- hace 4 horas
Le 2 octobre 1996, peu après le décollage de l'aéroport international Jorge Chávez de Lima, au Pérou, les pilotes d'un Boeing 757 d'Aeroperú furent désorientés par de multiples alarmes suite à la défaillance des indicateurs d'altitude et de vitesse dans le cockpit. Ils tentèrent de retourner à Lima, mais l'appareil piqua du nez de manière inopinée et s'abîma dans l'océan Pacifique près d'Ancón, au Pérou. Aucun des 70 membres d'équipage ne survécut.
Categoría
📺
TVTranscripción
00:00Quelques minutes après avoir décollé de Lima...
00:03Nous avons une urgence.
00:04Les pilotes du vol aéro Pérou 603 reçoivent des messages contradictoires de l'appareil.
00:10Les moteurs sont coupés, mais la vitesse augmente.
00:14Face à ces indications de vitesse erronée, vous vous dites, je suis en train de grimper ou pas ?
00:20Ils demandent l'aide du contrôleur.
00:22Quelle est notre altitude ?
00:24Selon mon radar, vous êtes à 9700 pieds.
00:27Mais les données sont incohérentes.
00:29On touche-le, on remonte !
00:33Les 70 personnes à bord périssent.
00:37Les enquêteurs comparent les conversations des pilotes...
00:40On va rester à 10 000 pieds. Réglez-le sur 10 000 pieds.
00:44...aux données des boîtes noires.
00:46Le commandant ne réalise pas qu'ils sont tout près de l'eau.
00:48...et soupçonne un capteur défectueux d'avoir empêché les pilotes d'éviter la catastrophe.
00:54Ça viole les lois de la physique. Les avions ne font pas ça.
01:22Il est presque 1 heure du matin à l'aéroport international de Jorge Chavez de Lima.
01:32D'épais nuages obscurcissent le ciel alors que le vol aéro Pérou 603 roule vers la piste.
01:41À cette période de l'année, la météo est particulièrement stable à Lima.
01:48Le commandant de bord est Eric Schreiber, 58 ans.
01:52Avec 22 000 heures de vol, c'est un pilote très expérimenté.
01:57Aéro Pérou 603, autorisé à destination de Santiago au niveau initial 29 000 pieds, puis route prévue.
02:05Transpondeur réglé sur 5603.
02:09Le premier officier, David Fernandez, 42 ans, compte lui environ 8 000 heures de vol.
02:15C'est lui qui pilotera l'appareil durant ce vol.
02:21Reçu.
02:23C'est également lui qui gère les communications radio.
02:29Tour de contrôle, Aéro Pérou 603, piste 1-5.
02:34Prêt à décoller.
02:37Aéro Pérou 603, vent nul, autorisé à décoller, piste 1-5.
02:45Il y a 61 passagers à bord, ainsi que 7 membres d'équipage.
03:00Décollage à 0h41, pile.
03:05Quelle précision.
03:07Une vraie reloge suisse.
03:08Allons-y.
03:17L'équipage est extrêmement professionnel.
03:20Ils suivent les checklists et les procédures comme il se doit.
03:24La mécanique est huilée.
03:43Le vol 603 se dirige vers l'océan Pacifique,
03:47avant de mettre le cap vers Santiago.
03:50L'appareil est un Boeing 757-200 âgé de 4 ans.
03:56Le Boeing 757 est un avion bi-réacteur à fuselage étroit.
04:01Sa conception et son instrumentation sont assez simples,
04:04ce qui en fait un appareil agréable à piloter.
04:09Les passagers vont effectuer un vol de 3h30.
04:18Dans le cockpit, le premier officier repère un potentiel problème.
04:24Les altimètres sont bloqués.
04:34Les pilotes reçoivent une alerte de cisaillement du vent.
04:39C'est nouveau.
04:40Cette alerte de cisaillement du vent
04:42signale l'entrée dans une zone de vent indésirable.
04:46Ces vents pourraient nuire à l'intégrité de l'appareil.
04:50Ces vents sont très rares dans cette zone
04:52et ils n'étaient pas prévus cette nuit-là.
04:57L'avion traverse un épais voile nuageux au-dessus de l'image.
05:02Les pilotes perdent le visuel avec le sol.
05:06La vitesse ?
05:08Ils découvrent qu'un autre instrument est défectueux.
05:12C'est pas vrai.
05:14Voler dans les nuages de nuit
05:16sans connaître la vitesse ni l'altitude de l'avion au sol
05:20peut mener à une situation potentiellement dangereuse.
05:26Je suis en train de grimper ou pas ?
05:28Est-ce que je suis près de la montagne ?
05:30Qui est d'ailleurs très proche des côtes péruviennes.
05:35Aéro Pérou 603.
05:36Le vol 603 prévient la tour de contrôle.
05:41Aéro Pérou 603, je vous écoute.
05:43Nous n'avons ni altimètre ni indicateur de vitesse.
05:46Nous déclarons une urgence.
05:52Lorsqu'un pilote déclare une urgence au contrôle aérien,
05:55le contrôleur va donner la priorité à cet appareil.
05:59Roger, passez sur la fréquence 119.7
06:02et attendez de nouvelles instructions.
06:05Passage sur la fréquence 119.7.
06:11Avant de contacter le contrôle aérien,
06:14le commandant de bord reprend les commandes.
06:17C'est bon, j'ai les commandes.
06:19Le commandant de bord peut décider de reprendre les commandes
06:23pour que le premier officier gère la radio et les procédures.
06:28Lima 603, demandons cap pour une approche.
06:31Piste 1.5.
06:32Les pilotes demandent à être redirigés vers l'aéroport de Lima.
06:36Roger, nous suggérons un virage à droite cap 330.
06:41Les pilotes ont eu le bon réflexe en demandant le cap.
06:44Ils ont énormément de choses à gérer,
06:46alors le contrôle aérien les aide en leur donnant le cap
06:49et en les guidant vers l'aéroport.
06:52Virage à droite cap 330.
06:56Un cap de 330 emmène l'avion vers le nord,
07:00jusqu'à une position où il peut effectuer un virage vers Lima.
07:04Mais deux minutes trente plus tard...
07:07Aéropéron 603, vous êtes à 9200 pieds.
07:11Quel est votre cap ?
07:14Le contrôleur aérien remarque que l'appareil ne fait pas demi-tour vers l'aéroport.
07:23Cap 205, nous nous éloignons des côtes.
07:27Affirmatif.
07:29Nous allons rester à 10 000 pieds.
07:32Règle sur 10 000 pieds.
07:33Le commandant décide de s'éloigner un peu plus des côtes
07:37avant de retourner à Lima.
07:40S'éloigner au-dessus de l'océan est l'une des meilleures décisions possibles.
07:44À présent, ils n'ont plus à se soucier d'un autre avion ou des montagnes.
07:50En cabine, les passagers n'ont aucune idée de ce qui se passe dans le cockpit.
08:00Maintenant au large des côtes...
08:02Selon le radar, vous traversez le radial 230 depuis Lima, distance ouest-sud-ouest.
08:1060 km.
08:10Le vol 603 se dirige vers le nord pour entamer son approche vers Lima,
08:17puis sa descente vers l'aéroport.
08:20Je descends en réduisant la poussée.
08:29Il veut descendre avec une poussée minimale.
08:32C'est la manière la plus efficace de descendre sur un 757.
08:36Ça permet de bien contrôler la vitesse.
08:45Les moteurs sont coupés, mais la vitesse augmente.
08:49Malgré la coupure des réacteurs,
08:51les indicateurs de vitesse montrent que l'appareil accélère.
08:57Quelle est notre vitesse ?
08:59J'ai 320 nœuds.
09:02On a 350.
09:05Ils doivent utiliser une autre stratégie pour descendre.
09:11Ils peuvent diminuer leur altitude pour atteindre une zone plus dégagée
09:15et tenter d'apercevoir la côte afin d'avoir de meilleurs repères pour atterrir.
09:20Sors les aérofreins.
09:24C'est un excellent moyen de ralentir l'appareil
09:27et de mieux contrôler sa vitesse.
09:33Mais le déploiement des aérofreins produit l'effet inverse.
09:40Sur vitesse.
09:41Une nouvelle alarme leur indique que l'avion vole trop vite.
09:46L'avion dépasse sa vitesse maximale autorisée.
09:49Si les pilotes ne réagissent pas, ils pourraient se disloquer.
09:58Les aérofreins sont sortis et la poussée est réduite.
10:01C'est impossible.
10:04Qu'est-ce qui pourrait rendre la situation encore plus confuse qu'elle ne l'est déjà ?
10:10Quelques secondes plus tard, une alarme leur indique qu'ils volent en fait trop lentement.
10:18Le manche tremble pour indiquer aux pilotes que l'avion risque de décrocher s'il continue de ralentir.
10:27Alors, vole-t-il trop vite ou trop lentement ?
10:30Les pilotes doivent décider à quelle alerte réagir.
10:35On décroche !
10:42Le commandant décide de réagir à l'alerte de décrochage en piquant du nez afin d'augmenter la vitesse.
10:53Mais ils ne sont pas encore tirés d'affaires.
10:57Avec des alertes contradictoires et des instruments de mesure non fiables,
11:02les pilotes du vol 603 ont besoin d'aide de toute urgence.
11:08Est-ce qu'un avion pourrait nous aider ?
11:11Oui, on organise ça immédiatement.
11:15À ce moment-là, le premier officier fait une demande très inhabituelle.
11:20Ils demandent à ce qu'un appareil vienne se positionner près d'eux
11:26et leur serve de point de référence pour l'altitude, la vitesse et les communications.
11:32Le but étant de les guider en toute sécurité jusqu'à l'aéroport de Lima.
11:37L'avion est maintenant à 80 km de l'aéroport.
11:43Aéro Pérou 603, vous êtes au Cap 270 à 10 000 pieds.
11:48En attendant l'avion de sauvetage,
11:50le commandant tente de rejoindre la trajectoire d'approche.
11:54Je vais essayer d'intercepter l'ILS et de descendre.
11:58Lima, aéro Pérou 603, nous allons tenter une approche ILS.
12:03Roger, aéro Pérou 603.
12:05Ils pensent être à une altitude sûre
12:07et ils sont convaincus d'avoir le contrôle de la vitesse.
12:11Ils pensent probablement être dans une situation favorable.
12:16Peu après, le contrôleur aérien leur donne des nouvelles de l'escorte.
12:22Aéro Pérou 603, le 707 va décoller.
12:27Il est en mouvement.
12:33Ça a l'air d'aller.
12:37Quelle est notre altitude ?
12:39Selon mon radar, vous êtes à 9 700 pieds.
12:509 700 pieds ?
12:51Mais on a une alerte terrain.
12:54Remontez !
12:55Remontez, il faut que vous remontiez !
12:58On touche l'eau !
12:59Remonte !
13:08On se retourne !
13:1929 minutes après le décollage,
13:22le vol 603 s'écrase dans l'océan Pacifique,
13:26à 77 kilomètres de Lima.
13:35Quelques heures plus tard,
13:36un avion de la marine découvre les débris du vol 603.
13:43L'accident a eu lieu de nuit,
13:46et la houle était très forte.
13:47C'est pour cela que les premiers navires dépêchés
13:50ont eu du mal à localiser l'épave.
13:54Un épais brouillard ralentit aussi les recherches.
14:13A la fin de la première journée,
14:15seulement 13 corps sur 70 sont retrouvés.
14:20Il n'y a aucun signe de survivant.
14:25Les secours pensent que les autres corps
14:27sont restés à l'intérieur du fuselage au fond de l'océan.
14:44C'est aux enquêteurs péruviens du CIA
14:47de déterminer pourquoi l'avion,
14:50observé pour la dernière fois à près de 10 000 pieds
14:53au-dessus de l'océan Pacifique,
14:55s'est soudainement écrasé.
15:03On a le radar militaire.
15:05L'épave étant encore hors d'atteinte,
15:08les enquêteurs obtiennent leur première piste
15:10de l'armée péruvienne.
15:14Tous les pays côtiers ont un radar militaire
15:16qui surveille en permanence les appareils approchant.
15:20Donc, en interrogeant le radar militaire péruvien,
15:24on a pu recueillir des données sur l'altitude
15:26et la possession de l'avion accidenté.
15:30Donc, après avoir décollé,
15:32ils suivent le plan de vol établi au-dessus de l'océan,
15:34puis ils se dirigent vers le nord.
15:37Oui, ils retournaient à Lima.
15:42L'avion a grimpé à 13 000 pieds,
15:45puis il a entamé sa descente.
15:48Et là,
15:51sur les sept dernières minutes,
15:53le vol connaît une série de montées
15:54et de descentes erratiques
15:56avant de s'écraser.
15:58On dirait qu'ils ont perdu le contrôle.
16:05Suite à la perte de contrôle,
16:07ça devient les montagnes russes.
16:10Les pilotes sont impuissants.
16:15Qu'est-ce qui a pu causer cette perte de contrôle ?
16:20Quand vous démarrez une enquête,
16:22vous balayez toutes les hypothèses possibles.
16:25Et si telle pièce avait lâché ?
16:27Et si c'était plutôt celle-ci ?
16:29Et si l'équipage avait commis une erreur ?
16:32La checklist semble normale.
16:34Les enquêteurs scrutent les communications
16:36entre la tour de contrôle et les pilotes.
16:39L'équipage a rapporté des problèmes
16:41sur l'altimètre et l'indicateur de vitesse
16:432 minutes 30 après le décollage.
16:47Aéropéro 603.
16:49Aéropéro 603, je vous écoute.
16:51Nous n'avons ni altimètre,
16:52ni indicateur de vitesse.
16:59Données défaillantes.
17:02Peut-être un problème avec le système pitot-statique.
17:07Le système pitot-statique utilise des tubes
17:10et des capteurs installés sur l'avion
17:12pour mesurer la pression de l'air
17:14et calculer la vitesse et l'altitude.
17:18Il y a eu un crash impliquant les pitots, non ?
17:21Oui.
17:24Birgüner 301.
17:27Seulement huit mois plus tôt,
17:29un autre Boeing 757 s'est écrasé
17:32peu après son décollage de Puerto Plata
17:34en République Dominicaine.
17:36Le crash est dû à un dupe pitot-bouché.
17:41Certains enquêteurs se sont demandé
17:42s'il y avait des similitudes
17:44avec le crash de Birgüner.
17:45Ce n'était pas exactement pareil,
17:48mais cela impliquait tout de même
17:49une obstruction de certaines parties
17:50du système pitot-statique.
17:53C'est peut-être ça.
18:05Environ deux semaines après le crash
18:08du vol aéro-Pérou 603,
18:10un navire de l'US Navy
18:12aide la marine péruvienne
18:14à suivre le signal
18:15des deux boîtes noires du Boeing 757.
18:19L'épave est finalement localisée,
18:21gisant par 200 mètres de fond.
18:27Grâce à des véhicules radiocommandés,
18:30les enquêteurs obtiennent
18:31un premier aperçu du site de l'épave.
18:36L'épave est compacte.
18:38L'avion était intact en touchant l'eau.
18:48Le fait que les pièces majeures
18:51de l'avion se trouvent au même endroit
18:52donnent aux enquêteurs
18:54des informations sur la manière
18:56dont l'appareil a chuté.
18:59Il est soit tombé en vriant,
19:01soit le nez devant,
19:03ce qui est très inhabituel.
19:07Là,
19:09les boîtes noires sont aussi localisées.
19:14Il est crucial de récupérer
19:16les deux enregistreurs.
19:18Les enquêteurs veulent connaître
19:19le comportement de l'avion
19:21et savoir ce qu'il s'est passé
19:23entre les pilotes dans le cockpit.
19:28Elles sont conservées dans l'eau de mer
19:30et envoyées à Washington,
19:32où le Conseil national de la sécurité
19:34des transports pourra analyser
19:36les données qu'elles contiennent.
19:48Les enquêteurs recherchent aussi
19:50des preuves d'une éventuelle obstruction
19:52des sondes pitot
19:53et des prises statiques.
19:55Là,
19:56continuez.
19:58Ils se concentrent sur une section
20:00de la partie gauche du fuselage
20:02où se trouvent ces prises.
20:03Rapprochez-vous.
20:08Voilà.
20:11Les prises statiques étaient obstruées.
20:14Ils remarquent que les prises sont bouchées.
20:21Quand on a vu que les prises statiques
20:23étaient obstruées,
20:24l'affaire était réglée.
20:26Rideau.
20:27On a immédiatement compris
20:29ce qui s'était passé.
20:31Comment un dispositif aussi crucial,
20:35servant à déterminer la vitesse
20:36et l'altitude,
20:38s'est-il retrouvé obstrué ?
20:41Assurez-vous de tout étiqueter.
20:43Les enquêteurs analysent l'épave
20:45du vol aéropéro Pérou 603
20:47pour découvrir ce qui a bouché
20:50les prises statiques.
20:54Regarde.
20:58On dirait du scotch.
21:00Même couleur que le fuselage.
21:07Pince.
21:29Pourquoi les prises étaient-elles bouchées ?
21:32Et par qui.
21:38Ce n'était pas à nous
21:39de désigner un coupable,
21:41mais on a voulu comprendre
21:43la procédure pour s'assurer
21:44que cette étape du retrait
21:45de l'adhésif
21:46ne soit plus jamais oubliée.
21:52Bon.
21:53Voyons voir la dernière entrée.
21:55OK.
21:56Les enquêteurs étudient
21:57les dossiers de maintenance
21:58pour comprendre
21:59pourquoi les prises étaient couvertes.
22:04Intéressant, là.
22:06Impact aviaire.
22:10Durant le dernier atterrissage
22:12précédant l'accident,
22:14le réacteur droit
22:16a été touché par des oiseaux.
22:19Ils ont remplacé deux aubes,
22:21réparé la pompe hydraulique
22:23et nettoyé la partie inférieure
22:25avant de l'avion.
22:28Là où se trouvent
22:29les prises statiques ?
22:31Le personnel a-t-il suivi
22:33la procédure exacte
22:34pour nettoyer le 757 ?
22:37Quand vous travaillez
22:38sur un avion,
22:39dans le cas présent
22:41que vous le nettoyez,
22:42il est important
22:43de ne laisser aucun débris
22:44dans les prises,
22:45car après le décollage,
22:47les températures chutent
22:48et ils peuvent geler.
22:50Et cela peut complètement
22:51dérégler les instruments.
22:54Selon le manuel de maintenance,
22:56les prises statiques
22:57doivent être bouchées.
22:58La personne qui a nettoyé
23:00l'appareil n'a pas retiré
23:01l'adhésif.
23:05Alors pourquoi l'adhésif
23:07n'a-t-il pas été retiré
23:08après le nettoyage ?
23:11Si vous regardez
23:12le processus de maintenance
23:14d'un avion
23:15et le nettoyage
23:16et le ponissage
23:16de l'appareil en font partie,
23:18il y a beaucoup d'étapes
23:20d'individus
23:21et de vérifications.
23:22Le but de toutes
23:24ces précautions
23:24étant de s'assurer
23:25que rien ne soit oublié.
23:29Les prises statiques
23:30ont-elles été inspectées
23:31lors de la vérification
23:32du vol 603 ?
23:36C'était une nuit chargée ?
23:37Les enquêteurs
23:38interrogent le technicien
23:40de maintenance
23:40pour déterminer
23:41si les prises
23:42ont été inspectées
23:43après les opérations.
23:45C'est le responsable
23:45qui s'en occupe.
23:47Mais il était malade.
23:50Donc,
23:52je l'ai fait.
24:01Donc,
24:03vous n'avez pas vu
24:04l'adhésif ?
24:09L'adhésif en alu
24:10est très commun.
24:11Et si on l'applique
24:12sur ces prises,
24:13ils se font parfaitement
24:15dans le décor.
24:16on peut donc facilement
24:18passer à côté.
24:21Alors,
24:22est-ce qu'il était bien formé ?
24:23Je pense que
24:25la réponse est non.
24:29Avez-vous vu
24:29l'un des pilotes
24:30faire des vérifications ?
24:32Oui.
24:33Le commandant.
24:37Il a vérifié les prises ?
24:41Je ne sais pas.
24:44Si une nouvelle personne
24:46intégrerait mon équipe,
24:47je lui dirais
24:47d'observer le commandant,
24:49de voir ce qu'il fait.
24:50Il faut que les mécaniciens
24:52prennent l'habitude
24:52d'observer l'équipage.
24:55Ok.
24:57Je vous remercie.
24:59Il y a au moins une,
25:01si ce n'est deux vérifications
25:02effectuées par les responsables
25:04de la maintenance.
25:06Ensuite,
25:06un membre de l'équipage
25:07fait un tour.
25:08C'est quelque chose
25:09d'obligatoire.
25:12Cela signifie
25:13qu'il y a plusieurs niveaux
25:14de vérification.
25:14Donc,
25:15le problème aurait dû être repéré.
25:16Mais ça n'a pas été le cas.
25:22Donc,
25:23le technicien et le pilote
25:24sont passés à côté.
25:27Les enquêteurs
25:28savent à présent
25:29que malgré
25:29toutes les procédures
25:30de sécurité,
25:31personne n'a remarqué
25:33le ruban adhésif argenté
25:35qui recouvrait
25:36les prises statiques.
25:37On sait ce qui a causé
25:39les indications erronées.
25:41Mais des données erronées
25:42ne suffisent pas
25:43à faire écraser un avion.
25:45Alors,
25:45quelle est la raison ?
25:53Les enquêteurs
25:54se tournent
25:55vers l'enregistreur
25:56du cockpit
25:56du vol aéropérou 603
25:59Tiens,
26:00merci.
26:00Afin de découvrir
26:01comment les pilotes
26:03ont géré
26:03les données erronées
26:04de vitesse et d'altitude.
26:06À partir du décollage.
26:19Trains rentrés.
26:24Ok,
26:25V2 plus 10.
26:27L'avion vient de décoller
26:30quand les pilotes
26:30identifient
26:31le premier problème.
26:33Les altimètres
26:34sont bloqués.
26:36L'altimètre
26:37du commandant,
26:38celui du premier officier,
26:39et celui
26:40de secours,
26:41ces trois sources,
26:43indiquent des valeurs
26:44différentes et fausses.
26:48maintenez V2 plus 10.
26:50V2 plus 10.
26:51Un deuxième problème
26:53survient rapidement.
26:54La vitesse ?
26:56L'indicateur de vitesse
26:58est bloqué.
26:59C'est pas vrai.
27:01Attends.
27:05Ils étaient à 200 pieds
27:07et ils avaient déjà
27:08des problèmes
27:08d'indication,
27:09d'altitude
27:10et de vitesse.
27:12Ils lisent
27:12des valeurs
27:13incohérentes
27:14concernant
27:14l'altitude
27:15et la vitesse
27:16à trois endroits
27:17du cockpit.
27:19Selon l'enregistreur,
27:20ils continuent
27:21de grimper.
27:22Voyons voir
27:23comment ils gèrent
27:23ces données.
27:27Qu'est-ce qui se passe ?
27:28On ne grimpe pas.
27:30Pourtant si.
27:31Les enquêteurs
27:33entendent le commandant
27:34continuer de se fier
27:35à son altimètre défectueux.
27:38Grimpe, grimpe, grimpe.
27:39Je fais que ça.
27:41Malgré ce que
27:42le premier officier
27:43lui dit.
27:44Le capitaine regarde
27:45son altimètre
27:46et il lit
27:47ce qu'il a
27:48sous les yeux.
27:50C'est très compliqué
27:51d'ignorer
27:51ces données fausses.
27:53L'altimètre
27:54et l'indicateur
27:55de vitesse
27:55sont comme
27:56des aimants
27:57qui attirent
27:58le regard.
27:59Grimpe, grimpe !
28:00Je fais que ça.
28:01Il semblerait
28:02qu'au début
28:03de l'ascension,
28:04le premier officier
28:05était plus en phase
28:06avec ce qui se passait
28:08réellement.
28:09Que font les pilotes
28:10pour gérer la situation ?
28:12Lecture.
28:15Revenons aux instruments
28:16de base.
28:17Dans la minute
28:17qui suit,
28:18le commandant
28:19cesse de se concentrer
28:20sur les instruments
28:21défectueux.
28:23Il décide d'utiliser
28:24la procédure d'assiette
28:25et de puissance.
28:27Rapidement,
28:28le commandant dit
28:28les instruments de base.
28:30Je pense qu'il parle
28:31de la procédure d'assiette
28:32et de puissance.
28:36La procédure d'assiette
28:38et de puissance
28:39consiste à réduire
28:41l'assiette de l'avion
28:42à 2 degrés cabré
28:43et la puissance
28:45à 55%.
28:46Elle est censée
28:48permettre un vol
28:49en palier.
28:50en volant
28:51avec une assiette
28:52et une vitesse fixe
28:53et en ignorant
28:54les données incohérentes
28:55d'altitude
28:56et de vitesse,
28:57les pilotes
28:57ont le temps
28:58de réfléchir
28:59à ce qui se passe
28:59et à ce qui pourrait
29:02causer
29:02ces indications
29:03erronées.
29:05Puis il déclare
29:06l'urgence.
29:07Remets à partir de là.
29:09Voyons s'ils ont suivi
29:10la procédure.
29:15Passage sur la fréquence
29:17119.7.
29:19L'automanette
29:20s'est déconnectée.
29:21L'automanette
29:22s'est déconnectée.
29:23Mais au lieu
29:24de regarder
29:25l'indicateur d'assiette
29:26et les juges moteurs...
29:28Lis-moi ça.
29:30Le commandant
29:31se concentre
29:32sur l'écran d'alerte
29:33qui affiche
29:34de nouveaux messages.
29:37Ratio de gouverne
29:38et compensation de MAC.
29:39Les alertes
29:40de ratio de gouverne
29:41et de compensation
29:42de MAC
29:43ne sont que
29:44la conséquence
29:45des données erronées
29:46affichées dans le cockpit.
29:48Elles n'auraient pas
29:49dû être la priorité
29:50des pilotes.
29:53Ils sont distraits
29:54par de fausses alertes.
29:55Ils ignorent
29:56la procédure
29:56d'assiette et de puissance.
29:59On vole sans vitesse.
30:01Peu après...
30:02La vitesse est nulle.
30:05Tous les anémomètres
30:06sont à zéro.
30:10Les enquêteurs
30:12entendent les pilotes
30:13reporter à nouveau
30:14leur attention
30:14sur les indications
30:16erronées.
30:18A cause de ce ruban
30:20adhésif
30:21sur les prises statiques,
30:23les données
30:23de vitesse
30:23et d'altitude
30:24étaient toujours fausses.
30:26Elles changeaient
30:26au gré des montées
30:27et des descentes
30:28de l'appareil.
30:30On va rester
30:31à 10 000 pieds.
30:33Règle-le
30:34sur 10 000 pieds.
30:35À aucun moment,
30:37ils ne vont ignorer
30:38ces données fausses
30:38d'altitude
30:39et de vitesse.
30:40Ils les regardent
30:41constamment.
30:4312 000 pieds.
30:44Les pilotes
30:45ne se sont pas
30:46dit qu'ils devraient
30:46se baser
30:47sur l'assiette
30:48et la puissance.
30:51Ils grimpent
30:52encore 7 minutes.
30:54Mais si l'avion
30:55grimpait,
30:56pourquoi a-t-il
30:57fini par toucher
30:58l'eau ?
30:59Ils ne peuvent pas
31:00grimper éternellement.
31:02On a du mal
31:03à lire nos instruments.
31:04Les enquêteurs
31:05poursuivent l'écoute
31:06de l'enregistreur
31:07audio du cockpit
31:08du vol aéropéro
31:09603 afin de déterminer
31:11comment l'équipage
31:12a géré le retour
31:13vers Lima
31:14avec des données erronées.
31:16Prépare l'approche.
31:17C'est fait.
31:18Allons-y.
31:22Le commandant,
31:23c'est qu'il doit
31:23redescendre vers Lima.
31:26Je descends
31:27en réduisant la puissance.
31:28Et pour ça,
31:29il faut réduire
31:30la puissance.
31:33À peine
31:34les pilotes
31:35ont-ils réduit
31:36la puissance
31:36qu'ils font face
31:37à un nouveau problème.
31:39La vitesse augmente.
31:41Pourquoi la vitesse
31:42est si élevée ?
31:44C'est la bonne ?
31:45J'en doute,
31:46ça m'inquiète.
31:49Ils pensent
31:50qu'ils accélèrent
31:52alors qu'ils ne peuvent
31:53que ralentir.
31:59Les pilotes
32:00ignorent
32:00s'ils doivent faire
32:01confiance à l'anémomètre
32:02qui leur indiquent
32:03qu'ils sont en survitesse
32:05alors qu'ils ont tiré
32:06sur les manettes
32:07de gaz.
32:10C'est très perturbant
32:11pour le commandant.
32:13Il doit se dire
32:14que c'est impossible
32:15que ça viole
32:16toutes les lois
32:16de la physique.
32:19Mais le raisonnement
32:20du commandant
32:21est interrompu
32:22par ce qui se produit
32:23ensuite.
32:25Survitesse.
32:28L'anémomètre défectueux
32:30déclenche
32:30une alerte
32:31de survitesse.
32:33Cette alerte
32:34attire immédiatement
32:35l'attention.
32:36Et
32:37il faut y réagir.
32:40C'est là
32:41qu'il aurait dû se demander
32:42si l'alerte
32:43était bien correcte.
32:46Le premier officier
32:48prend rapidement
32:49une décision.
32:51Sors les aéropreins.
32:55Maintenant,
32:57avec la puissance réduite
32:58et les aéropreins sortis,
33:01l'avion ralentit
33:03jusqu'au décrochage.
33:05Les indications
33:06de vitesse erronée
33:07poussent les pilotes
33:08à réduire leur vitesse,
33:10ce qui met l'avion
33:11en position de décrochage.
33:23L'équipage
33:25a instinctivement
33:25baissé le nez
33:26et augmenté
33:27la vitesse
33:28de l'avion.
33:29C'est la manœuvre
33:30qui permet
33:31d'éviter
33:31un décrochage.
33:35Ils ont bien fait
33:36de réagir
33:36à cette alerte.
33:39Mais après ça,
33:43ils s'éloignent
33:44vers le large
33:45au lieu de se diriger
33:46vers l'image.
33:48Pourquoi ?
33:53Peu après
33:54la fin
33:55de l'alerte
33:55de décrochage,
33:58un nouveau message
33:59les informe
34:00qu'ils se rapprochent
34:01trop du sol.
34:03Le commandant
34:04ne réalise pas
34:05qu'ils sont
34:05tout près de l'eau.
34:08Sur le 757,
34:09un radioaltimètre
34:11mesure l'altitude
34:12de l'appareil
34:12lorsqu'il est
34:13à moins de 2500 pieds.
34:14S'il se rapproche
34:16trop dangereusement
34:16du sol,
34:17l'instrument
34:18déclenche
34:18une alerte
34:19de proximité.
34:20Cet instrument
34:21est indépendant
34:21du système
34:22pitostatique
34:23et ses données
34:24étaient exactes.
34:28On est trop bas.
34:30Quand une alerte
34:31comme celle-ci
34:32retentit,
34:32vous vous dites
34:33« Je vais percuter
34:35une montagne ».
34:36Les pilotes
34:37pensent être
34:38proches d'une montagne
34:39alors qu'en réalité,
34:40ils s'approchent
34:41de la surface
34:42de l'eau.
34:46Virons à gauche.
34:56Le radar indique
34:57que vous vous dirigez
34:58vers l'ouest.
35:00Affirmatif.
35:02Cap 250,
35:03on se dirige au large
35:04à cause d'une alerte
35:05de proximité.
35:10Il sait que l'eau,
35:11l'océan,
35:12est à gauche.
35:14Pour lui,
35:15c'est un environnement
35:16plus sûr.
35:20À peine ont-ils
35:21géré l'alerte
35:22de proximité
35:23qu'une nouvelle
35:24alarme signale
35:25au pilote
35:25une descente
35:26trop rapide.
35:30On gratte.
35:31On monte.
35:37Grimper était
35:38la bonne décision.
35:39Ils descendaient
35:40de 3 000 pieds
35:41par minute.
35:42Ils ont grimpé
35:43à 4 000 pieds
35:44et y sont restés
35:46environ une minute.
35:53Alors,
35:54quelle est la cause
35:55du plongeon final
35:56dans l'océan ?
35:57Retournons à Lima.
35:59Je vais essayer
35:59d'intercepter
36:00l'ILS
36:00et de descendre.
36:02Après 25 minutes
36:04éprouvantes,
36:04le commandant
36:05amorce un virage
36:06retour vers Lima.
36:07Lima,
36:09Aéropéro 603.
36:10Nous allons tenter
36:11une approche
36:11ILS.
36:13Quelle est
36:14notre altitude ?
36:15Est-ce qu'on est
36:16à 9 700 pieds ?
36:18Roger,
36:19Aéropéro 603.
36:21Vous êtes
36:21à 9 700 pieds.
36:26Mais quand
36:27l'alarme
36:27de proximité
36:28s'active,
36:29les enquêteurs
36:30comprennent
36:30que l'appareil
36:31est sous
36:31les 2 500 pieds.
36:34Ils ont tous
36:35une mauvaise altitude.
36:38Les enquêteurs
36:39réalisent que
36:40le contrôleur
36:41donne lui aussi
36:41une altitude erronée
36:43au pilote
36:43du vol 603.
36:47On part du principe
36:48que les contrôleurs
36:50peuvent nous donner
36:50notre altitude.
36:52Mais il se trouve
36:53que cette altitude
36:54leur est envoyée
36:54directement par l'avion.
36:57Si l'information
36:58à bord
36:59est incorrecte,
37:00alors celle
37:02envoyée à la tour
37:03de contrôle
37:03l'est également.
37:07Les enquêteurs
37:08interrogent
37:08le contrôleur
37:09pour comprendre
37:10pourquoi il a
37:11relayé
37:11cette altitude
37:12erronée
37:13au pilote.
37:15Vous avez donné
37:16une altitude
37:16au pilote ?
37:18Oui.
37:19Leurs altimètres
37:20étaient défectueux,
37:21donc je leur ai dit
37:22ce que je voyais
37:22sur mon écran.
37:25Le SSR
37:26était en mode C ?
37:27Oui, en effet.
37:29Vos données
37:30viennent du transpondeur
37:31de l'avion.
37:36Quand le contrôleur
37:37a confirmé
37:38les altitudes
37:39au pilote,
37:40il leur a donné
37:41la fausse impression
37:42qu'au moins
37:42un de leurs problèmes,
37:44celui de l'altitude,
37:45était réglé.
37:47Malheureusement,
37:48ce n'était pas le cas.
37:55Mais malgré
37:56ces données incorrectes,
37:57les pilotes
37:58auraient-ils pu
37:59poser l'appareil
37:59en toute sécurité ?
38:08Remets à partir
38:09de la descente finale.
38:11Afin de déterminer
38:12si les pilotes
38:13avaient d'autres options
38:14pour sauver l'avion,
38:15les enquêteurs
38:16écoutent les derniers moments
38:17du vol aéropéro
38:19603.
38:21Ça a l'air d'aller.
38:24Quelle est notre altitude ?
38:26Selon mon radar,
38:27vous êtes à 9700 pieds.
38:329700 pieds ?
38:33Mais on a une alerte
38:34terrain.
38:36L'équipage
38:37ne comprend pas
38:38les informations
38:39contradictoires.
38:41Mais il y a
38:43un moyen
38:43de déterminer
38:44l'altitude exacte
38:45de l'avion
38:46et de sauver
38:47l'appareil.
38:47S'ils avaient
38:49consulté
38:49le radio-altimètre,
38:50ils auraient
38:51tout compris.
38:55Quand l'alerte
38:57de proximité
38:58s'est activée
38:58dans le cockpit,
38:59les pilotes
39:00auraient pu
39:00se référer
39:01à leur radio-altimètre.
39:03Ils auraient su
39:04à quel point
39:04ils étaient
39:04réellement proches
39:05du sol.
39:09Mais ils n'ont
39:10jamais consulté
39:11leur radio-altimètre.
39:18Remontez !
39:19Il faut que vous
39:19remontiez !
39:24On touche l'eau !
39:27Quand l'aile
39:28d'un avion
39:29touche l'eau,
39:31alors qu'il est
39:32incliné,
39:33la situation
39:35est désespérée.
39:36Trappes !
39:37J'essaie !
39:44Les pilotes
39:45essaient de reprendre
39:47de l'altitude.
39:50Mais l'appareil
39:51s'incline sur la gauche
39:52et plonge vers l'eau.
39:55On se retourne !
40:09Ils n'avaient pas idée
40:10de leur altitude.
40:12Ces alertes contradictoires
40:14n'ont fait qu'empirer
40:14des choses.
40:26La situation
40:27était très confuse
40:28dans le cockpit.
40:32Les pilotes
40:33n'ont pas su
40:33l'un comme l'autre
40:34déterminer
40:35quelles alertes
40:36étaient fiables
40:37et importantes.
40:38et il ne semblait
40:39pas y avoir
40:40une bonne coordination
40:41entre eux.
40:45Pour les enquêteurs,
40:47une dernière question
40:48reste en suspens.
40:51Les pilotes
40:52étaient-ils formés
40:52à gérer
40:53une quelle situation ?
40:55Ils consultent
40:56le guide
40:57de référence rapide,
40:58un manuel
40:59fournissant des directives
41:00en cas d'urgence,
41:01ainsi que le manuel
41:02de formation
41:03d'Aéro Pérou.
41:07Je ne vois rien.
41:09Et dans les procédures
41:10d'Aéro Pérou ?
41:12Non, rien sur la gestion
41:13des données erronées.
41:18Le manque de formation
41:19a été fatal.
41:23L'un des principaux
41:24enseignements
41:25de ce crash
41:26c'est que les pilotes
41:27doivent être mieux formés
41:28à revenir aux paramètres
41:29d'assiette et de puissance
41:30en cas de vitesse
41:32et d'altitude non fiables.
41:37Les enquêteurs
41:38n'ont eu besoin
41:39que de deux mois
41:40pour résoudre
41:40le mystère
41:41du vol 603.
41:43Ils savent
41:44ce qui a bloqué
41:45les prises statiques
41:46Les altimètres
41:47sont bloqués.
41:48et causé
41:49ces indications erronées.
41:52Sur vitesse.
41:53Ces indications erronées
41:55ont causé
41:56une telle confusion
41:57dans le cockpit.
41:58Les aérofreins
41:59sont sortis
42:00et la poussée
42:01est réduite.
42:02C'est impossible.
42:03Que les pilotes
42:04dépassés
42:05n'ont pas su
42:06démêler
42:07les vraies alertes
42:08des fousses.
42:12Il aurait fallu
42:13qu'ils se concentrent
42:14exclusivement
42:15sur le pilotage
42:16mais
42:16ils n'y sont pas parvenus.
42:19L'incapacité
42:20du commandant
42:21à réagir
42:21à l'alerte
42:22de proximité
42:23au bon moment
42:31a contribué
42:32à la mort
42:32de 70 personnes.
42:50ce ruban adhésif
42:51n'a rien de particulier
42:53mais il a déclenché
42:54une réaction
42:54en chaîne tragique.
42:59Le rapport
43:00de l'enquête
43:01suggère
43:01un certain nombre
43:02de recommandations.
43:04La principale
43:05étant l'amélioration
43:06de la formation
43:07pour s'assurer
43:08que les pilotes
43:09sachent réagir
43:10à des données
43:11incorrectes
43:12ainsi que la mise
43:13en place
43:14de caches de prises
43:15statiques visibles
43:16voyants
43:16lors de la maintenance
43:17d'un avion.
43:20Ce sont souvent
43:21les choses
43:21les plus simples
43:22qui causent
43:24des problèmes.
43:26Il faut garder
43:27cela à l'esprit
43:27en permanence.
43:29L'attention
43:29aux détails
43:30si vous prenez
43:31en compte
43:32chaque détail
43:33quel qu'il soit
43:35vous n'aurez
43:36aucun problème.
43:40Cet accident
43:41est l'un des piliers
43:43des procédures
43:45de sécurité
43:48la formation
43:49a changé
43:49les procédures
43:51d'avant-vol
43:51ont changé
43:52notre attention
43:53aux détails
43:54a changé
43:55son héritage
43:56perdure encore
43:57aujourd'hui.