- vor 20 Stunden
9. Januar 2021: kurz nach dem Start von Jakarta aus, stürzt eine halbvolle 737 innerhalb von 25 s aus 10 km Flughöhe ins Meer und versinkt sogar 50 m im Meeresboden. Das KNKT deckt eine Mischung aus Wartungsproblemen und zu großes Vertrauen in die Automatisierung der Maschine durch die Piloten auf. Es gab in der Wartungsgeschichte des Jets 64 vage Meldungen über Probleme mit der Autodrosselung. Eine intensivere Inspektion wäre nur nach drei Problemen in 15 Flügen vorgeschrieben gewesen, was nie vorkam. Das CTSM-Warnsystem muss gar nicht überprüft werden. Die Mechanik der Schubhebel wurde nie gesäubert und die Kabel nicht geschmiert. Der Autopilot nimmt so nur links Schub zurück und steuert rechts dagegen. Nach der Querneigungswinkel-Warnung schaut der erschrockene Pilot nicht auf die Instrumente, steuert nach links gegen die scheinbare Neigung und bringt die instabile Maschine so zum Absturz.
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LernenTranskript
00:00Srivijaya Airflug 182 braucht nur 25 Sekunden, um vom Himmel zu stürzen.
00:09In die Javasee.
00:14Das Flugzeug erreichte fast Schallgeschwindigkeit auf dem Weg nach unten.
00:19Die Kräfte haben die Maschine regelrecht zerschmettert.
00:22Alle 62 Menschen an Bord sind tot.
00:25Als leitender Ermittler ist es meine Verantwortung, den Familien die Antwort zu liefern, was den Unfall verursacht hat.
00:33Als die Ermittler die Flugdaten untersuchen...
00:37Hier hat es angefangen.
00:39...entdecken sie ein Problem, das die Fluggesellschaft nie gemeldet hat.
00:43Das System ließ also einen Fehler durchschlüpfen.
00:47Was sieht so aus?
00:48Das ist ganz schön verblüffend.
00:51Ich verstehe nicht, wie Ihnen das entgehen konnte.
00:55Das ist eine wahre Geschichte, basierend auf offiziellen und Augenzeugenberichten.
01:16Es ist kurz nach 14 Uhr am Sokarno-Hatta International Airport in Jakarta, Indonesien.
01:21Schrievijaya Air Flug 182 rollt endlich zur Startbahn.
01:32Der Abflug verspätet sich wegen des Monsoons fast um eine Stunde.
01:36Sieht aus, als lässt es noch nach.
01:42Sehr gut.
01:44Heute fliegt der 54 Jahre alte Pilot Kapitän Afwan.
01:48Der 34-jährige Erste Offizier Diego Mamahit überwacht die Instrumente.
01:53Der Kapitän und sein erster Offizier waren beide sehr erfahrene Piloten.
02:00Sie hatten tausende und tausende von Flugstunden, auch mit diesem Flugzeug.
02:06Die Kabine ist wegen der Corona-Pandemie nur halb besetzt.
02:11Alle 56 Passagiere sind indonesische Landsleute.
02:14Flug 182 wird von Jakarta nach Nordosten drehen und den Jawa-See passieren, um nach Pontianak auf der Insel Borneo zu gelangen.
02:35In Indonesien ist das Fliegen ein Hauptverkehrsmittel.
02:38Weil es so viele Inseln gibt, nutzen die Kunden den Flieger als Routinetransportmittel, um von einem Ort zum anderen zu gelangen.
02:48Die Besatzung absolviert die letzten Checks vor dem Start.
02:53Autoschub?
02:56Scharf.
02:57Flaps?
02:59Fünf.
03:00Stabilizer trim.
03:02Eingestellt.
03:03Sie fliegen eine 26 Jahre alte Boeing 737-500.
03:08In einer Inselgruppe wie Indonesien ist die 737er Serie perfekt.
03:15Sie funktioniert gut auf kürzeren Start- und Landebahnen.
03:18Sie wurde für Kurzstreckenflüge gebaut.
03:22Es ist sehr üblich für 737-Flugzeuge, 18 oder 12 Strecken an einem Tag zu fliegen.
03:27Das sind Arbeitstiere.
03:33Schreibijaya 182, Startbahn 25, rechts, Startfreigabe.
03:36Startbahn 25, rechts, Startfreigabe.
03:40Schreibijaya 182.
03:45Bereit?
03:47Bereit.
03:48Die Besatzung stellt sich auf einen vollen Tag ein.
03:51Startschub eingestellt.
03:53Bis zum Ende ihrer Schicht sind sie für mehrere Flüge eingeteilt.
03:57Geschwindigkeit steigt.
03:5980 Knoten.
03:59V-1, Rotate.
04:10V-2, V-2, Positive Rate.
04:13Fahrwerk hoch.
04:19400.
04:21Flaps 1.
04:21Gleich nach dem Start
04:24aktiviert Kapitän Afwan den Autopiloten.
04:33Flaps hoch.
04:36Die meisten Piloten bevorzugen es, die automatischen Systeme so früh wie möglich einzuschalten.
04:42Denn da sie dann nicht mehr manuell fliegen, nehmen sie besser wahr, was mit dem Flugzeug geschieht.
04:48Kurz anwählen.
04:48Zwei Minuten nach dem Start passt der Kapitän den Kurs an und der Autopilot dreht das Flugzeug nach Osten in Richtung ihres Ziels.
05:05In der Kabine machen es sich die Passagiere für den 19-minütigen Flug gemütlich.
05:10Während das Flugzeug weiter steigt, schaltet der Kapitän die Triebwerksschubeinstellung von Start auf Steigen um.
05:23Düsentriebwerke haben, wie alle anderen Triebwerke auch, einen höheren Verschleiß bei sehr hoher Leistung.
05:29Sobald man also in der Luft ist, reduziert man den Schub auf eine Steigflug-Einstellung, um den Verschleiß des Flugzeugs zu verringern.
05:37Nach knapp drei Minuten Flugzeit entdeckt der erste Offizier etwas Beunruhigendes.
05:47Direkt voraus wird's ungemütlich.
05:52Man bietet den Passagieren immer einen möglichst ruhigen Flug, also fliegen wir nicht durch Gewitter.
05:57Drehen wir zur Sicherheit etwas weiter nach Osten. Prüfen Sie, ob Richtung 075 frei ist.
06:01Ja, Käpt'n.
06:04Er bitte Freigabe für Kurs 075, um Wetter zu umfliegen. Shrivijaya 182.
06:09Shrivijaya 182, Kurs 075, genehmigt.
06:14075, Shrivijaya 182.
06:16Die Besatzung bekommt die Erlaubnis, nach rechts auszuweichen, um das Wetter herum.
06:21Aber die neue Route ist heute sehr belebt.
06:24Shrivijaya 182 halten Sie Höhe bei 110.
06:27Um freie Bahn zu haben, werden Sie angewiesen, bei 11.000 Fuß zu bleiben.
06:33Steigung stoppen bei 110, verstanden.
06:35Shrivijaya 182.
06:38Käpt'n, Höhe ändern auf 110.
06:41110.
06:44Die Boeing 737 fliegt weiter ihre Rechtskurve.
06:48Nach dreieinhalb Minuten Flugzeit.
06:57Näher an uns 110.
06:59Ist die Zielhöhe fast erreicht.
07:02110.
07:03110.
07:03In der Kabine spüren die Passagiere, dass sich die Maschine nach links neigt.
07:17Das geht weiter, bis das Flugzeug auf der Seite liegt.
07:20In Jakarta erkennt die Fluglotsin, dass Flug 182 plötzlich vom Kurs abweicht und funkt die Besatzung an.
07:40Shrivijaya 182, wie ist der Kurs?
07:43Sie bekommt keine Antwort.
07:44In diesem Moment sinkt Flug 182 auf die Jawa-See zu und das unfassbar schnell.
07:57Kapitän Afwan versucht verzweifelt die Kontrolle wieder zu erlangen.
08:05Doch seine Versuche scheitern.
08:14Das Flugzeug erreichte fast Schallgeschwindigkeit auf dem Weg nach unten.
08:24Die Kräfte haben die Maschine regelrecht zerschmettert.
08:27Etwas mehr als vier Stunden, nachdem Shrivijaya Airflug 182 vom Radar verschwunden ist,
08:33erreichen Such- und Rettungsteams die letzten gemeldeten Koordinaten der Maschine.
08:3820 Kilometer nordwestlich von Jakarta über der Jawa-See.
08:41Sie finden nur einen Ölteppich, kleine Trümmerteile und menschliche Überreste.
08:51Die Boeing 737 ist auseinandergebrochen und alle 62 Passagiere sind tot.
08:59Mit über 700 Todesfällen im Jahrzehnt zuvor galt Indonesien bereits als eine der tödlichsten Luftfahrtregionen der Welt.
09:06Dieser Unfall musste schnell aufgeklärt werden.
09:11Die Menschen mussten es verstehen, um Vertrauen in das Fliegen in dieser Region zu gewinnen.
09:16Taucher entdecken bald darauf, dass der Großteil des Wracks im Schlamm begraben liegt, in 15 Metern Tiefe.
09:22Der Bereich mit Wrackteilen war sehr groß und es war Monsunzeit in Indonesien mit starkem Regen und heftigem Wind.
09:29Deshalb war es eine Herausforderung für uns, das Wrack zu bärmen.
09:34Es obliegt dem Untersuchungsteam der Indonesischen Verkehrssicherheitskommission, KNKT, herauszufinden, warum die 737 ins Meer gestürzt ist.
09:44Der leitende KNKT-Ermittler, Ray Nurkayo, sieht sich Videos der Absturzstelle von Flug 182 an und sucht nach ersten Anhaltspunkten, was schiefgegangen sein könnte.
09:59Nurkayo? Hey, Oni.
10:01Ja, ich sehe mir das Video gerade an.
10:04Die Teile sind wirklich klein.
10:07Wie weit sind die Wrackteile verteilt?
10:0880 mal 110 Meter.
10:15Okay, vielen Dank.
10:22Als ich die Trümmer sah, war ich geschockt.
10:25Sogar die robustesten Teile des Flugzeugs, wie die Triebwerke, waren zerstört.
10:30Die Geschwindigkeit beim Aufprall muss also sehr hoch gewesen sein.
10:38Da Teile der Maschine im tiefen Schlamm am Grund des Meeres begraben sind, ist es aussichtslos, die Teile zu bergen, die den Absturz verursacht haben könnten.
10:49Die Bergungsteams konzentrieren sich deshalb darauf, die beiden Blackboxes zu finden.
10:54Die Blackbox enthält Informationen darüber, wie die Maschine flog, wie die Systeme des Flugzeugs arbeiteten und Aufnahmen der Gespräche der Piloten im Cockpit.
11:04Ohne die Blackbox wird es sehr schwer für uns, den Grund für den Unfall zu klären.
11:13Okay, sehen wir uns die Radardaten an.
11:16Bis die Blackboxes gefunden sind, müssen die Ermittler sich auf die Beweise verlassen, die ihnen vorliegen, wie die Radaraufzeichnungen über Flug 182.
11:30Soweit sieht alles gut aus.
11:34Sie drehen nach rechts auf ihr Ziel zu.
11:41Dann weichen sie nach links ab.
11:47Und fallen wie ein Stein.
11:49Flug 182 sinkt mehr als 3000 Meter in nur 25 Sekunden.
11:54Beide Piloten waren erfahren.
12:00Dass sie in einen so katastrophalen Unfall gerieten, zeigt, dass etwas Ernstes passiert sein muss, womit die Piloten nicht umgehen konnten.
12:11Haben die Piloten angedeutet, dass sie Probleme mit dem Flieger hatten?
12:16Nichts.
12:17Die Ermittler kontaktieren die Fluglotsin.
12:20Aber sie fragten um eine Kursänderung wegen des Wetters.
12:27Er bitte Freigabe für Kurs 075, um Wetter zu umfliegen.
12:30Srivijaya 182.
12:32Srivijaya 182, Kurs 075 genehmigt.
12:37075, Srivijaya 182.
12:39In Südostasien oder Indonesien zu fliegen, ist immer herausfordernd.
12:45Das Wetter ist sehr tropisch, das heißt, Gewitter und Monsunregen gehören einfach dazu.
12:52Okay, sehen wir mal, wo sie hineinflogen.
12:55Spielte die Wetterlage beim Unfall eine Rolle?
12:58Sie ziehen alle verfügbaren meteorologischen Daten heran, um zu sehen, ob äußere Kräfte auf die Maschine eingewirkt haben, wie etwa Windscherung.
13:08Also hier ist ein Sturm.
13:11Sie untersuchen Satellitenbilder der Wetterlage zur Zeit des Absturzes.
13:15Jetzt die Flugroute.
13:20Sie sind definitiv um das schlechte Wetter rumgeflogen, nicht hinein.
13:24Nur ein paar Wolken.
13:28Der Pilot flog zwar nicht in den Sturm, aber sie waren dennoch in einer Wolke, die sie daran hinderte, den Horizont zu sehen.
13:44Kurs anwählen.
13:50Ohne weitere Beweise ist es schwer einzuschätzen, ob die Bewölkung eine Rolle spielte.
13:58Drei Tage nach dem Absturz hat die Suche nach den Blackboxes Erfolg.
14:07Der Flugdatenschreiber wurde gefunden.
14:12Außerdem wird der Peilsender des Stimmrekorders gefunden.
14:16Doch das Gerät selbst ist zerstört und die alles entscheidende Speicherkarte fehlt.
14:21Sie müssen weiter den Schlamm durchsuchen, um sie zu finden.
14:26Werden die Flugdaten ausreichen, um zu erfahren, warum die Piloten von Flug 182 die Kontrolle verloren?
14:34Es wird etwa zwei bis fünf Tage dauern, die Daten auszulesen.
14:38Hoffentlich ist damit alles in Ordnung und das Geheimnis dieses Vorfalls kann gelüftet werden.
14:44Einige Tage nach dem Auffinden des Flugdatenschreibers von Flug 182 sehen sich die Ermittler die Flugparameter an.
14:56Sieh mal hier.
14:58Die Schubhebel sollten sich immer zusammenbewegen, aber sie trennen sich.
15:02Deshalb bleibt das rechte Triebwerk bei voller Leistung und das linke geht in den Leerlauf.
15:07Das Team entdeckt, dass die Schubhebel für das linke und das rechte Triebwerk sehr unterschiedlich eingestellt waren.
15:15Die Trennung der Schubhebel zu entdecken war ein Durchbruch für die Untersuchung.
15:20Das beantwortete die Frage, warum das Flugzeug vom Kurs abwich und dann auf diese Weise herabstürzt.
15:29Diese starke Trennung dreht ein Flugzeug auf die Seite.
15:37Es lag viel mehr Schub an der rechten Seite des Flugzeugs an, als auf der linken.
15:43Doch was könnte die Trennung der Schubhebel verursacht haben?
15:47Hier hat es angefangen, als sie von Startmodus auf Steigflug umgeschaltet haben.
15:53Zweieinhalb Minuten nach dem Start ändert der Kapitän die Einstellungen von Autopilot und automatischer Schubregelung,
15:59dem Autofrottel, um die Leistung zu senken.
16:02Sie brauchen weniger Leistung, also sollte der Autofrottel beide Hebel zurückziehen.
16:10Aber der rechte rührt sich nicht.
16:13Um die geringere kombinierte Leistung zu erreichen, zieht die automatische Schubregelung den linken Hebel viel weiter zurück als üblich,
16:20um den festsitzenden rechten Hebel auszugleichen.
16:23Eindeutig hat ihn etwas daran gehindert, sich zu bewegen.
16:29Hat der Autofrottel nicht den richtigen Impuls gegeben oder hat etwas Mechanisches den Hebel davon abgehalten, zurückzukommen?
16:35Aber selbst wenn der Autothrottel eine Asymmetrie verursacht hat, sind die Piloten ausgebildet, damit umzugehen.
16:45Während der Untersuchung kam die folgende Frage auf.
16:50Warum konnte die große Differenz zwischen dem rechten und dem linken Schubhebel zu einem so katastrophalen Ereignis führen?
16:56Eine Minute, nachdem die Trennung beginnt, neigt sich die Maschine nach links.
17:04Dann dauert es etwa 15 Sekunden, bis der Pilot den Autopilot abschaltet und die Kontrolle übernimmt.
17:12Aber das ist nicht das einzig Seltsame.
17:15Statt die Maschine in den Horizontalflug zu bringen, lenkt der Kapitän sie in eine noch steilere Querneigung.
17:23Flug niedrig. Querneigung.
17:26Querneigung.
17:30Warum dreht der Kapitän das Steuerhorn in die falsche Richtung?
17:37Verstehe.
17:39Das Steuerhorn lenkte bereits nach rechts.
17:44Der Autopilot bewegt das Steuerhorn nach rechts, gegen die Rolle nach links.
17:56Das rechte Triebwerk erzeugt mehr Schub, dadurch neigt sich das Flugzeug nach links.
18:03Der Autopilot kämpft dagegen an.
18:06Doch am Ende scheitert er.
18:07Als der Kapitän auf das Steuerhorn blickt, denkt er vielleicht, die Maschine neigt nach rechts.
18:18Der Kapitän greift nach dem Steuerhorn, stellt den Autopilot ab und lenkt nach links.
18:23Aber natürlich war das genau das Gegenteil dessen, was er hätte tun müssen.
18:30Die Linksneigung wird schnell zu einer unumkehrbaren Linksrolle.
18:34Wehrneigung.
18:35Wehrneigung.
18:37Wehrneigung.
18:37Acht Sekunden, bevor sie auf dem Wasser aufschlagen, versucht der Kapitän, die Situation zu retten.
18:51Wehrneigung.
18:54Endlich zieht Kapitän Afwan den rechten Schubhebel zurück auf Leerlauf.
18:58Aber es ist zu spät.
19:00Was im Grunde nur ein Zustand leichter Querneigung war, führte zu einem Kontrollverlust im Flug und dann zum Verlust des Flugzeugs.
19:23Warum sind die Piloten überhaupt in diese Situation geraten?
19:26Die Ermittler müssen noch immer herausfinden, was dazu führte, dass der rechte Schubhebel bei Startschub hängen blieb.
19:34Doch da die meisten Wrackteile noch am Grund des Meeres liegen, müssen sie anderswo nach Hinweisen suchen.
19:44Die Untersuchung des Absturzes von Sriwijaya Airflug 182 konzentriert sich nun auf die Wartungslogbücher,
19:51um zu erklären, warum der rechte Schubhebel des Flugzeugs sich nicht zurückbewegte.
19:56Hast du jetzt die Unterlagen?
19:58Ja, aber es wird dauern, sie durchzugehen.
20:01Die Aufzeichnungen gehen bis ins Jahr 2012 zurück, als Sriwijaya Air die damals 18 Jahre alte Boeing 737 übernahm.
20:10Wartungslogbücher sind eine großartige Quelle, mit der man den allgemeinen Zustand eines Flugzeugs rekonstruieren und sicherstellen kann,
20:16dass es korrekt instand gehalten wurde.
20:18Nach jedem Flug prüft ein Techniker das Wartungslogbuch.
20:24Es enthält Probleme, die der Pilot während des Fluges gemeldet hat und, was unternommen wurde, sie zu beheben.
20:40Im Durchschnitt hat die Maschine sieben Flüge pro Tag gemacht.
20:45Das sind über 10.000 Seiten.
20:46Okay, legen wir los.
20:50Ja.
20:52Es wird dauern, jede Aufzeichnung durchzugehen.
20:55Inzwischen warten die Familien der Opfer verzweifelt auf Antworten.
20:59Als leitender Ermittler ist es meine Verantwortung, den Familien die Antwort zu liefern, was den Unfall verursacht hat.
21:09Für so tragische Unfälle braucht man eine gute Erklärung, damit die Familien verstehen können, warum sie geliebte Menschen verloren haben.
21:16Nachdem sie über Wochen Wartungslogbücher durchforstet haben, entdecken die Ermittler ein alarmierendes Muster.
21:27Das Unfallflugzeug stieß im Frühling 2012 zur Flotte von Sridi Jaya Air.
21:33Der Absturz war 2021.
21:36Am 7. November 2013 berichtet ein Pilot von einer Autothrottle-Fehlfunktion.
21:42Von da an bis fünf Tage vor dem Unfallflug gibt es 64 weitere Berichte einer solchen Fehlfunktion.
21:50Das sind viele.
21:53Die Berichte sind nicht sehr detailliert.
21:56Tatsächlich erwähnt kein einziger Bericht, dass sich die Schubhebel trennen.
22:02Die automatische Schubregelung wurde routinemäßig entweder als unbrauchbar oder problematisch eingestuft.
22:09Es gab nicht viele konkrete Informationen.
22:13Und was haben sie getan?
22:16Unterschiedliche Sachen.
22:17Meistens haben sie nur die Steckverbindungen am System gereinigt, die Computersysteme gecheckt.
22:24Nur das Nötigste.
22:25Wenn die Wartung eine Meldung über eine Fehlfunktion des Autothrottle erhält, prüft sie zuerst, ob die Computersysteme richtig funktionieren.
22:35Dazu trennen die Techniker den Computer der automatischen Schubregelung vom System, reinigen die elektrischen Anschlüsse und verbinden sie wieder.
22:47Dann führen sie im Cockpit einen Computertest aus, der Fehler erkennt und diagnostiziert.
22:57Sie reinigen also die Anschlüsse, machen einen Test, bekommen ein Ergebnis ohne Fehler und sehen die Sache als erledigt an.
23:07Aber die Autothrottle-Probleme gingen weiter.
23:14Die schnellen Lösungen, wie Reinigung und Neuverbinden, sind nicht das richtige Vorgehen bei diesem Problem.
23:20Die Wartungstechniker sollten den nächsten Schritt gehen, um das Problem zu beheben.
23:24Haben Sie noch was versucht?
23:28Ja.
23:30Von 2014 bis zu einer Woche vor dem Unglücksflug haben sie einige Computer und andere Komponenten ersetzt.
23:39Dann haben sie stets den gleichen Test gemacht. Keine Fehler entdeckt und die Maschine freigegeben.
23:45Aber das gleiche Problem mit dem Autothrottle tritt immer wieder auf. In nur wenigen Wochen. Oder weniger.
23:50Aber warum hat der Computertest das Problem nicht erkannt?
23:55Der Test hat seine Grenzen.
23:59Der Test nach der Wartung prüft nur die Computer der automatischen Schubregelung und die Stromversorgung.
24:07Er kann keine Fehler in den mechanischen Systemen, das Autothrottle finden, wie den Kabeln zu den Triebwerken.
24:13Sie taten das, was ich als begrenzte Fehlersuche bezeichnen würde.
24:20Sie nutzten den Flugmanagement-Computer, aber berücksichtigten so nur einen sehr kleinen Teil des Systems.
24:28P-Test. Test. Bestanden.
24:30Wir sind noch mal die Logbücher durchgegangen, um zu sehen, ob sie jemals die Verkabelung bis zu den Triebwerken überprüft haben.
24:42Und?
24:43Haben sie nie.
24:46Gab es eine anhaltende mechanische Störung, die von der Wartung von Sriwijaya R. nicht entdeckt wurde?
24:52Da ein Großteil des zertrümmerten Wracks von Flug 182 noch immer auf dem Grund der Jawasee liegt,
25:00lassen sich die indonesischen Ermittler etwas Neues einfallen, um die Antwort zu finden.
25:06Hört Sriwijaya noch andere 737-500er wie diese?
25:11Na, mal sehen.
25:16Haben Sie.
25:17Gleiches Alter. Stehst zur gleichen Zeit zur Flotte.
25:24Jetzt prüfen wir das Logbuch. Mal sehen, ob es ähnliche Probleme gab.
25:28Könnte die Untersuchung eines ähnlichen Flugzeugs von Sriwijaya R. erklären, warum der rechte Schubhebel von Flug 182 klemmte?
25:38Die Ermittler richten ihre Aufmerksamkeit auf eine andere 737-500, die von Sriwijaya R. betrieben und gewartet wird,
25:46um zu verstehen, warum der rechte Schubhebel von Flug 182 geklemmt haben könnte.
25:52Wir können zwar nicht den Computertest nachstellen, aber wir können uns den Schubhebel ansehen.
26:01Da ist Widerstand.
26:03Wenn sich der Schubhebel nur schwer bewegen lässt, wissen wir, dass es ein Hindernis oder eine Reibung an den Kabeln geben muss.
26:17Okay, sehen wir uns das an.
26:21Die Ermittler überprüfen das Innenleben der Schubkontrolle.
26:25Wow.
26:25Ist eine Weile her, dass das jemand gereinigt hat.
26:28Wenn überhaupt.
26:32Sehen wir uns den Zustand der Kabel an.
26:36Sich den Schubregelungsmechanismus nur in einem bestimmten Bereich anzusehen, reicht nicht aus.
26:41Man muss es sich vom Ursprung bis hin zum Ziel ansehen, in diesem Fall vom Flugdeck bis hin zum Triebwerk.
26:49Reicht das mal hoch.
26:50Sie prüfen die Kabel, die vom Cockpit durch den Hauptavionikraum verlaufen und suchen nach etwas, was zum Klemmen von Schubhebeln führen könnte.
27:00Im Hauptavionikraum macht man zwei Dinge.
27:03Man führt eine Sichtprüfung durch und außerdem tastet man nach allem, was klemmt oder klebrig sein könnte.
27:11Hier, das getrocknete Schmiermittel.
27:13Dazu etwas Schmutz und Rost.
27:15Und schon sind die Kabel blockiert.
27:20Eine Blockierung verhindert, dass der Schubhebel gedrückt oder gezogen werden kann.
27:25Wie eingeklemmt.
27:29Also, die Maschinen sind vom gleichen Typ.
27:32Gleiches Alter.
27:34Auf gleiche Weise gewartet.
27:37Vermutlich hatte das Unfallflugzeug die gleichen Probleme.
27:40Das Team vermutet, dass das Kabel des rechten Schubhebels blockierte und ein Bewegen verhinderte.
27:46Um das auszugleichen, musste der Autopilot den linken Hebel immer weiter zurückziehen.
27:52Unklar ist, warum Sriwijaya R. das Schubregelungssystem so verkommen ließ.
27:58Man gibt niemals ein Flugzeug mit Blockierungen oder Reibungen frei.
28:02Jeder Wartungsingenieur und Techniker versteht, dass man das Problem isolieren muss und niemals ein Blockieren oder Reiben in der Steuerung akzeptieren darf.
28:11Okay. Vielen Dank.
28:16Die Ermittler befragen Mitarbeiter von Sriwijaya Air, um zu klären, warum die Gesellschaft die Blockierung der Kabel in der Schubregelung des Flugzeugs nicht behoben hat.
28:26Das war aufschlussreich.
28:31Inwiefern?
28:32Die Geschäftsleitung meinte, das Problem mit dem Autothrottle trat nicht oft genug auf für ein Flugverbot oder eine Inspektion.
28:39Die wussten gar nicht, dass die Kabel sich nicht bewegten, wie sie sollten.
28:43Wie können 65 Fehlfunktionen bitte nicht oft genug sein?
28:47Weil sie nicht der Definition eines wiederkehrenden Mangels in den Vorschriften entspricht.
28:56Dem indonesischen Verkehrsministerium zufolge muss ein Problem, um als wiederkehrender Mangel eingestuft zu werden, dreimal in 15 Flügen auftreten.
29:06Im selben Flugzeug.
29:08Keines der Probleme mit der automatischen Schubregelung bei Sriwijaya Air erfüllte diese Bedingungen.
29:14Das System ließ also einen Fehler durchschlüpfen.
29:19Sieht so aus?
29:23Es ist doch komisch, dass die Schubregler so weit auseinanderlaufen können, ohne dass irgendeine Warnung auslöst.
29:33Hat die Maschine einen Notfallmechanismus, der Schubhebelasymmetrie verhindern soll?
29:38Ich sehe es mir an.
29:41Die 737 war einzigartig.
29:44Weil sie zwei unabhängige Schubregler für das linke und rechte Triebwerk hatte.
29:49Damit waren allerdings auch Fehler möglich, die dazu führten, dass ein Schubhebel anders als der andere betrieben wurde.
29:59Du hattest recht.
30:00737 Classics haben ein System, das den Autothrottle trennt.
30:04Das System heißt Cruise-Thrust-Split-Monitor oder CTS-M.
30:09Es erkennt jede große Schubdifferenz zwischen linkem und rechtem Triebwerk.
30:15Das CTS-M soll die automatische Schubregelung trennen, bevor die Differenz so groß wird, dass der Autopilot nicht mehr dagegen ankommt.
30:22Hat das CTS-M korrekt gearbeitet?
30:27Okay.
30:28Die automatische Schubregelung soll unter diesen drei Bedingungen getrennt werden.
30:32Die Klappen sind bei weniger als 12,5 Grad.
30:37Der Leistungsunterschied zwischen beiden Triebwerken beträgt mindestens 700 Pfund.
30:42Und eine Störklappe ist mehr als 2,5 Grad ausgefahren, und zwar wenigstens 1,5 Sekunden.
30:48Störklappen sind Oberflächen an den Flügeln, die gemeinsam mit den Querrudern die Querneigung eines Flugzeugs steuern.
30:58Haben die Flugparameter von Flug 182 die Bedingungen erfüllt, um selbsttätig die automatische Schubregelung zu trennen?
31:06Okay.
31:07Okay.
31:09Also, die Klappen standen auf 0.
31:13Gedingung 1 erfüllt.
31:18Und die Leistungsdifferenz zwischen den Triebwerken übersteigt 700 Pfund.
31:26Schon sehr früh.
31:30Bedingung 2 erfüllt.
31:33Eine Störklappe bei 2,5 Grad für 1,5 Sekunden.
31:37Hier.
31:40Bedingung 3 erfüllt.
31:41Nur wird der Autothrottle erst 30 Sekunden später getrennt, nachdem die Störklappe die Bedingung erfüllt hat.
31:51Die Ermittler wissen nun, dass das CTSM, des Flugzeugs letzte Verteidigungslinie gegen die Schubasymmetrie, zu spät reagiert hat.
31:59Das CTSM hätte sowohl Autopilot als auch automatische Schubregelung trennen sollen.
32:06Und der Alarm, der dabei ertönt wäre, hätte die Aufmerksamkeit der Besatzung auf die Schubhebel gelenkt und sie hätten die Trennung bemerkt.
32:14Also, warum hat es 30 Sekunden gedauert, bevor die Störklappe das CTSM auslöst?
32:21Die Antwort bekommen wir nicht vom Wrack.
32:29Die Trümmer am Meeresgrund konnten uns nichts über die Störklappe verraten.
32:34Also versuchten wir, den Beweis anderswo zu finden.
32:39Die Ermittler durchforsten die Wartungsaufzeichnungen der abgestürzten 737 nach einem Beweis, der erklärt, warum die Störklappe nicht richtig funktionierte.
32:48Hast du was?
32:50Gar nicht.
32:51Es gab wohl auch keinen Grund, sie zu prüfen.
32:56Wir fanden heraus, dass es vom Hersteller keine Anweisung für die Inspektion des Störklappensystems gab.
33:03Es sei denn, es kam zur Abweichung.
33:06Folglich gibt es für die Ermittler keinen Weg festzustellen, was die entscheidende Verzögerung von 30 Sekunden verursachte.
33:13Die Sache ist die, selbst wenn die automatische Schubregelung 30 Sekunden später abschaltete, als sie sollte,
33:20erklärt das nicht, warum die Piloten die Schubasymmetrie gar nicht erst bemerkten.
33:27Wir brauchen den Stimmrekorder.
33:30Zu hören, was im Cockpit passierte, könnte der einzige Weg sein, zu erklären, warum die Crew so spät auf den getrennten Schub reagierte.
33:37Fast drei Monate nach dem Absturz erfährt die Untersuchung einen großen Durchbruch.
33:45Taucher finden die Speicherkarte des Stimmrekorders aus dem Cockpit von Srivijaya 182.
33:50Wir sind systematisch vorgegangen.
33:54Und Gott sei Dank haben wir sie gestern Abend um 8 Uhr gefunden.
34:02Wird der Stimmrekorder aufklären, warum die Piloten die Trennung der Schubhebel nicht erkannten
34:07und warum der Kapitän das Flugzeug in die falsche Richtung lenkte?
34:11Gut, beginnen wir hier, als die Schubhebel anfangen, auseinanderzulaufen.
34:17Mal sehen, ob Sie es bemerken.
34:23Er bitte Freigabe für Kurs 075, um Wetter zu umfliegen. Srivijaya 182.
34:31Srivijaya 182, Kurs 075, genehmigt.
34:38075, Srivijaya 182.
34:41Näh an uns, 110.
34:52110.
34:56Nicht ein Wort von den Schubhebeln.
35:00Und jetzt?
35:03Beginnt das Flugzeug nach links zu rollen.
35:05Was hervorsticht, ist, was die Ermittler nicht hören.
35:17Sie merken es nicht.
35:18Sie achten nicht auf das Flugzeug.
35:24Gerade jetzt sollten die Piloten Zeit haben, das Flugzeug zu überwachen.
35:29Der Flugdatenschreiber zeigt, dass die Piloten mehrere Hinweise hatten, dass auf Flug 182 etwas schief lief.
35:39Hätten Sie das elektronische Fluglageinstrument im Auge behalten, hätten Sie erkannt, dass sich die Maschine nach links neigt, nicht nach rechts.
35:47Und hätten Sie sich das Steuerhorn angesehen, hätten Sie bemerkt, dass es nach der Rechtskurve nicht wieder zur Mittelstellung zurückkehrte.
35:58Und am allerwichtigsten, hätten Sie die Schubhebel überprüft, wäre Ihnen aufgefallen, dass Sie getrennt sind.
36:04Dies sind drei schwerwiegende Funktionsstörungen des Flugzeugs, von denen jede für sich die Aufmerksamkeit eines Mitglieds der Besatzung hätte erregen müssen.
36:18Sie übergaben die ganze Verantwortung, die Maschine zu fliegen, an den Autothrottle und den Autopiloten.
36:28Autothrottle.
36:29Scharf.
36:31Ermittler nennen das die Ironie der Automatisierung.
36:35Die Besatzungen entwickeln immer mehr Vertrauen, dass die automatischen Systeme das Flugzeug sicher fliegen.
36:41Der Pilot glaubt also nicht, dass das Flugzeug in irgendwelchen Schwierigkeiten sein könnte.
36:47Und wann ist Ihnen endlich aufgefallen, dass Sie sich nach links neigen, anstatt nach rechts?
36:56Okay, hören wir weiter.
37:02Set standard.
37:04Schreevijaya 182. Steigen auf Höhe 130. Roger.
37:11130?
37:12130.
37:13130.
37:15Querneigung.
37:17Querneigung.
37:20Querneigung.
37:21Querneigung.
37:23Flug niedrig.
37:26Querneigung.
37:27Querneigung.
37:27Sie sind verwirrt.
37:34Sie sind sich ihrer Lage gar nicht bewusst, weil sie in Wolken fliegen, aber nicht auf die Instrumente schauen.
37:39Die Bankangle-Warnung bringt sie wieder in die Spur.
37:41Wer ist der Mann?
37:42Die Besatzung war eindeutig erschrocken. Sie verstanden nicht, was da geschah.
37:54Querneigung. Querneigung.
37:56Der Kapitän hört die Querneigungs-Warnung, schaut auf sein Steuerhorn, sieht, dass es nach rechts zeigt, reist es nach links und macht es nur noch schlimmer.
38:16Leistete der erste Offizier dem Kapitän irgendeine Art von Hilfe.
38:24Querneigung. Querneigung.
38:27Spideangle.
38:28Captain. Captain.
38:29Hochziehen.
38:30Steuerung.
38:31Niedrig.
38:32Steuerung.
38:32Querneigung.
38:33Querneigung.
38:34Querneigung.
38:34Der erste Offizier hilft überhaupt nicht. Er hat all seine Prozeduren vergessen.
38:46Querneigung. Querneigung. Querneigung. Querneigung.
38:49Der Co-Pilot lieferte dem Kapitän keinerlei wichtige Informationen über die Fluglage, sei es nach links oder rechts oder nach unten oder nach oben, wie in den Prozeduren beschrieben.
38:59As described in the procedures.
39:04Sogar nachdem der Autothrottle abschaltet, braucht der Kapitän zehn Sekunden, bis er den rechten Schubregler zurück auf Leerlauf zieht.
39:13Wenn das Abschalten des Autothrottle ihn nicht dazu gebracht hat, was dann?
39:21Er braucht Geschwindigkeitswarnung.
39:25Nach 15 Sekunden Sturzflug hat die Maschine fast auf Schallgeschwindigkeit beschleunigt.
39:29Sie steht kurz davor, auseinanderzubrechen. Also ertönt die Geschwindigkeitswarnung im Cockpit.
39:36Hochziehen!
39:37Hochziehen!
39:39Durch die zu hohe Geschwindigkeit erkennt er endlich, dass beide Triebwerke in den Leerlauf müssen und korrigiert das.
39:46Er beseitigt endlich die Asymmetrie.
39:54Aber da ist es schon zu spät.
39:58Wenn das Flugzeug höher gewesen wäre, vielleicht bei 30.000 Fuß, hätte es sich vielleicht gefangen.
40:03Im Abschlussbericht, der über eineinhalb Jahre nach dem Absturz erscheint, heben die Ermittler die vielen Versäumnisse hervor, die zum Absturz von Flug 182 beitrugen.
40:24Das Größte war, dass die Piloten nicht darauf achteten, was ihnen das Flugzeug während des Flugs vermittelte.
40:33Das Vertrauen und die Bequemlichkeit in Bezug auf die automatischen Systeme führten vermutlich dazu, dass andere Instrumente und Aktivitäten nur mangelhaft überwacht und wahrgenommen wurden.
40:44Der Bericht stellt auch das Versagen der Wartung bei der Aufzeichnung von Fehlfunktionen der automatischen Schubregelung heraus.
40:53Sowohl auf Mitarbeiter- als auch auf Management-Ebene.
40:57Dass sie sich nicht die Zeit nahmen, das Flugzeug aus dem Verkehr zu ziehen und eine effektive Fehlersuche durchzuführen, ist in der heutigen Zeit beispiellos.
41:03Man muss dafür sorgen, dass die Sicherheit aufrechterhalten und alle Maßnahmen ergriffen werden, um das Flugzeug zu inspizieren und zu warten.
41:15Es war tragisch, dass kein Pilot eine Schubhebeltrennung in den Fehlerberichten erwähnt hat.
41:21Sie haben immer nur von Autothrottle-Problemen berichtet.
41:25Aber sie haben nie das Wort Schubhebeltrennung gesagt.
41:28Wenn Piloten Probleme nicht akkurat melden, wird sie niemand lösen.
41:31Schrivijaya Air verpflichtete sich, die Ausbildung von Piloten und Wartungstechnikern zu verbessern.
41:41Heute ist die Fluggesellschaft allerdings ein viel kleineres Unternehmen.
41:45Ihre Flotte besteht aus vier Flugzeugen.
41:47Nur eine ihrer 737-500 ist noch im Einsatz.
41:52Dieser Unfall lehrte die Welt die wertvolle Lektion, dass einfache Probleme zu einer Katastrophe führen können.
42:01Wir hoffen, dass ein solcher Vorfall in Zukunft nie wieder passieren wird.
42:05Im Feldhof
42:11Untertitelung des ZDF, 2020
42:15Es war nicht in der Rights, dass die USA verbeInnen schützen,
42:17es war nicht nur ein Modell und kommt.
42:19Es war nicht in der Einde des ZDF zu machen.
42:19Und dann innerhalb der Schule wir die Welt geben.