- 5/31/2025
تحقيقات الكوارث الجوية
اعداد شبكة كوبرا كنك الوثائقية
وقتا ممتعا ارجوه لكم
اعداد شبكة كوبرا كنك الوثائقية
وقتا ممتعا ارجوه لكم
Category
📚
LearningTranscript
00:00يعد الهبوط أصعب المراحل
00:04هل بإمكانك رؤية مدرج الهبوط؟
00:07لا
00:07لم يلتزم كلاد طيارين بإجراءات التشغيل المعيارية
00:13لقد كان تصرفهما متهوراً
00:16أكدت التحقيقات أنه عندما يتجاهل الطيران الإجراءات
00:23تضاريس، تضاريس، ارتفع
00:26يمكن أن تكون العواقب مميتة
00:29لماذا تصرف على هذا النحو؟
00:36لدي اتصال مع المركز الأرضي، سنكمل الهبوط
00:40كان مصير ثلاث طائرات مأساوياً
00:42يمكن للطيار أن يهبط بخدثه
00:45عندما ارتجل طاقم الطائرة الخطوة نهائية
00:59تحلق رحلة كروسير 7953 على ارتفاع ثمانية كيلومترات تقريباً متجهة من برلين إلى زيوريخ
01:26يتولى القيادة الكابتن هانز أول ريشلودز
01:31يعمل مع شركة طيران لأكثر من 22 عاماً
01:35حسناً أعلمني بحالة المدرج والطقس
01:39الطقس غائم ويترافق مع هطول ثلوج خفيف
01:41مدى الرؤية 3000 متر
01:43طيار المساعد ستيفان لورر جديد في شركة طيران
01:48نال رخصة الطيران منذ عام ونصف العام فقط
01:52هناك 28 راكباً على متن طائرة أفرو 146
01:57ستهبط بعد أقل من نصف ساعة
02:00طبقاً لأحداث البيانات سنستخدم المدرج الرابع عشر
02:05ما نهج الهبوط المستخدم؟
02:07نظام الهبوط الألي
02:09حسناً
02:11يستخدم نهج هبوط ILS أو نهج الهبوط الألي إشارات لاسلكية
02:16تبث من المطار لتوجيه الطيرين إلى المدرج
02:19تهتل الثلوج في زيوريخ الآن والرؤية في تناقص
02:28اقتربنا من زيوريخ الطائرة كروس اير 7953
02:32نرجو تأكيد نظام الهبوط المستخدم ILS 14
02:36رحلة كروس اير 7953 حددنا مساركم
02:39سيكون الهبوط VOR DME المدرج الثامن والعشرين
02:44ما الذي سيفعلونه بعد؟
02:46انزعج الكابتين لتغير خطة الهبوط
02:50يلا الهول
02:53يكف عن استخدام المدرج الرابع عشر في الساعة العشرة مساءً
02:57للحد من الضوضاء في القرى المجاورة
03:00لكن المدرج الثمانية وعشرين البديل غير مجاهز لهبوط آلي
03:05حيث يستخدم نظاماً ملاحياً أقل دقة
03:08يجعل من الهبوط أكثر تعقيداً
03:12ترسل منارة لاسلكية عالية تردد بيانات إلى الطائرة
03:15لتخبرها عن بعدها عن المدرج
03:17وما إذا كانت إلى اليسار أو إلى اليمين منه
03:21لكن لا تزود معلومات حول ارتفاع الطائرة
03:24يفضل الطيار النهج الآلي دائماً
03:29لأنه يزوده بإرشادات حول أسلوب الهبوط
03:32دخلت الطائرة سحابة كثيفة بالقرب من زيوريخ
03:38القلاب ثلاثة ثلاثة
03:44اختبنا الجنيحات ثلاثة ثلاثة
03:48أما زلت على اتصال مع المركز الأرضي؟
03:52نعم
03:54يتوقع الكابتن رؤية المدرج خلال ثوان بعدما تضح مكان الهبوط
04:00الرحلة كروس اير سبعة تسعة خمسة ثلاثة
04:07بإمكانكم الهبوط على المدرج ثمانية وعشرين
04:10الارتفاع أربعة وعشرون كحد أدنى
04:14بلغت الطائرة ارتفاع الحسم المطلوب البالغ سبعمائة وثلاثين متراً
04:19فوق مستوى سطح البحر
04:20ارتفاع الحسم هو أدنى ارتفاع تنحدر إليه الطائرة قبل الحاجة لرؤية المدرج وتواصل الاقتراب بصرياً أو تتخذ قرار العودة
04:32لدي اتصال مع المركز الأرضي سنتابع الهبوط
04:38خمسمائة
04:42واصلا الهبوط
04:44ثلاثمائة
04:46لكنه ما لم يستطع رؤية المدرج بعد
04:48نستدر ونحاول مجدداً
04:50أجل
04:52استدر
04:54استدر
04:56استدر
05:10استدر
05:12استدر
05:14استدر
05:16استدر
05:18الرحلة كروس اير 7953 هنا برج المراقبة زيوريخ لدينا حالة طوارئ محتملة في منطقة الاقتراب الشرقية
05:29تحطمت رحلة كروس اير 7953 شمال شرق زيوريخ بالقرب من قرية بايسردورف
05:43نحن هنا
05:45لقي اربعة وعشرون من بين ثلاثة وثلاثين راكبا على متنها حتفهم
05:51بمن فيهم الكابتن لوتس والطيار المساعد استيفان
05:55وصل فريق من مكتب التحقيق السويسري في حوادث الطائرات الى موقع الحطام
06:02تحطمت على بوري اربعة كيلو مترات وخمسين مترا من المدرج
06:07اثار بعد مكان التحطم من المطار شكوكهم
06:10لم تكن الطائرة في موقعها الصحيح لقد اصطدمت الطائرة بتلة شرق المدرج ثمانية وعشرين
06:18واضح انه كان منخفضا للغاية فاطرح الامر سؤالا جوهريا
06:23لما كانت الطائرة بهذا العلو المنخفض
06:26يشكك المحققون فيما ان كان تاقم الطائرة تلقى توجيها صائبا
06:31خلال عملية الدنو الى مطار زيوريخ
06:33الى كروس اير 7953 استمروا في خفض السرعة الى الحد المطلوب
06:38كنت مسؤولة عن موقع الهبوط الغربي ليلة وقوع الحادثة
06:43هل يمكن ان تكون المسؤولة عن وحدة التحكم قد اخطأت في توجيه الطائرة
06:47كانت يفعة نسبيا ولا تملك خبرة عملية واسعة
06:52يفحص الفريق تسجيلات برج المراقبة
06:56لم يجد ادلة تفيد بان المراقبة اخطأت في اعطاء التعليمات للطاقم
07:03بدأ التركيز على الكابتن الان
07:08هو من يتخذ القرار النهائي خلال اي عملية هبوط
07:13يمكن للطيار الرفض في اي وقت
07:15كما يمكنه طلب اعادة فحص الترخيص
07:18انظرنا انه لن يتمكن من الهبوط غالبا
07:22فهو قادر على رفض تصريح الاقتراب
07:24وطلب تصريح اخر
07:26بسبب صعوبة الرؤية في زيوريخ
07:30تساءل الفريق عن عدم طلب الكابتن
07:33استخدام النهج الاصلي للمدرج الرابعة عشر
07:36نمط الاقتراب
07:38كان بمقدوره استخدام التوجيه الالي او ILS
07:42لا كان الطيران اسهل باستخدام ILS في مثل هذا الطقس
07:47كان هذا خطأا فادحا بالنسبة لطيارا متمرس
07:53178
07:56يأمل المحققون ايجاد الاجابات في التسجيلات الصوتية لقمرة القيادة
08:009 كيلومترات ونصف كيلومتر جرى التحقق
08:03الارتفاع مئة
08:05لحظات تسبق الحادث
08:07لدي اتصال مع المركز الارضي سنتابع الهبوط
08:11بدأ النطاق مواثق بان المدرج سيظهر قريبا
08:15ولكن حدث الاستضام على بعد اربعة كيلومترات من وجهتها
08:22يتساءل الفريق ان كان جهاز قياس المسافة معطلا
08:33على الجهاز حساب المسافة بين الطائرة والمطار
08:399 كيلومترات ونصف الكيلومتر تم التحقق
08:43اجل
08:44يقارن المحققون الوقت الذي تفقد فيه لدس المسافة
08:48مع بيانات الرادار التي تبين موقع الطائرة
08:51اكدوا صحة قراءاته
08:53علمنا ان الطيارين على علم بالمسافة الصحيحة في ذلك الوقت
09:00لكن ان كان المؤشر صحيحا
09:04فلمهوت الرحلة ثلاثة خمسة تسعة سبع بعيدا عن المطار
09:12يالا الهول
09:17وجد المحققون دليلا في التسجيلات الصوتية لقمرة القيادة
09:21لا ارى اي شيء بعد تسعة كيلومترات ونصف الكيلومتر
09:25اما زلت على اتصال مع المركز الارضي
09:28اكتشفوا ان الطيارين لم يفحص المسافة بعد قراءة تسعة كيلومترات ونصف كيلومتر
09:33اجل
09:33لم يراقب الكابتن لوتز الالة الفعالة خلال الدقائق الاخيرة من الاقتراب
09:38بل كان منشغلا بالبحث عن اضواء المدرج
09:44على الطيار الرئيسي مراقبة الاجهزة لاحتوائها على كافة البيانات المطلوبة
09:51يتحول للقيادة حسب الرؤية فقط عندما يخبره الطيار المساعد بان المدرجة ضمن مجال الرؤية
09:58لو ان لوتز انتبه للاجهزة لعلم مدى بعده عن المدرج
10:04خمسمائة
10:07تجاهل اجهزته ومن دون ان يتمكن من رؤية المدرج
10:12بدأ الكابتن لوتز عملية الهبوط في مطار الزيوريخ
10:16مائة
10:17انه سلوك مقلق ولكن يعلم المحققون بوجود الية امان يمكن ان تمنع حصول الحادثة
10:25اربعة وعشرون الحد الادنى
10:27اربعة وعشرون
10:29على الطائرات ذات الهبوط غير الدقيق في زيوريخ ان تبقى على ارتفاع سبعمائة وثلاثين مترا
10:40حتى يتمكنوا من رؤية المدرج
10:43لكن طبقا لمسجل بيانات الرحلة فان الكابتن لوتز قد اسرع متجاوزا مسافة سبعمائة وثلاثين مترا
10:54لدي اتصال مع المركز الارضي سنتابع الهبوط
11:05ادعى رؤيته للارض
11:08ولكن هل رأى المدرج؟
11:11كلا لم يكن ليارى المدرج
11:18لوجود تل بينه وبين المدرج
11:20يستحيل ان يراه من ذاك الارتفاع
11:23من الواضح ان الكابتن لوتز تجاهل ادنى ارتفاع للهبوط
11:28ثم ارتطم باحدى التلال
11:30سواء كان هناك تضاريس مستوية او تلال
11:35تبقى الحدود الدنيا ذاتها
11:37لا يمكنك تخطيها بوجود تلال ام لا
11:41اربعة وعشرون الحد الادنى
11:50اربعة وعشرون
11:51كان الطيار يرتجل
11:53سنتابع دربنا
11:54في خضم هبوط معقد
11:56يريد المحققون معرفة السبب
11:59بحث المحققون في سجل الطيران للكابتن هانز لوتز
12:14سنوات من ساعات الطيران
12:21ولا تعبر عن كفاءة وخبرة على الاطلاق
12:25يبين السجل فشله المتكرر
12:29في الاختبارات المتعلقة بالانظمة الملاحية
12:32انا اتولى اجراء تقييمات تجريبية
12:37لذا لم يكن لينال توصية حسنة لدي
12:42يا للهول
12:43ماذا بعدها
12:45تجاهل الكابتن الاجراءات المتبعة خلال هبوط في الرابع والعشرين من نوفمبر 2001
12:50لدي اتصال مع المركز الارضي سنواصل الهبوط
12:54كان ذلك سببا في وفاة اربعة وعشرين شخصا
13:01يمكن للحطس ان يخضر الطيار
13:12يجب ان لا يعتمد على الحطس
13:15بل ان يتبع اجراء امان مدروسا
13:19مبنيا على التصميم والخبرة والسياسات والاجراءات
13:25صممت اجراءات الهبوط للحد من المخاطر
13:28ان ارتجال الطيارين يؤدي لتعريض الجميع للخطر
13:33تقلع رحلة تريغانا اير سيرفس 267 من مطار سنتاني في مقاطعة بابوا في اندونيسيا ظهران
13:43استعدى للهبوط
13:45فعلنا اجراء الهبوط
13:49يقود الكابتن حسن الدين
13:52والطيار المساعد اريا دين طائرة اي تي ار اثنين واربعين
13:57على متنها تسعة واربعون راكبا
14:04ستقلهم الرحلة التي تستغرق اربعين دقيقة من سنتاني الى مطار النائن في اوكسبل
14:11الماء
14:13لن تستغرق الرحلة طويلا
14:21ساكلم اوكسبل
14:22والكابتن يستعد للهبوط بدءا من الان
14:25اوكسبل هنا تريغانا 267
14:28الى تريغانا 267 اوكسبل علم
14:32بدأنا بالاقتراب سننخفض من ارتفاع 3500 متر
14:36جار التأكيد على الانخفاض من ارتفاع 3500 متر
14:40اعلموني حين وصولكم الى ما فوق اوكسبل
14:42ان اوكسبل مطار صغير يقع في واد
14:45يبلغ علو الجبال المحيطة به 3350 مترا
14:51وهو يفتقر الى انظمة الهبوط الحديثة المتوافرة في المطارات الاضخم
14:55ينبغي للطيرين ابقاء المدرج في مرمى العين اثناء الاقتراب
14:59الى طاقم الطائرة استعدوا للهبوط
15:05نستعد للهبوط الرجاء اعادة المقعد والطاولة الى وضعهما السابق
15:10سأتي لجمع اي نفيات موجودة
15:12عادة ما تستغرق رحلات طائرة الركاب ساعة او اقل
15:16لذلك قد ينفذ الطيار ما يزيد عن اربع عمليات اقلاع وهبوط
15:21في يوم واحد القلاب الخامس عشر
15:24انه تحدي صعب حيث ان الاقلاع والهبوط هما اكثر الخطوات خطورة
15:30خفف السرعة
15:38مدأت الطائرة الهبوط نهائي قبيل الثالثة مساء بقليل
15:51بعد خمس دقائق لاحظ المراقب في اوكسبل ان الرحلة 267 لا تبلغ عن موقعها التالي
16:00رحلة تريغانا 7-6-2 اوكسبل اتسمعونني
16:04تريغانا 7-6-2 اوكسبل اتسمعونني
16:09من الامور الشائعة الحدوث عندما لا تهبط طائرة في المطار لعذر ما
16:19انها ربما هبطت في مطار اخر
16:22مرحبا هنا اوكسبل فقدنا الاتصال مع الرحلة 267
16:27اتكلمت مع احد الطيرين
16:29لم تتكلم
16:32يبدو ان هناك مشكلة
16:37انتشرت اخبار اختفاء الطائرة بسرعة
16:42بدأ فريق من المحققين من لجنة النطل الوطنية في اندونيسيا
16:47كي ان كي تي التحقيق في الامر
16:49كان انطباعي الاول
16:53بان امرا ما قد حدث
16:57هناك امر سيء
16:59في اليوم التالي
17:04رصدت طائرة بحث تحلق من مطار اوكسبل دخانا
17:08يتصاعد من جبل تانجو المجاور
17:10اتضح انه حطام الرحلة 267
17:14على بعد 18 كيلو مترا
17:17شمال غرب مطار اوكسبل
17:18وخارج مسارها المفترض حينها
17:21كيف انتهى المطاف بهم هناك
17:24بمرور يومين على اختفاء الرحلة 276 من على الرادار
17:35وجد فريق البحث عن الحطام الموقع
17:38على ارتفاع 2530 مترا
17:41فوق جبل تانجو لعر
17:42تفضل هنا اوكسبل
17:47جاكارتا
17:48وصلنا الى موقع الحطام
17:50لم نجد ناجين
17:52حسنا هدئ من روعك
17:57اولويتنا الان هي العثور على الصناديق السوداء
18:00حسنا
18:01يجب ان يعرف المحققون
18:03سبب اصطدام الرحلة 276 بجبل
18:06على بعد 18 كيلو مترا
18:09غرب مسار الهبوط المعتاد
18:10يمثل الخط الازرق مسار الرحلة في مخطط الهبوط
18:15وهنا حيث تحطمت
18:18اود ان اعرف المزيد عن التضاريس في هذه المنطقة
18:21يستخدم الفريق برنامجا خاصا
18:25لانشاء خريطة توبوغرافية للمنطقة
18:28تظهر استخدام الطيرين طريقا مخادعا
18:32كانوا محاطين بجبال يصل ارتفاعها الى 2740 مترا
18:38لماذا لم يعبروا من فوق الجبال
18:41يأمل المحققون ايجاد اجوبة من خلال صندوق الرحلة 276 الاسود
18:49لا بد من ان مسجل بيانات الرحلة قد اعطى اشارة الى ان بعض الانظمة على الطائرة
18:59لم تكن تعمل بالشكل الصحيح
19:01لكن عندما حاولوا استرداد البيانات
19:06اكتشفوا ان المسجل لم يكن يعمل وقت الحادثة
19:11لم يكن ذا فائدة
19:15لم يعد الفريق سوى مسجل صوت قمرة القيادة
19:21لمعرفة الحوادث التي ادت الى الاستضامة
19:24حسنا جاهزون
19:28شغل المسجل
19:30مدة التسجيل ساعتان
19:33وتشمل رحلتين سابقتين قاما بهما
19:36ساتصل واعلمهم باننا قادمون
19:41ينصت المحققون الى عملية هبوط سابقة الى اوكسبل
19:46جرت تأكيد على الانخفاض من ارتفاع 3500 متر
19:50اعلموني حين وصولكم الى ما فوق اوكسبل
19:52اوكسبل
19:53لن نستطيع العبور فوق المطار
19:55سنلتف الى اليسار مباشرة
19:58نحو المدرجي 11
19:59يوجه المسار الرسمي الطائرة
20:08لتحلق فوق المطار
20:10ثم تلتفى وطهبط
20:12وحلق الطيران في الرحلة السابقة
20:17نحو المدرجي 11
20:18مباشرة من دون الالتفاف
20:20هل كرر الطيران الطريق المختصر نفسه قبل الاستضام؟
20:29فلننتقل الى الرحلة المتحطمة
20:33جرت تأكيد على الانخفاض من ارتفاع 3500 متر
20:39اعلموني حين وصولكم الى ما فوق اوكسبل
20:42اوكسبل سنلتف الى اليسار مباشرة نحو المدرجي 11
20:46علم
20:47أي سلك المسار المختصر ذاته في الرحلة الكارثية؟
20:51ألديك مشاريع مهمة مع عائلتك؟
20:55ينصط المحققون عن كثب لرصد اشارات تدل على خطر محتمل
21:00أجل اتطلع لاخذ اجازة
21:01كنا على انشغال دائم
21:05لكن ما لم يسمعوه هو ما أثار شكوكهم
21:09لم يتفقد موجز معلومات الهبوط وقائمة المهمات
21:13يعطي الموجز وقائمة المهام لطاقم الرحلة فهما افضل لبيئتهم
21:18ويؤدي عدم القيام بذلك الى احتمال ان ينسى الطيار
21:22القيام بخطوات معينة او اخذ احتياطات محددة
21:26الجنيحات 15 خفف السرعة
21:30بالاستماع الى اللحظات الاخيرة قبل الحادث
21:34اكتشف المحققون امرا مفاجئا اخر
21:37اهذا كل ما فعله
21:46في اللحظات الاخيرة من الرحلة
21:50يصرخ الطيار او يفعل شيئا ما
21:52يبدو ان الامر باغته
21:57ولم يرى الجبل مطلقا
21:59يعتقد المحققون ان الغيوم ربما حجبت رؤية الكابتن للجبل
22:11يتفقد المحققون بيانات الطقس المسجلة قبل ساعة وقوع الحادث
22:17كانت اكسبل محاطة بغيوم كثيفة
22:20هناك قاعدة سحبية بارتفاع 2440 مترا
22:27لا يقدمون موجز الهبوط
22:29يفاجأ المحققون بقرار الطيرين بمواصلة نهجهما برغم كثافة الغيوم
22:34خفف السرعة
22:37لا يسمح بالهبوط البصري في الطقس الغائم
22:41بدلا من اتباع اجراءات الهبوط المعتمدة
22:44ارتفاع الصحب 2440 مترا
22:47يرتجل الطيران على امل رؤية المدرج في نهاية المطاف
22:52كانوا يهبطون على امل الخروج من هذه السحابة
22:58في اي لحظة
23:00بدلا من ذلك
23:02استضمى بجبل على ارتفاع 2530 مترا
23:07ولكن حتى لو لم يتمكن الطيران من رؤية الجبل
23:12كان من المفترض ان يكتشفه نظام تحذير الطائرات
23:15عندما تكون الطائرة على مقربة من التضاريس
23:21او على وشك الاستضام بجسم ما
23:24هناك نظام تحذير يحذر الطيار
23:30عندما تكون الطائرة قريبة جدا من التضاريس
23:34اذا لماذا لم يعمل هذا النظام؟
23:41يجب ان نفحص انظمة التحذير
23:44يريد المحققون معرفة سبب عدم عمل نظام التحذير
23:52في الرحلة 267
23:55لماذا لم يحذر الطيرين قبيل استضامهما بالجبل؟
23:58يستخدم نظام التحذير نظام تحديد المواقع
24:08وسجل البيانات لتحديد ارتفاع الطائرة عن التضاريس المحيطة
24:12اذا اقتربت الطائرة كثيرا من الارض
24:15عندها يحذر النظام الطاقم عبر ارسال رسائل صوتية
24:19تضاريس تضاريس ارتفع
24:22ينبه الطيرين لاتخاذ الاجراءات حالا
24:25هل كان هناك اي تحذيرات في غرفة القيادة؟
24:28لا ما من شيء في السجل
24:31هل يعمل نظام تحذير الطائرة على نحو سليم؟
24:35يدرس الفريق بيانات التضاريس التي يستخدمها
24:40هذه المنطقة لا تظهر تعاليمها على الخريطة بشكل جيد
24:45لم تكن بعض بيانات منطقة بابيو كافية
24:50لم تصف البيانات الظروف بدقة
24:53وكان هذا امرا مؤسفا
24:57هل حلق الطيران باتجاه جبل
24:59لم يسجل ارتفاعه على نحو صحيح
25:02في قاعدة بيانات التضاريس؟
25:04اجرى المحققون تحقيقات مع طياري تريغانا
25:09الذين يحلقون بانتظام في منطقة اوكسبل
25:12ليعرفوا ان كان النظام يعطي تحذيرات كافية بشأن التضاريس
25:16ماذا تفعل عادة عندما تتلقى التحذيرات الخاطئة باستمرار؟
25:20يعلمان بان النظام يزودهما بتحذيرات
25:24لكن اتضح ان معظمها خاطئ
25:27نظرا الى عدم دقة بيانات التضاريس
25:30ان كنت تحلق في منطقة جبال
25:34فقد تتلقى انذارات خاطئة او غير ضرورية
25:38تخيل انك تريد الهبوط في مطار صغير في واد
25:41يمكنك رؤية المدرج امامك
25:43لكن النظام يعطي انذارات
25:46تضاريس تضاريس ارتفع
25:50ستقول في نفسك حسنا انا ارى المطار امامي والتضاريس خلفي
25:54هذا التحذير مزعج
25:56حسنا شكرا
25:57ينزلون القاطع للتخلص من التحذيرات الخاطئة؟
26:03تضاريس تضاريس ارتفع
26:05تضاريس تضاريس
26:08من الواضح انها عادة شائعة
26:11اتمزح معي؟
26:13اي اعقل ان الطائرة 267 لم تتلقى تحذيرا لان الطائرين تعمدا اتفاء نظام التحذير؟
26:20تضاريس تضاريس ارتفع
26:22حسنا حسنا
26:23عندما درس المحققون السجلة المهنية للطيار اكتشفوا انه لم يعتد فقط على انسان القاطع بل وان الشركة تعرف بهذا الامر
26:35ويقال هنا انهم عقدوا اجتماعا معه لمناقشة الامر
26:42اعتمادا على ما بين ايدينا من معلومات نعتقد بانه يوم الحادث قام القبطان بتعطيل النظام
26:50تضاريس تضاريس ارتفع
26:54تضاريس تضاريس ارتفع
26:56حسنا حسنا
26:56تضاريس تضاريس
26:58يعتقد المحققون الان بان الطيرين قد عطلان نظام التحذير عمدا في رحلة سابقة يومها ولم يشغلاه بعدها ابدا
27:07لو كان النظام فعالا لا تجنب ذلك الحادث بكل تأكيد
27:16لانه في الثواني الاخيرة من الرحلة قبل الاستضام كان النظام ليحذرهم بالصعود
27:23وعندها لبذل القبطان مجهودا لانقاذ الرحلة
27:30خلص التحقيق الى ان الطيرين اصبح واثقين جدا بتحليقهما في هذا الطريق
27:36ويرتجلان بانتظام
27:38تضاريس تضاريس ارتفع
27:40تضاريس تضاريس ارتفع
27:43تضاريس تضاريس
27:44باخذ طرق مختصرة وإيقاف تشغيل انظمة انذار الحيوية
27:50ادى هذا السلوك الى وفاة تسعة واربعين مسافرا
27:56ما من هبوط روتيني
27:59يمكن ان يفاجأ الطيرون الشديد الثقة اثناء ارتجالهم
28:04ما يؤدي لنتائج كارثية
28:06في امسية صيفية ماطرة
28:10ثبتت طائرة رحلة ترانس ايجيا مائتان واثنان وعشرون
28:14على ارتفاع تسعمائة وخمسين مترا فوق مضيق تايوان
28:17طيار الرحلة هو لي ييلي عنق
28:23اثنين اربع صفر
28:24وهو طيار عسكري سابق
28:26لديه اثنان وعشرون عاما من الخبرة التجارية
28:29من ترانس ايجيا اثنين اثنين اثنين
28:33نتوجه نحو اثنين اربع صفر
28:35الى ترانس ايجيا اثنين اثنين اثنين
28:37تتوجه نحو اثنين اربع صفر مع الموافقة
28:40يراقب الضابط الاول
28:42شيونغ وانج شينغ
28:43معدات الطائرة
28:44يعمل في هذا المجال منذ عامين ونصف العام فقط
28:48يوجد اربعة وخمسون مسافرا
28:50على متن طائرة
28:51اي تي ار اثنين وسبعين
28:53وهي طائرة مشهورة للرحلات القصيرة
28:55اقلعت الرحلة اثنين اثنين اثنين
29:02من مدينة كاوشيونغ
29:03ثاني اكبر مدينة في تايوان
29:05متوجهة الى ماغون
29:08في ارخبيل بينغو
29:09وهو مكان شهير لقضاء العطل في تايوان
29:12لكنها تتأخر
29:17بسبب سوء الاحوال الجوية
29:19المعذرة
29:22كم بقية من الوقت
29:24اللي نهبت
29:24تتخطى الرحلة حافة اعصار ماتمو
29:35عاصفة من الفئة الثانية تمر عبر المنطقة
29:38كان هناك اعصار يمر عبر منطقة تايوان
29:42ويتجه الى الصين
29:44كانت هناك عواصف رعدية
29:47وامطار غزيرة
29:48ورياح قوية جدا
29:50من رحلة ترانس ايجيا
29:52اثنين اثنين اثنين
29:54اطلب المدرج ضمن نطاق اثنين صفر
29:56الى ترانس ايجيا
29:57اثنين اثنين اثنين
29:58علم
29:59اتجاه الطيران
30:01صفر اثنين
30:01ثلاثة ستة صفر
30:03قراءة الرادار
30:04اقتراب من المدرج
30:06ستخبر معدات قياس المسافة
30:09بالطائر الطاقم
30:10عن بعدهم عن المدرج
30:12ايها الطاقم
30:14استعدوا للهبوط
30:15جارن التحقق من السرعة
30:18اضبط الجنيحة بزاوية خمسة عشرة
30:26الى ترانس ايجيا
30:33اثنين اثنين اثنين
30:34الوضع آمن للهبوط
30:36الجنيحات ثلاثون
30:38معادات الهبوط
30:39خمسمائة
30:47ثلاثمائة
30:55ضبط الارتفاع ثلاثمائة
30:59الارتفاع ثلاثمائة
31:03مائتان
31:10يخفض الكابتن من ارتفاع الطائرة
31:14انهم على مقربة ثلاثين ثانية من الارض
31:19هل رأيت المدرج؟
31:28لا
31:32لا
31:34لا؟
31:35لا سيدي
31:36حسنا حسنا
31:37تباريس تباريس
31:39ارتفع
31:40ما هذا؟
31:41التف
31:41تباريس تباريس ارتفع
31:43هيا التف
31:44تباريس تباريس ارتفع
31:47رحلة ترينز ايجيا
31:54اثان اثان اثان
31:55في خطر
31:56ارتفع
32:00لا لا
32:27تصطدم الطائرة اثنان اثنان اثنان
32:30بقرية جيجي
32:31على بعد اقل من كيلو متر من المطار المفترض الهبوط فيه
32:38من بين ثمانية وخمسين شخصا على متن الطائرة
32:44لقي ثمانية واربعون حتفهم
32:46بمن فيهم الطيران
32:49بدأ محققون من مجلس سلامة الطيران
32:59في تايوان
33:00استكشاف موقع تحطم الطائرة
33:02في البداية
33:08لم نفهم سبب سقوط الطائرة
33:12في منطقة سكنية
33:14بدلا من الهبوط على المدرج
33:17عرفوا ان الطائرة لم ترتصف مع المدرج عند هبوطها
33:23هذا هو الاتجاه الواجب خوضه
33:27لماذا بتعد هذا البعد عن المسار؟
33:30يتساءل الفريق عما اذا كان اعصار ماتمو ساهم في الحادث
33:35ربما كان اعصار ماتمو مجرد اعصار متوسط الحجم
33:41لكن حتى ذلك سيجلب الكثير من المياه
33:44وبالطبع سيجلب رياحا قوية
33:48يلقي التحقيق نظرة فاحصة على بيانات الطقس
33:53سرعة الرياح 11 عقدة
33:56تصل سرعتها الى 21 عقدة لكنها ضمن الحدود التشغيلية للطائرة
34:00يكفي لدفع طائرة الركاب بعيدا عن مسارها
34:04لكن ليس بما يكفي لإسقاطها
34:06ماذا عن الرؤية؟
34:13لدي بعض الصور من المطار في ذاك الوقت
34:16يبدو ان هذا صار اكثر من مجرد مطر
34:21هذه عصفة خطيرة
34:23انخفضت الرؤية بسرعة كبيرة بعد الساعة السابعة صباحا
34:28يلزم حد ادنى من الرؤية الواضحة للطيرين لمحاولة الهبوط
34:35يظن الفريق ان الرؤية كانت محدودة للغاية
34:41ووجد طاقم ترانس ايجيا صعوبة في رؤية المدرج
34:45تناقصت الرؤية من 500 متر الى 250 مترا
34:50وصولا الى 150 مترا بسبب الامطار الغزيرة
34:54لا يمكن للرؤية ان تكون اكثر من بضع مئات من الامطار
35:00ارتكب الطيران خطأا فادحا بمحاولته ما الهبوط في هذا التقسي السيء
35:05لكن لا يزال سبب تحطم الرحلة 222 بعيدا عن مطار ما جونغ لغزا حتى الان
35:12كيف انتهى بها المطاف هنا
35:16اصبحت البيانات لدي
35:20يفحص المحققون مسجل بيانات الرحلة بحثا عن اي شيء غير مألوف
35:25تمهل قليلا
35:28قبل دقيقة واحدة من الاستضام كانا على ارتفاع 60 مترا
35:33ما الارتفاع الادنى عند الهبوط
35:36وفقا لقواعد هبوط مطار ما جونغ
35:42على الطيارين ان لا يحلق اقل من حد ارتفاع الهبوط المحدد مسبقا
35:46الى ان يتمكنوا من رؤية المدرج
35:49ان لم يستطيعوا رؤية المدرج فسينفذون ما يسمى تأجيل الهبوط
35:56هل رأيت المدرج؟
35:58يلغون عملية الهبوط ويلتفون ويحاولون مجددا
36:02لا
36:03او عليهم ان يهبطوا في مطار اخر
36:07يشار الى ان الحد الادنى للارتفاع هو 100 متر
36:13القي نظرة هنا
36:15يلاحظ وانغ انخفض الطائرة لستين مترا
36:18وهذا اقل من الحد الادنى
36:21ثبتت الطائرة عندها لمدة اربع عشرة ثانية
36:24بحسب بيانات الطقس لا يستطيع الطيار رؤية المدرج من موضع الطائرة ذاك
36:29ان لم تكن الرؤية واضحة فلما تجاهل الطيار ادنى ارتفاعا للهبوط؟
36:34لما قام بذلك؟
36:38يجب ان نسمع ما حدث في قمرة القيادة
36:41يتجه المحققون لسماع التسجيل الصوتي من قمرة القيادة
36:45جاهزون؟
36:48لنبدأ باللحظة الاخيرة قبل الهبوط
36:50ترينس ايجيا اثنان اثنان اثنان
36:55اطلب التوجه
36:57اثنان اربعة صفر
36:58قائمة التحقق
36:59قبل الهبوط
37:01خفف السرعة
37:03الجنيحات ثلاثون
37:05التحكم الالي
37:06اضواء الاقلاع تعمل
37:08اضواء الجليد منطفئة
37:10المدرج اثنان اربعة صفر
37:12استلمنا التصريح
37:13انتهت قائمة المهام قبل الهبوط
37:15الرياح اثنان تسعة صفر
37:18انتظر توقف هنا
37:19هل هذه قائمة المهمات قبل الهبوط؟
37:24ينبغي على الطيرين مراجعة كل امر في قائمة المهام
37:27بنداء معياري واسلوب اجابة
37:30هيا نتابع
37:32لكن لم يحدث ذلك
37:35لم يلتزم كلا الطيرين باجراءات العمل القياسية
37:39مما عرض الطائرة والمسافرين للخطر
37:42مستعد
37:42خفف السرعة
37:43سمع المحققون خرق الطيرين قانونا اخر اثناء تنفيذهما الهبوط
37:48مئتان
37:49توقف عندك
37:52عرفوا ان الحد الادنى للهبوط هو مئة متر
37:58لكن يبدو ان الربان تجاهل ذلك ايضا
38:01ربما استطاع رؤية المدرج
38:04في نتأكد من ذلك
38:06هل رأيت المدرج؟
38:13لا يا سيدي
38:14حين يهبطاني الى سبعين مترا فهما لا يزالاني في الاتجاه الخاطئ
38:20لا لا سيدي
38:22حسنا
38:23حسنا
38:24لا يستطيعان رؤية المدرج
38:27ورغم ذلك قرر النزول بالطائرة ليحاولا ايجاد المدرج
38:33هبطا لارتفاع 22 مترا
38:37ولا يزالان يبحثاني عن المدرج
38:40مضت ثلاث عشرة ثانية اخرى قبل ان يتصرف الطياران
38:46انعطف
38:48انعطف
38:54لا لا
38:56لما تجاهل طاقم الرحلة 222 القواعد في هبوط كهذا
39:03الى ترانس ايجيا
39:11يتابع المحققون بحثهم في تسجيلات قمرة الرحلة 222 بحثا عن ادلة
39:1715 كيلو مترا من المطار الى المدرج 20
39:20لما انتظارا طويلا ولم يتصرفا
39:23اريد سماعه من البداية مجددا
39:27اختبار السطوح الاحتكاك
39:32جرى التفقد
39:32استعداد
39:34انتهت قائمة مهمات ما بعد الاقلاع
39:37كان ما سمعوه بعدها مقلقا
39:39هل نضبط الارتفاع تالي على 340 ام 400
39:43مرة اخرى عانى الطيران بالاجراءات البسيطة
39:47ماذا
39:49من قوائم المهمات لضبط الارتفاع
39:52اضبط الارتفاع التالي لأربعمائة
39:55نتفاجأ دوما حين نسمع تسجيلا
39:58حيث يخالف الطيرون اجراءات معيارية
40:01ثم كشف التسجيل لما يعاني طيران
40:05انا مرهق جدا
40:09هل سنتوقف هنا
40:12اجل
40:14حسنا
40:17المدار الايمن ام الايسر
40:20في التسجيلات سمعنا الطير يتثائب بوضوح ويقول انه مرهق
40:27يعاين المحققون جدول عمل الطاقم قبل الحادثة
40:31اتضح انه في اخر تسعين يوما طار الربان اكثر من مائتين وثمان وسبعين ساعة
40:40والمساعد طار مائتين واربعا وستين ساعة
40:44في الاشهر الثلاثة الماضية طارى بمعدل ست رحلات يوميا
40:51حين تزيد الخطوط الجوية عدد الرحلات قد نصل لحالة يصبح الناس فيها اكثر ارهاقا
40:59يعمل الطيرون ساعات تفوق المعقول
41:02توصل المحققون الى كون ادارة ترانس ايجيا ترهق طياريها بساعات اضافية
41:08اثار الاكتشاف المزيد من الاسيلة
41:11ما مدى شيوع تجاهل الطيارين للاجراءات المعيارية للطيران
41:16حسنا يا سادة سنبدأ المحاكاة حين تضعاني الاحزمة
41:22هل اثرت ادارة ترانس ايجيا في الطيرين بطريقة مختلفة؟
41:29طلبوا من مجموعة من طياري طائرات اي تي ار اثين وسبعين
41:36الطيران على مسار كاوتشونغ الى ماكغونغ
41:39في محاكن مع اضافة تحدي اعصار قريب
41:43فشل طيار وراء طيار في اتباع الاجراءات اللازمة
41:51لم يكن الامر حادثا عابرا مع ضابط واحد في رحلته
41:56بل كان خطأا منهجيا في الشركة
41:59فابت ان هذا السلوك كان طبعيا
42:02هذا السلوك مقبول
42:05حسنا انتهينا هنا
42:07كل طياريهم يجهلون الاجراءات المعيارية للتشغيل
42:11دربنا كل الطيارين للالتزام بالتعليمات المعيارية
42:19استغربت انه ما يزال ثم تطيرون يقومون بالامور بارتجالية
42:26سيداتي سادتي نحن على وشك ان نهبط الى مطار ماكغونغ
42:31اخيرا فهم المحققون ما الذي ادى لتحطم طائرة الرحلة اثنين اثنين اثنين
42:37طيران مرهقان بالعمل الاضافي ارتشل الهبوط اثناء عاصفة شديدة
42:43افترضا ان المدرج سيظهر في نهاية المطاف امامهما بعض المطار
42:56هل رأيت المدرج؟
42:58انخفضا الى ارتفاع متدن جدا
43:00ما هذا؟
43:03ارتطما بالاجار وماتا
43:05تضاريس ارتفع
43:08انعطف
43:15انعطف
43:16في تقريرهم النهائي طلب المحققون شركة ترينز ايجيا بمراجعة شاملة لانظمة ادارة الامان
43:35وبتحديث برامج تدريب الطيارين
43:38ثلاثة طواقم جوية ارتجلت خلال عملية الهبوط
43:42ولجأوا الى الحدس بدلا من كتيب الارشادات
43:47وارتكبوا اخطاءا ولدت مآسي
43:50قدرة الشخص على ارتكاب خطأ قائمة
43:54ولكن بالتدريب والمعالجة والاجراءات والتنظيم ودروس تعلمناها من تجارب كثيرة نستطيع تخفيف الاخطاء البشرية في حال مقوعها
Recommended
44:59
|
Up next
52:16
44:03
44:07
44:23
44:26
48:35
45:01
46:59
45:31
44:52
45:54
46:58
46:02
22:19
22:14
22:13
22:18
22:29