medicin.
34:24Han kan derfor ikke tvangstilbageholdes eller tvangsbehandles.
34:29Hvis I nu har en beboer, som burde være indlagt, som I mener burde være indlagt på Tjætsafdelingen, men som ikke kan tvangsindlægges, hvad kan I så gøre?
34:38Jamen altså, det er jo en lægefaglig vurdering, om der skal foretages en tvangsindlægning.
34:43Men du må også have en vis erfaring for, at du kan sige...
34:45Hvis lægen vurderer, at det er der ikke belæg for i forhold til psykiatrilågen, så har vi jo motivationen, altså samtalerne, dialogen med beboeren.
34:53Og den vil jo gå på, om ikke vi skulle frekventere den psykiatriske skadestue på Oringe, for eksempel, og få en snak med en psykiater.
35:03Få dage før drabne er Thors tilstand forværret, og hans psykiske ulige vægt træder tydeligt frem.
35:09Han vil ikke snakke med nogen.
35:11Han er truende og grov over for de andre beboere.
35:14Der er en medarbejder fra Saxenhøj, som henvender sig til Hospitalet i Oringe for at høre, om der er en psykiater koblet på Thor.
35:21Men de får bare at vide, at Thor har været indlagt på forskellige psykiatriske hospitaler rundt om på Sjælland.
35:33Da det bliver onsdag den 7. maj 2014, har Thor altså ikke talt med en psykiater og vil ikke tage sin medicin.
35:39Hver morgen kl. 9 er der morgenmøde for alle, der er i dagvagt.
35:43Og der gennemgås samtlige beboere, og der fordeles opgaver, hvem gør hvad i dag.
35:48Og den dag den 7. maj, var der noget specielt ved den dag?
35:50Nej.
35:51Så det var et morgenmøde i smaleren?
35:53Fuldstændig.
35:54Ja, fuldstændig.
35:57Men dagen ændrer hurtig karakter.
36:00Thor isolerer sig på sit værelse og kommer med udbryd, der klart indikerer en psykose.
36:06Hans kontaktperson ringer til Oringe, som anbefaler, at Thor tvangsinlægges akut.
36:10Men lægen forsøger først at overtale Thor til at lade sig indlægge frivilligt.
36:16Sammen med socialrådgiveren går han ind til Thor, der griber en kniv.
36:27Ja, men altså...
36:29Jeg ved ikke lige, hvor meget vi kan snakke om det, men det er jo klart, der bliver et kaotisk øjeblik.
36:34Der bliver indkaldt ledelse, der bliver indkaldt krisepsykologer, der bliver indkaldt alle vikarer.
36:39Og der foregår rigtig meget afhøring fra politiets side.
36:44Arbejdstilsynet kommer og bliver involveret.
36:47Det sociale tilsynet bliver involveret.
36:49Så det er veldalende mennesker?
36:50Ja, det gør det.
36:52På aften en læge er altså død og en ansat samt en beboer er såret efter et knivstikker.
36:57...institutionen Saxenhøj på Lolland.
36:59Han er simpelthen ikke i en tilstand, hvor han kan afgive en forklaring, og derfor...
37:03...hændelser på for eksempel plejehjem og bosteder for psykisk syge...
37:06Saxenhøj ligger her i Saxkøbing på Lolland og er et bosted for sindsliden.
37:11...for vi omvælger sig om, at der er noget knivstikker ind i gangen.
37:13Jeg får sådan en dårlig fornemmelse, når jeg læser det her, fordi...
37:17...det her, der står imellem linjerne, er, at man udskriver ham til forsorgshjemmet.
37:20Og det synes jeg, det må man bare ikke.
37:21Han skal udskrives til et sted, hvor de kan behandle ham.
37:23De siger jo også her, at man kan ikke nødvendigvis forvente, at han tager sin medicin.
37:29Og det, altså...
37:30Jeg synes, der er mange advarselslamper her, som for meget set bekræfter mig i det, jeg hele tiden har sagt.
37:35Han skulle slet ikke være på et forsorgshjem.
37:37Ville I gerne have vist mere?
37:38Ja, det er klart, vi ville gerne have vist mere.
37:39Og kunne man hypoterne, at man kan ikke nødvendigvis forvente, at han tager sin medicin?
37:43Og det, altså...
37:44Jeg synes, der er mange advarselslamper her, som for meget set bekræfter mig i det, jeg hele tiden har sagt.
37:57Han skulle slet ikke være på et forsorgshjem.
37:59Ville I gerne have vist mere?
38:00Ja, det er klart.
38:02Vi ville gerne have vist mere.
38:04Og kunne man hypotetisk have forestillet sig, at det ikke var godskabt, hvis I havde vist mere?
38:12Ja, det kan man faktisk godt forestille sig.
38:20Man kan sige, når der sker et eller andet voldsomt, tragisk begivenhed, så har vi jo alle sammen en masse bud på, hvad var det nu, vi skulle have gjort for, at det her ikke skete.
38:31Og vi kan godt sige, at i den her situation havde det været godt med en koordinationsplan.
38:36Men det er ikke sikkert, at det havde reddet hele situationen.
38:39Men så havde vi gjort det, vi kunne med de værktøjer, vi havde.
38:42Det er jo det, man kan se bagudrettet, at det ville være godt at have gjort.
38:46Men man kan sige, hvis nu man skal sige, at det var en utilsigtet hændelse fra psykiatriens side, at der ikke blev lavet en koordinationsplan på en patient, så kan man sige som modtagende instans, så har man jo lov til at ringe den anden vej og sige, hvad er det for noget, I har afleveret til os her, uden at vi ved noget, og hvad skal vi gøre, og hvad er planerne osv.
39:11Så man har den gensidige forpligtelse til at, jo, det kan man jo mene, men måske sker det ikke, kan man sige, fordi man er to forskellige systemer.
39:22To behandlingssystemer, nemlig regionen og kommunen, der altså ikke taler godt nok sammen.
39:28Ved at lade være med at udveksle informationen, og ved at tage det hensyn til denne her borgers ønske om ikke at udveksle informationen, der har man jo rent faktisk været med til at gøre ham til en drabsmænd.
39:41Man har måske været med til, at der er to mennesker, der har mistet livet, og der er nogen, der har mistet nogle familiemedlemmer.
39:49Altså, der må have været en vis vrede hos jer efterfølgende på, hvorfor i himmelsnavnet I ikke fik noget at vide.
39:55Der har i hvert fald været en motivation til at få set nærmere ind i det her.
39:59Det er en meget min måde at sige det.
40:01Ja, men det er sådan, det er. Og det er jo derfor, vi har etableret et samarbejde nu med ledelsen fra behandlingspsykiatrien.
40:09For at få kigget ind i det her i fællesskab, og få lavet en samarbejdsaftale, som kan forebygge, at det her sker igen.
40:17Som kan sikre en formidling af de informationer, som er nødvendige for os, for at vi kan løse vores opgave.
40:24Så næste gang en voldelig skizofrenmand udskrives fra et psykiatrisk hospital til et herberg, så får herberget at vide, at her er en voldelig skizofrenmand, som kan gå amok.
40:37Det vil jeg jo fastholde psykiatrien på, at vi har ret til. Og det er jo mig, der forestår indskrimningen.
40:42Præcis. Men du kan stadig ikke være sikker på, at psykiatrien giver de oplysninger, fordi det er op til den vagthavende psykiaters vurdering at sige, hvad I skal vide.
40:51Ja, det er det i sidste ende. Det er rigtigt.
40:53Jeg mødte Thor fire gange i 2013, og jeg kunne godt lide ham. Han var en sød og sjov, men også meget syg mand, som drømte om det, de fleste af os drømmer om. Et lykkeligt liv.
41:08Hvad har du så tænkt dig at lave?
41:11Jeg skal finde mig en kone.
41:12Hvordan vil du få fat i en kone?
41:15Jamen, jeg vil blive ved med at give en symboler ind til hånden.
41:18Indtil hånden?
41:19Fader fra mig.
41:20Fader fra dig.
41:21Men nu kan Thor se frem til at være spærret inden de næste mange år.
41:25Det er bizarrt, at man udskriver folk, før de er klar til at blive udskrevet. Og det er mærkeligt, at man ikke engang har en eller anden plan for den videre behandling.
41:36Og der slet ikke er nogen informationer om borgeren mellem hospital og kommunen.
41:45Hvis vi faktisk skal hjælpe de mennesker, der tillader sig at have den frækhed og et problem, som går ind over forskellige lovkomplekser,
41:54hvilket jo ikke er usædvanligt, så har vi brug for, at Social, Sundhed, Beskæftigelse og Uddannelsesministeriet arbejder langt mere tæt sammen om
42:04og får lovgivningerne til at fungere sammen.
42:10I dag er Thor spærret inde på sikringen ved Nykøbing Sjælland.
42:13Her behandler man de 30 farligste sindssyge kriminelle i landet, og her venter Thor på, at han skal i retten.
42:20Hvis retten vurderer, at han var sindssyg i gerningsøjeblikket, skal han nok bo her i de næste mange år.
42:26Det er en trist slutning på en helt igennem trist historie.
42:36Og det eneste, det eneste lyspunkt i denne her møgsåbe af fornedrelse og svigt og offentlig apati er vel, at endelig,
42:45efter to mord nede på Lolland, sætte ud til, at der er nogen, der tager sig af Thor.
42:50Hvis du så på, at du så på, at du så på.
Comments