00:00Une infirmière injecte de la morphine à un patient et quelques heures plus tard, plus de réaction.
00:05Il s'avère que l'infirmière n'a pas utilisé l'ampoule à 10 mg par millilitre,
00:08elle a utilisé une ampoule à 40 mg par millilitre.
00:11Ça suffit pour éventuellement faire un arrêt respiratoire et un arrêt cardiaque.
00:14C'est un exemple tiré d'une histoire vraie, c'est ce qu'on appelle un événement indésirable grave associé
00:20aux soins ou EIGS.
00:23Les jours qu'on suivit, tout le personnel impliqué a dû se réunir pour faire le bilan de cette erreur.
00:28Mais finalement ce qui nous intéresse c'est de comprendre pourquoi le système dans lequel évolue cette infirmière
00:36n'a pas su empêcher la survenue de cette erreur.
00:40Dans la matière, le CHU de Saint-Etienne est salué par l'agence régionale de santé.
00:44Pour ce faire, l'établissement assure qu'aucune mesure disciplinaire ne soit engagée contre le fautif.
00:49On a adressé à chaque service de l'établissement un courrier pour dire qu'il n'y aurait absolument aucune
00:54sanction
00:54en cas de déclaration d'événements indésirables.
00:56Et puis ensuite, on a mis en place un système d'analyse des événements indésirables.
01:00Il y a une réunion tous les semestres par pôle, qui sont des regroupements de services.
01:04Et ça permet à l'ensemble des chefs de service, des cadres, d'avoir connaissance de ce qui se produit
01:09dans l'établissement,
01:09puis ensuite de le réutiliser.
01:11Dans la Loire, 161 EIGS ont été répertoriés.
01:15C'est 98 de plus qu'en 2023.
01:18L'ARS dément que cette statistique veut dire que l'hôpital se porte mal,
01:22mais retient plutôt une libération de la parole.
01:24L'erreur est humaine, donc dans un processus de soins, il y a toujours ce risque d'une erreur.
01:30Je crois que l'essentiel, c'est surtout d'avoir des acteurs de santé qui prennent conscience
01:37que la déclaration, et surtout ce qui découle de la déclaration,
01:42c'est-à-dire l'analyse des causes et la correction,
01:45cette démarche soit dans les esprits et qu'elle demeure dans le long terme.
01:49Il n'y a pas de fin au processus.
01:51Une impulsion qui a débuté en 2022 depuis qu'une délégation aux événements indésirables
01:56a été créée au sein de l'ARS et de son organisme nommé CEPRAL.
02:00Il permet d'accompagner les professionnels des établissements sanitaires
02:04et du médico-social ainsi que les libéraux.
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