- il y a 13 heures
MECSS : Pr François Richard, président du Haut Conseil des nomenclatures (HCN)
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00:21:13effectivement de suivre maintenant
00:21:15le CCN,
00:21:17quels sont vos moyens actuels,
00:21:20lorsque ça va être en place,
00:21:22de quels moyens vous avez besoin,
00:21:25et vous parlez de l'HS,
00:21:26on manque de besoin
00:21:28au niveau de l'HS,
00:21:29toutes ces difficultés,
00:21:31pour vous c'est uniquement
00:21:33un problème de moyens, c'est un problème d'organisation,
00:21:35qu'est-ce que vous proposez par rapport à ça ?
00:21:38Vas-y.
00:21:40Oui, effectivement,
00:21:41d'abord, peut-être pour mesurer l'ampleur du chantier,
00:21:44et l'ampleur de l'obsolescence
00:21:46de la nomenclature,
00:21:48là dont parlait François,
00:21:50il faut savoir que les différents
00:21:52comités cliniques,
00:21:54qui par famille cohérente
00:21:56d'actes,
00:21:57ont travaillé sur la
00:22:00redescription des honoraires,
00:22:02des libellés, ont modifié
00:22:04à peu près 50% des libellés,
00:22:07donc ça voulait dire que
00:22:08actuellement, à la CCM,
00:22:10avant cette révision,
00:22:1250% des libellés n'étaient pas
00:22:14adaptés à la réalité de la pratique.
00:22:17Et vous disiez, M. le Président,
00:22:18qu'effectivement, c'est un sujet
00:22:20qui est extrêmement technique,
00:22:22mais ça nous a permis de mesurer,
00:22:24en 20 ans ou 25 ans,
00:22:26l'ampleur des évolutions
00:22:28de la pratique médicale
00:22:31et de la pratique des actes,
00:22:32qui n'ont plus rien à voir avec ce que c'était
00:22:34à l'époque.
00:22:36Et ça ne fait que renforcer
00:22:38la nécessité absolument
00:22:40d'avoir une maintenance
00:22:41au fil de l'eau de la nomenclature,
00:22:43c'est un sujet qui nous tient à cœur.
00:22:45Maintenant, en ce qui concerne les moyens,
00:22:47le législateur a prévu que
00:22:50le HCN s'adosserait
00:22:53à la Caisse d'assurance maladie,
00:22:56à la CNAM,
00:22:58pour ces travaux.
00:23:02Ces travaux nécessitent
00:23:03une infrastructure
00:23:05extrêmement importante,
00:23:06puisqu'on a créé,
00:23:09pour traiter chacune de ces familles
00:23:11cohérentes d'actes,
00:23:12on a mis en place
00:23:1443 groupes de travail,
00:23:16d'une quinzaine de médecins chacun.
00:23:17Donc, vous voyez, on a mobilisé
00:23:18à peu près 600 médecins.
00:23:21Ça nécessitait donc
00:23:23une organisation importante.
00:23:26et clairement, la CNAM,
00:23:29ce n'est pas de la mauvaise volonté
00:23:31de sa part,
00:23:31mais n'a pas pu mettre
00:23:32à notre disposition
00:23:34les ressources humaines
00:23:36nécessaires pour réaliser ce travail.
00:23:41Un exemple,
00:23:42lorsqu'avec François,
00:23:43on a participé
00:23:44à la mise en place
00:23:45de la CCAM
00:23:47entre les années 97 et 2005,
00:23:51il y avait au département
00:23:56des actes de la CNAM,
00:23:58il y avait à peu près
00:23:58une vingtaine de médecins
00:24:00qui travaillaient
00:24:02à cette mise en place
00:24:04de la CCAM.
00:24:06Pour un travail à peu près comparable,
00:24:07parce que la refonte
00:24:08était d'une telle ampleur
00:24:09qu'il fallait tout revoir,
00:24:12la CNAM n'a pu mettre
00:24:13à notre disposition
00:24:14que, selon les périodes
00:24:16depuis 2001,
00:24:17entre quatre et huit médecins
00:24:21et encore pas à temps plein
00:24:22puisque ces médecins
00:24:23avaient par ailleurs
00:24:24un certain nombre
00:24:25d'autres tâches.
00:24:27Donc forcément,
00:24:28quelle que soit
00:24:28leur bonne volonté
00:24:29et quelle que soit
00:24:30leur capacité de travail,
00:24:33le traitement a été
00:24:35beaucoup plus lent
00:24:37que cela avait pu être
00:24:38à l'époque
00:24:39où, malgré cela,
00:24:41la mise en place
00:24:42de la CCAM
00:24:43avait pris huit à dix ans.
00:24:46Donc, clairement,
00:24:47on a un problème de moyens
00:24:49et on n'a aucune marge
00:24:51de manœuvre.
00:24:53Le HCN est certes
00:24:54une structure indépendante,
00:24:56mais elle dépend
00:24:56pour ses ressources,
00:24:58à la fois ses ressources humaines
00:24:59mais également
00:25:00ses ressources économiques,
00:25:02totalement de la CNAM.
00:25:17Oui, merci bien.
00:25:24Et je pense qu'il faudra
00:25:25peut-être d'éditionner,
00:25:25on fera peut-être
00:25:26une deuxième édition
00:25:26de la CNAM
00:25:27pour...
00:25:27Mais on verra ça
00:25:28et de la chaise.
00:25:30Par rapport à cette mission.
00:25:31Alors, maintenant,
00:25:31effectivement,
00:25:32vous arrivez
00:25:32pratiquement au bout
00:25:33de votre travail
00:25:34avec ce code.
00:25:36Il y aura un nouveau code.
00:25:38Vous nous expliquez très bien
00:25:39effectivement
00:25:39comment est-ce que
00:25:40vous avez procédé
00:25:41à cette hiérarchisation
00:25:42par rapport à un acte
00:25:45par rapport à un acte
00:25:46de référence.
00:25:47Tout ça est très bien expliqué
00:25:48effectivement dans le questionnaire.
00:25:50En tout cas,
00:25:50que ce soit la hiérarchisation
00:25:52intra-famille et extra-famille.
00:25:55Donc, tout ça,
00:25:55merci bien.
00:25:56Moi, j'aimerais
00:25:57effectivement comprendre.
00:25:58Donc, vous arrivez
00:25:58au bout du travail.
00:25:59Alors, est-ce que tout est fait ?
00:26:00Vous dites où est-ce que
00:26:01ça atteindra encore...
00:26:02Il y a encore un peu de travail
00:26:03d'ici fin 2026.
00:26:05Par rapport effectivement
00:26:06à ce code.
00:26:07Après, le problème du code,
00:26:08après, il faut mettre
00:26:08effectivement une valeur.
00:26:11La question, moi,
00:26:12qui m'intéresse,
00:26:12et je pense
00:26:13ce qui intéresse tout le monde,
00:26:13c'est qui est-ce
00:26:14qui va fixer cette valeur ?
00:26:16Et pour fixer cette valeur,
00:26:18quelque part,
00:26:19il faut que quelqu'un
00:26:19fasse des...
00:26:20Ça va être très, très compliqué.
00:26:22Donc, il va falloir
00:26:23qu'il y ait des gens
00:26:23qui fassent des propositions
00:26:24et j'ai bien compris
00:26:25que c'était
00:26:26tout ce qui était
00:26:28organisation professionnelle
00:26:30qui vont faire...
00:26:31Mais est-ce que
00:26:32dans votre charge,
00:26:33est-ce que c'est vous
00:26:34qui allez faire une proposition ?
00:26:36Et comme vous dites
00:26:37qu'ils m'ont vu
00:26:37les conflits d'intérêt
00:26:38avec l'ACNAM,
00:26:39j'aimerais savoir
00:26:39au final de votre travail,
00:26:41comment va se traduire
00:26:43votre travail
00:26:44sinon dans les fêtes ?
00:26:45Alors,
00:26:46où on en est
00:26:47en deux mots,
00:26:48il y a tout le travail
00:26:50de réécriture des actes,
00:26:51comme l'a dit Christian.
00:26:52Ça, on l'a fini
00:26:53il y a deux, trois mois.
00:26:55Donc,
00:26:55les 13 600 actes
00:26:57ont été revus.
00:26:59Il y en a
00:26:59peut-être maintenant
00:27:00à peu près 14 000
00:27:01parce qu'il y en a
00:27:02certains
00:27:03qui ont été obligés
00:27:04de dédoubler
00:27:04compte tenu des progrès.
00:27:05Donc, ça, c'est fini.
00:27:07Tous les comités
00:27:08ont revu,
00:27:09les 600 médecins
00:27:10qui travaillent avec nous
00:27:11de façon régulière
00:27:12ont revu
00:27:13tout ce boulot.
00:27:14La partie hiérarchisation,
00:27:17en gros,
00:27:17on en a un tiers
00:27:19qui est fait,
00:27:20c'est-à-dire
00:27:20sur les 43 comités
00:27:22de hiérarchisation
00:27:24qu'on a créés
00:27:24après les 43 comités
00:27:26de réécriture,
00:27:27il y en a un tiers
00:27:28qui sont finis
00:27:29et puis il y en a
00:27:30deux tiers
00:27:31qu'on va finir,
00:27:32on espère,
00:27:33juste pendant
00:27:34l'année 2026.
00:27:35Alors, comment on fait ?
00:27:37En fait,
00:27:39ce qui a été décidé
00:27:40en 2005,
00:27:42la manière
00:27:42de définir
00:27:45le tarif,
00:27:46c'est de dire
00:27:47chaque acte,
00:27:49chaque libellé
00:27:50a une quantité
00:27:52de travail médical.
00:27:54Mettons 300 points.
00:27:56Et ces 300 points,
00:27:59ils vont
00:27:59permettre,
00:28:01en étant multipliés
00:28:02par un coefficient
00:28:02multiplicateur
00:28:03qui est actuellement
00:28:04de 0,47 euros,
00:28:07de définir
00:28:07le tarif médical.
00:28:09Et on ajoute
00:28:10à ça,
00:28:11alors ça,
00:28:11ça dépend,
00:28:13le nombre de points,
00:28:14ça dépend du HN,
00:28:15on va vous expliquer
00:28:16comment on fait.
00:28:17Et en plus,
00:28:18s'ajoute
00:28:19le coût de la pratique.
00:28:20Alors,
00:28:21c'est quelque chose
00:28:22que souvent même
00:28:22les médecins
00:28:23ont du mal
00:28:23à comprendre.
00:28:24Le coût de la pratique,
00:28:25c'est pas par exemple
00:28:26les forfaits techniques
00:28:27des scanners
00:28:27ou des choses comme ça,
00:28:28le coût de la pratique,
00:28:29c'est les charges
00:28:30du médecin.
00:28:32Ces charges
00:28:33de médecins,
00:28:34c'est nous,
00:28:35on n'a rien à voir
00:28:36là-dedans,
00:28:37c'est uniquement
00:28:37l'ACNAM
00:28:38et les syndicats
00:28:39professionnels
00:28:40nationaux
00:28:41qui discutent.
00:28:42Et d'ailleurs,
00:28:42en ce moment,
00:28:43ils sont depuis
00:28:44un mois et demi
00:28:45à peu près
00:28:45en train de discuter
00:28:46là-dessus.
00:28:48Et donc là,
00:28:49par spécialité,
00:28:50il y a un coefficient
00:28:51pareil
00:28:52qui est variable
00:28:54suivant les spécialités
00:28:55parce que par exemple
00:28:56les dermatologues
00:28:57et les chirurgiens
00:28:57cardiaques
00:28:58n'ont pas les mêmes
00:28:59charges sociales
00:29:00ou des choses comme ça.
00:29:01Et donc,
00:29:02on additionne
00:29:02le nombre de points
00:29:04multiplié par 0,47,
00:29:06ça donne le tarif médical,
00:29:08plus le coût de la pratique
00:29:10qui est 300 jours
00:29:13multiplié par 0,
00:29:15quelque chose
00:29:15qui varie
00:29:16suivant la spécialité.
00:29:17Et ça,
00:29:17ça donne le prix.
00:29:18Alors,
00:29:19comment nous,
00:29:20on définit
00:29:21le nombre de points
00:29:22de travail ?
00:29:23Ce nombre de points
00:29:25de travail,
00:29:26c'est dans le cadre
00:29:26de la hiérarchisation.
00:29:27Et donc,
00:29:29au départ,
00:29:30ça avait été fait
00:29:30en prenant
00:29:31pour chacun,
00:29:33chacune des spécialités,
00:29:35on avait pris un acte
00:29:36qui était emblématique
00:29:38de la spécialité.
00:29:39Pour la chirurgie digestive,
00:29:40par exemple,
00:29:40c'était la vésicule biliaire.
00:29:42Bon,
00:29:42tout le monde a fait
00:29:43et sait faire
00:29:43une vésicule biliaire.
00:29:45Et donc,
00:29:45à l'époque,
00:29:47il avait été demandé
00:29:47à une vingtaine
00:29:49d'experts
00:29:50de comparer
00:29:51tous les actes
00:29:53de la chirurgie digestive
00:29:54à la vésicule
00:29:56en disant
00:29:56la colectomie,
00:29:58c'est par exemple
00:29:58trois fois plus compliqué
00:30:00que la vésicule.
00:30:01L'appendicite,
00:30:02c'est deux fois moins compliqué
00:30:04que la vésicule.
00:30:05Et en faisant ça pour tout
00:30:06par rapport à la vésicule.
00:30:09Cette fois-ci,
00:30:09ce qu'on a fait,
00:30:10Christian,
00:30:10quand on a construit
00:30:12la méthodologie,
00:30:12parce qu'on a changé
00:30:13une partie de la méthodologie,
00:30:15c'est de dire
00:30:16on peut comparer
00:30:18la colectomie
00:30:18par rapport
00:30:19à la vésicule biliaire
00:30:20parce que c'est relativement pareil,
00:30:22c'est deux ou trois fois de plus.
00:30:23Par contre,
00:30:24comparer une intervention
00:30:26qui est éventuellement
00:30:27dix fois plus compliquée
00:30:29qu'une autre intervention,
00:30:31quand il y a des écarts
00:30:32trop grands,
00:30:32ça devient trop difficile.
00:30:34Donc,
00:30:34on a construit
00:30:35ce qu'on appelait
00:30:36des actes repères.
00:30:37C'est-à-dire,
00:30:38dans chaque spécialité,
00:30:39il y a toujours
00:30:40un acte de référence
00:30:42de la vésicule
00:30:43et puis on a décidé,
00:30:44par exemple en digestif,
00:30:45qu'il y avait
00:30:46l'appendicite,
00:30:47la colectomie,
00:30:48la duodénopancréatectomie,
00:30:49etc.
00:30:50pour faire une échelle
00:30:51avec des barreaux.
00:30:53Et comme ça,
00:30:54on a l'acte de référence,
00:30:55une échelle
00:30:56avec dix à quinze barreaux
00:30:57et à ce moment-là,
00:30:59les autres actes,
00:31:00on a le même
00:31:01principe intellectuel
00:31:02de comparer,
00:31:03mais c'est plus facile
00:31:04de comparer
00:31:05en fonction de la gravité.
00:31:06D'accord,
00:31:06ça on a bien compris
00:31:07et vous l'avez très bien
00:31:08expliqué dans le questionnaire.
00:31:09Après,
00:31:09le truc,
00:31:10c'est comment vous faites
00:31:10entre,
00:31:11comment vous l'archisez
00:31:12entre les spécialités.
00:31:15Alors,
00:31:15entre spécialités,
00:31:16vas-y,
00:31:17tu vas expliquer,
00:31:18chacun son tour.
00:31:19Je vais vous expliquer.
00:31:20Oui,
00:31:21alors,
00:31:22donc,
00:31:22la première phase,
00:31:23ce qu'il faut bien comprendre,
00:31:24c'est que notre travail,
00:31:25comme le disait François,
00:31:26c'est un travail
00:31:27de hiérarchisation
00:31:28des actes
00:31:29les uns par rapport
00:31:29aux autres.
00:31:31Dans cette première phase,
00:31:32donc,
00:31:32au sein d'une famille
00:31:33cohérente,
00:31:34c'est-à-dire
00:31:34une famille
00:31:35dont les actes
00:31:38sont pratiqués
00:31:38par une ou deux spécialités
00:31:40de façon à éviter
00:31:42ce qui s'était passé
00:31:43en 2000-2005
00:31:44où deux spécialités
00:31:46différentes
00:31:46traiter les mêmes actes,
00:31:48par exemple,
00:31:48la chirurgie du rachis,
00:31:50ça peut être effectué
00:31:51par des chirurgiens orthopédistes,
00:31:53par des neurochirurgiens.
00:31:55Et là,
00:31:55on les a réunis
00:31:56dans le même groupe
00:31:57de façon à ce que leur proposition
00:31:58soit cohérente
00:31:59pour ces actes
00:32:00puisqu'ils les réalisent
00:32:01de façon courante
00:32:03chacune de ces deux spécialités.
00:32:06Donc,
00:32:06à la première étape,
00:32:07on leur demande
00:32:09de nous dire
00:32:10si par rapport
00:32:12à l'acte de référence
00:32:13et aux actes repères,
00:32:15tel acte
00:32:16a une valeur de travail,
00:32:18le double,
00:32:19la moitié,
00:32:20etc.,
00:32:21par rapport
00:32:21à cet acte.
00:32:23Donc,
00:32:23ce qu'il faut bien comprendre,
00:32:24c'est que c'est une hiérarchie
00:32:25et ça,
00:32:26c'est très important.
00:32:28Avec toujours
00:32:28les mêmes critères,
00:32:30quelles que soient
00:32:30les familles concernées,
00:32:32c'est-à-dire,
00:32:32d'une part,
00:32:32bien sûr,
00:32:33la durée,
00:32:34la durée de l'acte,
00:32:34la durée de mobilisation.
00:32:36Ça,
00:32:36vous l'expliquez très bien
00:32:37dans le questionnaire.
00:32:38Les spécialités,
00:32:39les spécialités des voisines,
00:32:40où je dis ça
00:32:41dans le sens où
00:32:41on sait très bien,
00:32:42tout le monde sait bien,
00:32:43que la rémunération
00:32:44des différentes spécialités,
00:32:45il y a maintenant
00:32:46des très gros écarts.
00:32:49Et c'est là la difficulté.
00:32:50Alors,
00:32:51toute la difficulté.
00:33:10est-ce que vous avez
00:33:11de la durée de l'acte,
00:33:11c'est un peu plus
00:33:12d'un peu plus
00:33:12de la durée de l'acte,
00:33:13c'est un peu plus
00:33:13d'un peu plus
00:33:14d'un peu plus
00:33:14de la durée de l'acte.
00:33:15d'un peu plus
00:33:29de la durée d'un peu plus
00:33:29d'un peu plus
00:33:30top-NT
00:33:33Et quand vous mettez, donc, maintenant, vous, effectivement, vous dites les 4-5ème de ce travail,
00:34:02avec l'application du 047, est-ce qu'il y a des modifications profondes des rémunérations entre les spécialités ?
00:34:13Oui, oui, clairement.
00:34:32C'est-à-dire l'évolution des pratiques qui font que tel ou tel acte est devenu de réalisation beaucoup plus simple,
00:34:58ou au contraire de réalisation plus compliquée, et ça, ça a creusé des écarts qu'il faut corriger.
00:35:05Ça, c'est le premier point qui peut expliquer les différences.
00:35:09Et ensuite, le fait que, quand les experts regardent un acte, si c'est un acte récent, un acte innovant,
00:35:19ils ont tendance toujours à le survaloriser, parce que l'apprentissage de cet acte n'est pas encore bien fait.
00:35:27Au fur et à mesure du temps, les praticiens prennent l'habitude de faire cet acte.
00:35:31Ça devient plus simple, il y a un certain nombre d'améliorations.
00:35:34Et, justement, l'absence de maintenance de la nomenclature au fur et à mesure
00:35:39n'a fait que contribuer de façon considérable à ces écarts qui se sont créés et qu'on doit corriger.
00:35:48Merci beaucoup.
00:35:49Donc, vous travaillez beaucoup et on vous félicite.
00:35:51On voit, effectivement, que ça a amené des changements assez importants.
00:35:55Comment est-ce qu'on voit l'évolution des choses ?
00:35:57Est-ce que tout ça... Est-ce que ça va être brutal ?
00:36:01Est-ce que ça va être progressif ?
00:36:04Et, entre guillemets, moi, j'aimerais ça...
00:36:06Vous avez un travail très important, effectivement, les partenaires qui vont discuter, effectivement, de ce que vous avez dit.
00:36:10Et après, au final, comment tout ça va s'appliquer ?
00:36:15Comment est-ce que vous voyez les choses ?
00:36:16Alors, c'est assez difficile, en effet, parce qu'on va prendre un exemple.
00:36:22On est entre nous.
00:36:24La cataracte.
00:36:25La cataracte, ça a été, à l'époque, en 2000, calculée avec une durée qui était de 40 minutes.
00:36:32Et, bon, qui, à l'époque, c'était 40 minutes.
00:36:36Maintenant, la cataracte, c'est 5 minutes.
00:36:38Bon.
00:36:38Donc, si on voit ça comme ça, on dit, en effet, il y a un problème.
00:36:43Et c'est vrai qu'il y a un problème.
00:36:46Inversement, les outils qu'on utilise actuellement, avec notamment les lasers fin tôt, etc.,
00:36:54qui sont extrêmement plus compliqués que ce qui était fait avant, le traitement nécessite, puisque dans les critères, il y a la durée, il y a le stress, la compétence technique, l'effort mental, etc.
00:37:08Il est sûr que pour utiliser maintenant, si je prends l'exemple de l'urologie, qui était ma spécialité, en urologie, on a en permanence 15 appareils techniques différents qu'on utilise dans l'urologie courante.
00:37:2215 appareils totalement différents.
00:37:24Et donc, il y a plus simplement le bistouri.
00:37:26Et donc, il est évident que les gens doivent être au courant de tout un tas de nouvelles technologies.
00:37:34Donc, ça, ça doit aussi être rémunéré dans les choses.
00:37:38Donc, il faut à la fois dire, quand une intervention devient bien plus simple.
00:37:42Par exemple, en urologie, il y avait la lithotricie extracorporelle.
00:37:45Au début, la lithotricie extracorporelle, ça coûtait extrêmement cher.
00:37:49Au fur et à mesure des temps, c'est devenu de plus en plus sophistiqué, mais de plus en plus simple.
00:37:56Et donc, le tarif a baissé.
00:37:57Et c'est également une des raisons pour lesquelles on veut qu'il y ait un suivi de la nomenclature pour qu'on dise, nous, quand il y a des choses qui deviennent plus simples, on est d'accord pour que ça soit moins rémunéré.
00:38:07Par contre, quand ça bouge dans l'autre sens, il faut que ça soit dans les deux sens.
00:38:11Et donc, c'est ça un petit peu la difficulté.
00:38:13Cela dit, ce qu'on peut dire, c'est qu'on voit dans les discussions régulièrement, dans les discussions des comités qu'on a,
00:38:19les gens discutent entre eux en disant, ah non, attends, tu dis ça, c'est beaucoup trop cher, on ne peut pas demander ça, il faut diminuer le nombre de choses.
00:38:26Les gens sont en train de se rendre compte un peu de l'importance d'avoir un bon tarif.
00:38:32Et on leur explique que ce qu'il faut, c'est garder la hiérarchie entre les actes.
00:38:37Il faut toujours que l'appendicite soit deux fois moins que la vésicule et l'autre trois fois plus.
00:38:41Après, en fait, l'acte âme peut faire ce qu'elle veut parce qu'il suffit qu'elle change de 0,47 par 0,30 ou 0,50 et ça bouge tout le reste.
00:38:52Et c'est elle qui est là-dessus.
00:38:56Si l'enveloppe est totalement fermée et le nombre d'actes augmente, le point diminue.
00:39:01Alors là, vous parlez effectivement de tout ce qui est technique, on voit bien que tout ça s'est évolué avec les techniques.
00:39:06Est-ce que, pour la radiologie, effectivement, on a fait l'acte intellectuel ou le geste pour ça et après le forfait technique,
00:39:15vous n'envisagez pas de forfait technique ?
00:39:18Justement pour tout ce qui est appareillage, vous parlez effectivement de la chirurgie actuelle, comment est-ce que, par rapport à ça, comment est-ce que vous voyez les choses ?
00:39:24C'est une très bonne question parce que la difficulté, c'est comme je le disais, en Eurogie, on a 15 machines différentes.
00:39:30Bon, il n'y a aucun forfait technique pour aucune de ces machines.
00:39:33Donc, ces machines-là n'ont pas de financement, sauf par le biais des GHS dans les structures.
00:39:41Et alors, il y a un problème, et puis Christian va compléter, c'est qu'actuellement, jusqu'à présent, l'évolution des remboursements d'honoraires
00:39:49et l'évolution des GHS pour les établissements est totalement dissociée.
00:39:53Et c'est n'importe quoi. Pour vous donner un exemple, en 30 secondes, il y a les nouveaux traitements du cancer de la prostate par ultrasons en haute intensité.
00:40:03Au niveau du GHN, on a réussi à faire inscrire à la CNAM avec un temps limité pour gagner et pour éviter que les choses durent trop longtemps.
00:40:13À partir du moment où cet acte-là nouveau, inventé en France et réparti dans le monde depuis 15 ans partout,
00:40:21il n'y a qu'en France où ce n'était toujours pas remboursé.
00:40:24C'est remboursé en France depuis un mois, et bien ça a été remboursé, on ne peut plus faire l'intervention parce que le ministère de la Santé a oublié de créer le GHS.
00:40:33Et on le voit bien maintenant, vous parlez de l'ensemble de ce matériel, maintenant ce matériel appartient effectivement aux hôpitaux,
00:40:41il est financé par les hôpitaux, il est financé par les cliniques, il n'est plus financé par...
00:40:46Alors ça dépend, c'est tout le problème effectivement entre l'échographe, le radiologue, mais à partir du moment où il pourrait y avoir une règle,
00:40:53à partir du moment où c'est financé par l'établissement, ça va être pris dans le cadre du GHS, et plus effectivement à la charge du médecin.
00:41:03Mais il faut qu'on ait une discussion parallèle aux deux, parce qu'actuellement on peut imaginer qu'on augmente les honoraires en batch du GHS,
00:41:10où l'inverse est totalement illogique.
00:41:13Je voudrais, Monsieur le Président, revenir un instant sur la question que vous avez posée, qui est fondamentale, qui est la question de l'atterrissage.
00:41:25Parce que si on rend notre copie, comme on l'espère de tout cœur, fin 2026, on va confier l'ensemble de nos travaux aux partenaires conventionnels
00:41:33qui vont, au cours de l'année 2027, discuter de l'avenant conventionnel permettant la mise en place de cette nouvelle CCAM.
00:41:45Et bien sûr, il y aura des modifications fondamentales dans nos propositions en termes de valeur point de travail,
00:41:50qui, comme le disait François, a un impact direct sur le tarif des actes.
00:41:56À ce moment-là, ils vont avoir le choix entre plusieurs possibilités qui sont lourdes de conséquences.
00:42:02La première possibilité, c'est de dire, bon, on applique les nouvelles valeurs de quantité de travail d'emblée
00:42:08et les tarifs des actes, calculés avec la même formule, s'ils maintiennent cette formule,
00:42:15les tarifs des actes s'appliquent immédiatement.
00:42:18Deuxième possibilité...
00:42:20Et d'où les dépassements d'un horaire.
00:42:23Oui, voilà.
00:42:24Deuxième possibilité, faire le choix qui avait été fait en 2000,
00:42:28qui était le dogme pas d'actes perdants,
00:42:31qui faisait qu'il y avait une valeur cible à atteindre
00:42:35et que cette valeur cible, elle était censée être atteinte pour les actes trop payés, entre guillemets,
00:42:41grâce à l'inflation, à l'époque, petit à petit,
00:42:44puisqu'ils n'étaient pas rémunérés, donc leur valeur relative baissée progressivement.
00:42:51Et en contrepartie, les actes gagnants, c'est-à-dire ceux pour lesquels les honoraires devaient augmenter,
00:42:57augmentaient très progressivement.
00:42:58Le problème, c'est que l'inflation a considérablement baissé au cours des années 2010.
00:43:05Et actuellement, il y a un certain nombre d'actes qui n'ont pas encore atteint les tarifs
00:43:10qui étaient prévus au moment de la mise en place de la nomenclature.
00:43:14Donc, on comprend que d'un côté, il y a un souci de ne pas bouleverser l'équilibre économique
00:43:21d'un certain nombre de spécialités qui, s'il y a des variations trop importantes des actes,
00:43:28de la valeur des actes, ça peut mettre en difficulté un certain nombre de cabinets médicaux.
00:43:34Mais d'un autre côté, il faudra probablement éviter d'attendre une vingtaine d'années,
00:43:39comme ça avait été fait, pour retrouver les bons tarifs tels qu'on les aura définis en fonction de la valeur du travail.
00:43:47Une autre possibilité, je sais que la CNAM y réfléchit, ce serait, mais là aussi ce n'est pas parfait,
00:43:56ce serait qu'il y ait une enveloppe globale par spécialité et que les valeurs des actes bougent au sein de cette enveloppe globale,
00:44:04mais qu'ils soient maintenus pour ne pas mettre en difficulté.
00:44:06Mais à ce moment-là, l'inconvénient est celui que vous soulignez, c'est-à-dire que ça maintient le gap entre les spécialités,
00:44:15puisqu'on garde la même valeur globale d'honoraire pour une spécialité.
00:44:23Donc ça, je crois que c'est un point très important.
00:44:25Peut-être, on l'espère, le HCN sera consulté.
00:44:29Là, on n'a qu'une voie consultative.
00:44:31C'est à la main des partenaires conventionnels.
00:44:33Mais on peut peut-être, sur un plan scientifique et technique, apporter un certain nombre d'éléments pour dire, par exemple,
00:44:39tel acte, clairement, il faut trouver une solution pour qu'il atteigne la valeur que l'on propose dans des délais rapides,
00:44:49ou tel autre acte, très clairement, la tarification n'est plus adaptée actuellement aux pratiques.
00:44:54On aura dans ce domaine, si les partenaires conventionnels nous sollicitent, un rôle de conseil,
00:44:59mais qui peut être utile parce que, justement, le HCN est une structure indépendante
00:45:03et qui a réfléchi de façon scientifique à cette valeur des actes.
00:45:07Ok, merci beaucoup.
00:45:10Ça, c'était mes questions, donc j'ai laissé la parole à mes collègues.
00:45:12Moi, je retiens, déjà, il y a deux choses.
00:45:14Premièrement, il y a le problème, effectivement, vous êtes adossé à la CNAM.
00:45:18What ?
00:45:19Attention.
00:45:22Pas de mal.
00:45:23Pas de mal.
00:45:25Vous êtes adossé à la CNAM,
00:45:27les moyens, et quelque part,
00:45:29il y a un sous-tit de ce côté-là,
00:45:31il y a le problème de l'HAS qui n'arrive pas à suivre,
00:45:33si on veut, effectivement, que ce soit réactif.
00:45:35Pour moi, est-ce qu'il faut trouver un nouveau système par rapport à ça ?
00:45:39Et puis après, j'entends bien, effectivement, le conflit d'intérêt de la CNAM
00:45:41qui fixe, qui donne les règles, après qui paye.
00:45:46Donc, par rapport à ça,
00:45:47si vous avez des propositions à nous faire par rapport à une nouvelle organisation
00:45:50qui soit plus...
00:45:53Par rapport à votre autonomie,
00:45:56et par rapport au suivi,
00:45:58et par rapport au fait qu'on ne refasse pas comme on a fait en 2004,
00:46:00grosso modo, ça viendra rapidement obsolète.
00:46:03Merci de nous faire, effectivement, des propositions
00:46:05pour une nouvelle organisation.
00:46:08Est-ce qu'il faut être plutôt annoncé à l'HAS,
00:46:10à la CNAM ?
00:46:12Je ne sais pas.
00:46:12Il y a deux choses qu'on peut dire
00:46:14pour les propositions générales,
00:46:16et qu'on essaie de faire passer à la CNAM,
00:46:18mais je dois dire qu'on a un petit peu de difficulté.
00:46:21C'est que la CNAM a une règle
00:46:22qui n'est pas d'association d'actes.
00:46:25C'est-à-dire que si on met deux actes,
00:46:27il y en a un qui est à 100%,
00:46:28l'autre qui est à 50%.
00:46:29Au-delà de deux, on ne paye plus.
00:46:31On a proposé, et la CNAM a accepté,
00:46:34ça va démarrer,
00:46:36de faire ce qu'on appelle des procédures construites.
00:46:38C'est-à-dire, par exemple,
00:46:39chez les femmes qui ont des endométrioses,
00:46:41on sait qu'actuellement,
00:46:43le nombre d'interventions qui doit être faite
00:46:45sur le plan purement médical et scientifique,
00:46:47c'est en général quatre interventions
00:46:49pour traiter une endométriose chez la femme.
00:46:51Or, actuellement, sur les quatre,
00:46:53il y en a deux qui ne sont pas payées.
00:46:54Et ça doit être fait, évidemment,
00:46:56lors de la même opération.
00:46:57Il y a deux et demi.
00:46:57Oui, et donc, on a proposé un système
00:47:02pour qu'on n'arrête pas de parler,
00:47:05à juste titre, de médecine personnalisée,
00:47:07il faut s'adapter.
00:47:09Donc, de régler ce problème des associations.
00:47:12Il y a un problème,
00:47:13si on prend en orthopédie
00:47:14les prothèses de genoux et de hanches.
00:47:16Maintenant, les prothèses de genoux et de hanches,
00:47:18quand les gens ont souvent,
00:47:20c'est bilatéral,
00:47:21quand on fait les deux interventions en même temps,
00:47:24c'est interdit.
00:47:24Donc, les gens les font une,
00:47:27puis, six mois après, ils font l'autre.
00:47:29Double ambulance, double hospitalisation,
00:47:32double anesthésie, double tout.
00:47:34J'ai demandé à l'ACNAM,
00:47:35ça fait trois ans que je lui ai demandé à l'ACNAM,
00:47:37alors là, enfin, hier,
00:47:39ils ont peut-être dit oui,
00:47:40de faire une étude en prenant avec le SNDS
00:47:43un an et demi
00:47:44de tous les malades en France
00:47:47et de vérifier tous les malades
00:47:48qui avaient été opérés deux fois ou plus
00:47:50et qu'on voit de quoi ils ont été opérés.
00:47:52Bon, s'ils ont eu une double fracture,
00:47:55ben, ça, c'est le hasard.
00:47:56Si on voit qu'il y a eu une prothèse de hanche deux fois,
00:47:58c'est donc, on est dans le cadre.
00:48:00De faire un calcul économique
00:48:02qui est très simple à faire
00:48:03pour voir combien ça coûte à l'ACNAM,
00:48:06le fait d'interdire l'association
00:48:08et de faire que,
00:48:09pour gagner 500 euros du prix de la prothèse,
00:48:13on dépense 3 000 ou 4 000 euros
00:48:15d'hospitalisation en plus
00:48:17et sans rien vouloir savoir.
00:48:18C'est un exemple.
00:48:21L'autre exemple,
00:48:23c'est que,
00:48:25actuellement,
00:48:27c'est bien plus grave que ça.
00:48:28Ça, c'est le problème des honoraires.
00:48:31Et puis, pour l'ACNAM, par contre,
00:48:32c'est le problème des coûts.
00:48:34Mais la difficulté que j'évoquais tout à l'heure
00:48:36sur le fait que l'HAS,
00:48:38c'est pas de la mauvaise volonté,
00:48:40c'est qu'elle n'a pas le temps
00:48:40et que, dans la loi,
00:48:42si l'HAS ne donne pas un avis,
00:48:45il n'y a pas d'inscription possible.
00:48:46Donc, on a actuellement plusieurs centaines d'actes
00:48:49qu'on va discuter avec l'HAS
00:48:51pour demander qu'on rattrape le retard
00:48:53depuis 20 ans
00:48:54pour mettre ces actes-là
00:48:55parce qu'ils sont faits par tout le monde.
00:48:57Et aussi bien l'HAS que l'ACNAM,
00:48:59quand on leur dit
00:49:00« si vous ne les remboursez pas,
00:49:03il faut les interdire à ce moment-là »,
00:49:04ils disent « non, non, on ne les interdit pas,
00:49:06les gens peuvent faire ce qu'ils veulent ».
00:49:08On leur dit « vous n'évaluez pas,
00:49:10vous critiquez en disant
00:49:11« on ne les rembourse pas parce qu'ils ne sont pas évalués,
00:49:13donc on ne sait pas ce qu'ils veulent,
00:49:14mais vous n'interdisez pas de les faire ».
00:49:16Donc, nous, ce qu'on propose,
00:49:17c'est qu'il n'y ait pas actuellement
00:49:19d'actes qui n'aient pas de code
00:49:22parce qu'actuellement,
00:49:23il y a plein d'actes qui n'ont pas de code.
00:49:25Et donc, c'est impossible de savoir,
00:49:27sauf à retourner dans le dossier médical,
00:49:30ce que le malade a eu.
00:49:31S'il y a des problèmes,
00:49:32comme il y a eu pour les prothèses PIP,
00:49:34c'est très compliqué pour retrouver tous les dossiers.
00:49:37Tandis que s'il y a un code,
00:49:38en appuie sur un bouton,
00:49:39on a le nombre des gens,
00:49:41et tout est évident.
00:49:42Et donc, c'est de dire
00:49:44qu'on est un système,
00:49:46comme on a fait pour le robot
00:49:47actuellement,
00:49:49il y a cinq ans,
00:49:51on avait la robotique
00:49:53qui se développait,
00:49:55on était incapable de dire
00:49:57le nombre de malades opérés par robot.
00:49:59J'ai été voir la CNAM,
00:50:00la chaîne n'existait pas à l'époque,
00:50:03j'aurais dit,
00:50:03il faut faire un code descriptif,
00:50:05on a réussi à faire un code descriptif,
00:50:07et même la CNAM a accepté,
00:50:08je remercie,
00:50:09de faire un tarif temporaire
00:50:11qui était celui de la CELIO,
00:50:13qui n'avait rien à voir avec le robot,
00:50:14mais on a dit,
00:50:15ça ne fait rien,
00:50:15il y en a un.
00:50:16Ça, c'est bien sûr.
00:50:17Moyen en quoi,
00:50:18en quatre ans,
00:50:19on a une base de données
00:50:21de 110 000 malades opérés par le robot,
00:50:26de 200 000 malades opérés par la CELIO,
00:50:28et de 99 000 malades opérés
00:50:30par voie ouverte, classique,
00:50:32et on peut comparer
00:50:33les résultats des interventions.
00:50:36Donc, ça permet de dire
00:50:37et de montrer ce que ça vaut.
00:50:39Et ce qu'on propose,
00:50:41c'est qu'il y ait ce système-là
00:50:42pour tous les actes
00:50:44qui ne sont pas actuellement à la CSAM,
00:50:47et qu'au bout de trois ans,
00:50:49avec l'obligation de registrer,
00:50:51des registres obligatoires
00:50:52qui, maintenant, de toute façon,
00:50:53sont obligés par la loi
00:50:55dans le cadre des autorisations en chirurgie
00:50:57qui sont pour toutes les spécialités.
00:50:59Et au bout de trois ans,
00:51:01on obtiendra plusieurs dizaines
00:51:02ou centaines de milliers
00:51:03suivant les actes
00:51:05avec le SNDS rempli
00:51:08et le SNDS rempli
00:51:10de façon correcte
00:51:11parce qu'actuellement,
00:51:12les assimilations font qu'il y a
00:51:14un trou noir dans le SNDS.
00:51:17On avait noté pour les robots
00:51:18avant, il y a cinq ans,
00:51:1990% des malades opérés de robots,
00:51:22on ne savait pas ce qu'ils avaient,
00:51:23ils étaient mal cotés.
00:51:24Donc ça, c'est un vrai sujet majeur.
00:51:27Merci beaucoup.
00:51:28On est un peu limité par le temps.
00:51:29Donc je vais passer la parole
00:51:30au rapporteur général
00:51:31et puis après à mes collègues
00:51:32pour des réponses,
00:51:33pour des questions-réponses un peu rapides.
00:51:34Merci.
00:51:35Merci, M. le Président.
00:51:39M. le Président, M. le Vice-président,
00:51:41j'ai plusieurs questions.
00:51:44Vous avez expliqué toute la concertation
00:51:46qui est faite avec les médecins,
00:51:48dans les comités.
00:51:49Est-ce qu'à partir de là,
00:51:51on peut considérer
00:51:52que la fixation de la nomenclature
00:51:55est concertée ?
00:51:56où la seule question des tarifs
00:51:58finalement laisse à penser
00:52:03que des tarifs pourraient être imposés
00:52:06in fine par la CNAM
00:52:07et poseraient souci.
00:52:10Je vous dis ça parce que finalement,
00:52:11beaucoup de médecins participent
00:52:12à vos groupes,
00:52:14font des propositions
00:52:15qui se veulent intelligentes
00:52:16en termes d'efficience,
00:52:18de pertinence pour les patients,
00:52:20parce qu'on n'en a pas beaucoup parlé
00:52:21depuis une demi-heure,
00:52:22mais parfois certains actes
00:52:23mériteraient de ne plus être faits.
00:52:24Est-ce qu'on aura le courage
00:52:27de sortir de la nomenclature
00:52:28certains actes ?
00:52:30Et on les fait
00:52:31parce que d'autres actes
00:52:32ne sont pas valorisés
00:52:33ou ne pas encouragés.
00:52:35Parfois même,
00:52:35des aiguilles coûtent tellement cher
00:52:37et pas remboursés
00:52:38qu'on ne fait pas l'acte
00:52:39alors que ce serait moins invasif
00:52:41et on pourrait être...
00:52:42Deuxième question,
00:52:43c'est les arrières-pensées
00:52:44financières majeures.
00:52:46Parce qu'on voit bien finalement
00:52:47que la question des enveloppes globales,
00:52:51si on n'a pas une logique bienveillante,
00:52:53où on ne fait plus des actes inutiles
00:52:57et des actes redondants,
00:53:00mais qu'on va être capable
00:53:01de valoriser à leur juste valeur
00:53:03les actes,
00:53:05on pourrait avoir...
00:53:05Est-ce que c'est une question
00:53:07qui est complètement mise de côté
00:53:09et que finalement vous renvoyez
00:53:11totalement à 2026-2027 ?
00:53:13On voit bien que les angoisses
00:53:14chez les professionnels
00:53:15font qu'on se retrouve dans une situation
00:53:18où la peur que ça soit imposée
00:53:20coupe toute possibilité de réforme.
00:53:23Or, on voit bien qu'en échangeant
00:53:24sur le terrain,
00:53:25les professionnels sont plutôt favorables
00:53:26à ce qu'il y ait une révision
00:53:27de la nomenclature.
00:53:29Mais est-ce qu'on peut,
00:53:30d'une certaine manière,
00:53:32comment vous voyez finalement
00:53:34la possibilité d'avoir...
00:53:35la possibilité de réformer
00:53:37sans mettre toute la profession
00:53:39vent debout ?
00:53:41Et quelle est la méthode
00:53:42pour y arriver
00:53:43par rapport à ça ?
00:53:45Enfin, on avait voté
00:53:47une accélération de la révision
00:53:49de la nomenclature
00:53:50dans le principe.
00:53:53Tout de suite,
00:53:53on y a vu une intention
00:53:54d'un pouvoir unilatéral
00:53:56de la CNAM.
00:53:56Ce n'était pas l'esprit
00:53:57à aucun moment.
00:53:59D'ailleurs, le DG de la CNAM,
00:54:00et vous l'avez même mis
00:54:01dans votre questionnaire,
00:54:02ne pensez pas l'utiliser.
00:54:05L'idée, c'est d'aller
00:54:07beaucoup plus vite
00:54:07parce qu'on ne va pas refaire
00:54:09encore pendant 20 ans
00:54:11la même erreur.
00:54:12Qu'est-ce qu'il faudrait changer
00:54:14légistiquement,
00:54:15réglementairement,
00:54:16conventionnellement,
00:54:17pour qu'une fois
00:54:18qu'on a établi
00:54:19les choses en 2027,
00:54:21on puisse,
00:54:22quand de nouveaux actes
00:54:23apparaissent,
00:54:24quand d'autres
00:54:25ne sont plus pertinents,
00:54:26réviser de manière
00:54:27plus rapide.
00:54:29C'est hyper important
00:54:30parce que si on ne réussit
00:54:32pas ça,
00:54:32on ne fera pas
00:54:33les bonnes économies
00:54:34intelligentes
00:54:34et on continuera
00:54:35avec des rabots
00:54:36bêtes et méchants
00:54:36qu'on condamne tous ici.
00:54:39Et donc, on voit bien,
00:54:40on a un rendez-vous
00:54:40là où il faut
00:54:42bien écrire les choses.
00:54:44Et là,
00:54:44on pressent quand même
00:54:45des arrières-pensées
00:54:46financières majeures
00:54:47alors qu'on a un
00:54:49vieillissement de la population
00:54:49et que le nombre
00:54:50d'actes va augmenter
00:54:51de finalement,
00:54:54derrière cette révision
00:54:55de la nomenclature,
00:54:56vouloir faire des économies.
00:54:58Si on commence
00:54:59comme ça,
00:54:59je pense qu'on va
00:55:00dans le mur.
00:55:02Alors,
00:55:03plusieurs éléments
00:55:04concernant les actes
00:55:05obsolètes,
00:55:07c'est-à-dire
00:55:08les actes pour lesquels
00:55:09les experts
00:55:10des différents comités
00:55:11ont dit
00:55:11non,
00:55:11ce libellé,
00:55:13il faut le supprimer
00:55:13parce qu'il ne correspond
00:55:16plus à des règles
00:55:18de bonne pratique.
00:55:19Là, je dirais
00:55:20que le problème
00:55:20est relativement simple
00:55:21parce qu'on a,
00:55:22du fait des travaux
00:55:24des comités cliniques,
00:55:26on a 300 ou 400 actes
00:55:28libellés
00:55:29de la nomenclature
00:55:30qui ont été jugés
00:55:31comme obsolètes
00:55:31et que l'on va demander
00:55:34de supprimer.
00:55:35le seul problème,
00:55:37mais qui ne devrait pas
00:55:38quand même être majeur,
00:55:39c'est le fait
00:55:40que réglementairement,
00:55:41pour que ces libellés
00:55:42soient supprimés,
00:55:43il faut un avis
00:55:44positif de la HAS.
00:55:46Et donc,
00:55:46dès 2021,
00:55:48on avait négocié
00:55:49avec la HAS
00:55:50pour que ces décisions
00:55:51simples,
00:55:51il est évident
00:55:52qu'un acte,
00:55:53par exemple,
00:55:53qui utilise un dispositif
00:55:55qui n'est plus
00:55:55actuellement commercialisé,
00:55:57n'a plus de raison d'être.
00:56:00Donc,
00:56:00il y aura une fiche
00:56:02simplifiée.
00:56:03Les experts
00:56:05et les CNP
00:56:06sont en train
00:56:07de rédiger
00:56:07une fiche simplifiée
00:56:09pour chacun
00:56:10de ces libellés
00:56:11obsolètes
00:56:11qui est transmis
00:56:13en ce moment
00:56:13à la HAS
00:56:15pour que la HAS
00:56:16donne son feu vert
00:56:16pour la suppression
00:56:17du libellé.
00:56:18Donc,
00:56:19normalement,
00:56:20on pense que
00:56:21l'ensemble des libellés
00:56:22qui ont été jugés
00:56:23comme obsolètes
00:56:24dans les travaux
00:56:25que l'on a menés
00:56:26vont disparaître.
00:56:29Ça,
00:56:30c'est le premier point.
00:56:31Alors,
00:56:31le deuxième,
00:56:32que vous posez,
00:56:33c'est une question
00:56:34fondamentale.
00:56:35Nous,
00:56:35on nous a demandé,
00:56:37on nous a chargé
00:56:38de faire un travail
00:56:40qui est un travail
00:56:41de hiérarchisation
00:56:42des actes,
00:56:44c'est-à-dire
00:56:44de quantifier
00:56:45la quantité de travail
00:56:47pour chacun
00:56:49de ces actes.
00:56:50François l'a dit,
00:56:51il y a une formule
00:56:52actuellement en cours
00:56:53qui est utilisé
00:56:54et qui doit
00:56:55être utilisée,
00:56:58qui consiste
00:57:00à ce que l'honoraire
00:57:01corresponde à deux parties,
00:57:04la rémunération
00:57:04du travail médical,
00:57:06nombre de points de travail
00:57:07que l'on donne
00:57:07par un coefficient
00:57:08qui, je crois,
00:57:09vient d'être réévalué
00:57:10et qui est maintenant
00:57:10à 0,49 euros,
00:57:14auquel se rajoute
00:57:14le coût de la pratique,
00:57:16un coefficient de charge
00:57:17qui varie
00:57:18d'une spécialité
00:57:18à l'autre
00:57:19et qui est déterminé
00:57:20par les partenaires
00:57:21conventionnels,
00:57:22multiplié, là encore,
00:57:23par le nombre
00:57:24de points de travail.
00:57:25Si cette règle
00:57:27est respectée,
00:57:28si elle est maintenue
00:57:29l'année prochaine
00:57:29lors des discussions
00:57:30conventionnelles
00:57:31et si elle est respectée,
00:57:33le tarif
00:57:34correspond
00:57:34à une réalité
00:57:36scientifique.
00:57:38S'il y a
00:57:38une décision
00:57:39unilatérale
00:57:40de l'ACNAM
00:57:41de s'asseoir
00:57:42sur cette règle
00:57:43et de fixer,
00:57:44et on l'a déjà vu,
00:57:45et de fixer
00:57:46un tarif
00:57:46arbitraire
00:57:47parce qu'on estime
00:57:50que tel ou tel acte
00:57:51ou telle spécialité
00:57:52est favorisé,
00:57:54là, on s'écarte
00:57:55de la bonne rigueur
00:57:57scientifique
00:57:57et c'est la loi
00:57:59de la pure discussion
00:58:04syndicale
00:58:05et c'est important.
00:58:06Alors, je pense
00:58:07que vous faisiez allusion
00:58:08aux articles 77
00:58:09et 78
00:58:10de la LFSS.
00:58:14Je dois vous dire
00:58:15que moi, personnellement,
00:58:15ça ne m'a pas choqué
00:58:16du tout,
00:58:17ces articles,
00:58:18parce que,
00:58:19sincèrement,
00:58:20parce que je me suis dit
00:58:21mais c'est une belle opportunité
00:58:24pour justement valider
00:58:26ce qu'on réclame
00:58:27à Coréa Cri,
00:58:28c'est-à-dire une maintenance
00:58:29de la nomenclature.
00:58:31Mais il faut que les règles
00:58:32du jeu soient respectées.
00:58:33C'est-à-dire que,
00:58:34c'est-à-dire que,
00:58:36quand le directeur
00:58:37de l'ACNAM
00:58:38ou les CNP,
00:58:39puisque les CNP
00:58:40peuvent aussi faire
00:58:41cette demande,
00:58:42décident
00:58:43que les pratiques
00:58:45ont suffisamment changé
00:58:46pour que l'on revoie
00:58:47la hiérarchisation de l'acte,
00:58:48ce sont les termes même
00:58:49de l'article,
00:58:51il faut saisir le HCN
00:58:53à ce moment-là.
00:58:54Et il faut que le HCN,
00:58:55en toute indépendance,
00:58:56fasse son travail
00:58:57et dise,
00:58:58oui, effectivement,
00:58:59la valeur travail
00:59:00de cet acte
00:59:01a bougé maintenant,
00:59:02nous estimons,
00:59:04avec des experts,
00:59:05etc.,
00:59:06un travail sérieux
00:59:08et scientifique,
00:59:09méthodologique,
00:59:10que cette valeur
00:59:12est ça.
00:59:13Et à partir de ce moment-là,
00:59:14il faut que l'EDG
00:59:16de l'ACNAM
00:59:17et les partenaires conventionnels
00:59:20appliquent bien
00:59:21ce que l'on a donné
00:59:23et ne disent pas
00:59:24« Ah ben non,
00:59:24de toute façon,
00:59:25moi j'ai décidé
00:59:25que ce serait 10% de moins. »
00:59:28Donc ça peut être
00:59:28une très bonne chose
00:59:29comme une mauvaise chose.
00:59:31Et je pense que chacun
00:59:33y voit un petit peu
00:59:34midi à sa porte,
00:59:36c'est-à-dire
00:59:36voit l'aspect
00:59:39qui peut être arbitraire
00:59:41si on s'assied
00:59:42sur les règles
00:59:43qui sont établies
00:59:44dans l'article L162.7.
00:59:47Je l'ai rappelé.
00:59:48J'ai également rappelé
00:59:49d'ailleurs au président
00:59:50de la Commission
00:59:50des Affaires Sociales
00:59:51et à la directrice
00:59:54de cabinet,
00:59:55j'ai rappelé
00:59:56à propos de ces articles
00:59:57que le Code
00:59:59de sécurité sociale
01:00:00prévoyait une procédure
01:00:02qui faisait
01:00:03que le HCN
01:00:04doit obligatoirement
01:00:04être saisi
01:00:05et doit donner
01:00:06une valeur
01:00:06en point de travail.
01:00:09Merci beaucoup
01:00:10pour cette réponse intéressante.
01:00:11chers collègues.
01:00:19Merci beaucoup
01:00:19M. le Président.
01:00:20Merci infiniment
01:00:21messieurs
01:00:21pour venir jusqu'à nous
01:00:24pour,
01:00:24d'ailleurs,
01:00:25tellement à nous dire
01:00:25sur la nomenclature
01:00:26puisqu'elle prend une place
01:00:28dans le monde médical
01:00:29qui devient centrale.
01:00:31Pour avoir vu
01:00:32la NGAP,
01:00:33avoir vu
01:00:34le PMSI,
01:00:35tout ça naître
01:00:36et se développer,
01:00:39effectivement,
01:00:40on est passé
01:00:41dans un monde
01:00:41de la complexification.
01:00:43Il a même fallu
01:00:43créer un mot
01:00:45pour dire tout ça.
01:00:46Je vais vous demander
01:00:48votre avis
01:00:49sur un point particulier,
01:00:50non pas parce que
01:00:51ça devient l'alpha et l'oméga,
01:00:52mais pour avoir été
01:00:54médecin rééducateur
01:00:55et en pratiquant
01:00:56moi-même
01:00:56mes rééducations,
01:00:58j'ai pu pratiquer
01:00:59la nomenclature
01:00:59et donc j'ai vu aussi
01:01:01l'usage qu'en ont fait
01:01:02tous les professionnels
01:01:03de santé qui sont amenés
01:01:05à manier la nomenclature
01:01:06dans ce domaine.
01:01:07Dans la mesure
01:01:08où la revalorisation
01:01:09des actes,
01:01:09voire la diminution
01:01:11par deux
01:01:11et non rémunérés
01:01:14sur le troisième
01:01:14viennent perturber
01:01:16le système,
01:01:19on voit apparaître
01:01:20une petite course
01:01:22à la nomenclature
01:01:24et je ne vais pas
01:01:24en dire plus.
01:01:26C'est un vrai souci
01:01:26parce que je pense
01:01:28que c'est à la base
01:01:28d'une partie de la fraude.
01:01:30Je crois savoir aussi
01:01:30que c'est ce qui est reproché
01:01:32à pas mal d'infirmières
01:01:33est-ce que très sincèrement
01:01:35pour avoir vécu avant
01:01:36pendant ces 25 années
01:01:38on a tâché
01:01:39de se trouver un chemin
01:01:40et maintenant
01:01:41est-ce qu'il était utile
01:01:42d'être aussi descriptif ?
01:01:45J'entends
01:01:45comment voulez-vous
01:01:46traiter un segment
01:01:48intermédiaire du rachis
01:01:49sans traiter
01:01:50le segment supérieur
01:01:51ou inférieur ?
01:01:52Comment voulez-vous
01:01:52traiter un coude
01:01:53sans traiter un poignet
01:01:54une épaule
01:01:55voire même
01:01:55le rachis ?
01:01:58L'humain est un tout
01:02:00est-ce qu'on est obligé
01:02:01de le détailler ?
01:02:03Là où ça devient plus compliqué
01:02:04et je veux bien l'entendre
01:02:04c'est dès que la technique
01:02:06et c'est un autre domaine
01:02:07qui est parfaitement apparu
01:02:08dans le PLFSS
01:02:09il y a l'instant
01:02:10qu'on a des coûts énormes
01:02:12dans les infrastructures
01:02:14dans le plateau technique lourd
01:02:15et là
01:02:16on est dans deux mondes différents
01:02:17alors que l'être humain
01:02:18est lui-même un tout
01:02:19est-ce que
01:02:21selon vous
01:02:22on aurait peut-être
01:02:23plus simplifié
01:02:24est-ce que dans vos travaux
01:02:25l'idée générale
01:02:26serait vers une simplification
01:02:27ou toujours plus de détails
01:02:29parce qu'on en arrive
01:02:30en rééducation
01:02:32on était passé
01:02:32de 700 à 7000 actes
01:02:34pratiquement
01:02:35C'est une très bonne question
01:02:37très difficile
01:02:39ce qu'on a dit
01:02:43aux collègues
01:02:45qui sont dans les différents comités
01:02:46des rachisations
01:02:47ou des descriptions
01:02:48bon c'est vrai
01:02:50on n'a pas fait de progrès
01:02:51sur le nombre
01:02:52on a toujours
01:02:52une description importante
01:02:54par contre
01:02:54ce qui est nouveau
01:02:55actuellement
01:02:56par rapport à 2005
01:02:57c'est qu'on leur a expliqué
01:02:59que vouloir faire
01:03:00des tarifs
01:03:01qui soient très variés
01:03:03à 1 euro près
01:03:04ça n'avait aucun intérêt
01:03:05et que
01:03:06à la limite
01:03:07on pouvait très bien
01:03:08imaginer
01:03:08qu'on est
01:03:09sur une spécialité
01:03:12qui avait
01:03:12mettons 200 actes
01:03:14qu'on ait 50 actes
01:03:16qui soient
01:03:16au même tarif
01:03:17même si la description
01:03:19était différente
01:03:20parce que
01:03:20la description
01:03:21peut avoir un intérêt
01:03:22notamment pour la pertinence
01:03:24mais qu'il ne fallait pas jouer
01:03:26et en pratique
01:03:27c'est ce qui est fait
01:03:28et très souvent
01:03:29les gens raisonnent
01:03:31par groupe
01:03:32de type
01:03:33de technologie
01:03:35ou d'actes
01:03:36et notamment
01:03:37en orthopédie
01:03:38ou en médecine
01:03:39de rééducation
01:03:39si votre spécialité
01:03:41a été la première
01:03:41à essuyer les plâtres
01:03:43on a fait ça
01:03:46on leur a dit
01:03:46ne faites pas de différence
01:03:48entre le poignet
01:03:48et le coude comme ça
01:03:49on fait le même tarif
01:03:51on les décrit différemment
01:03:52mais on fait le même tarif
01:03:54et il y a un point
01:03:54pour répondre
01:03:55à monsieur le rapporteur
01:03:56pour la pertinence
01:03:58qui est en effet
01:03:59le problème majeur
01:04:00parce que tout le monde dit
01:04:00il y a 25% de pertinence
01:04:02non acceptée
01:04:03etc.
01:04:03mais personne n'est capable
01:04:04de savoir
01:04:05où ni comment
01:04:06à cause notamment
01:04:07des problèmes de SNDS
01:04:08dont j'ai parlé
01:04:08il y a un moyen
01:04:09qui a déjà démarré
01:04:11actuellement
01:04:11il y a le système
01:04:12des registres
01:04:13en pratique réelle
01:04:14par exemple
01:04:15en ophtalmo
01:04:16pour la cataracte
01:04:18on a la possibilité
01:04:20il y a une étude
01:04:21qui est en cours
01:04:21déjà depuis plusieurs mois
01:04:24et qui a déjà montré
01:04:26que
01:04:26plusieurs centaines
01:04:30d'ophtalmo
01:04:31participent
01:04:32et remplissent
01:04:32ces registres
01:04:34et ça permet
01:04:35d'une part
01:04:37d'améliorer
01:04:38la pertinence
01:04:40des soins
01:04:40parce que
01:04:41tous les résultats
01:04:43sont partagés
01:04:43entre tous les professionnels
01:04:45et le fait
01:04:46de partager
01:04:46de façon anonyme
01:04:48mais d'avoir
01:04:49les résultats
01:04:50de tous les autres
01:04:50permet d'améliorer
01:04:52les gens
01:04:52et d'autre part
01:04:53ils ont même pu montrer
01:04:55avec l'aide
01:04:56de l'intelligence artificielle
01:04:57des systèmes
01:04:59en disant
01:04:59tel malade
01:05:00qui a tel
01:05:01tel et tel critère
01:05:02il ne faut pas l'opérer
01:05:03parce que si on l'opère
01:05:04on ne l'améliorera pas
01:05:05et donc
01:05:06ce système des registres
01:05:08je pense
01:05:10enfin
01:05:10je dois dire
01:05:11monsieur le président
01:05:12je serais très heureux
01:05:13si éventuellement
01:05:14on pouvait avoir
01:05:15avec votre commission
01:05:17une session basée
01:05:19sur ce qu'on a évoqué
01:05:21et ce qui correspond
01:05:22au point 12
01:05:23du texte
01:05:24que je vous ai envoyé
01:05:25avec un petit schéma
01:05:26parce que je pense
01:05:27qu'actuellement
01:05:28si on ne bouge pas
01:05:29à la manière
01:05:30dont fonctionne
01:05:32l'évaluation
01:05:33des actes
01:05:34et l'inscription
01:05:35des actes
01:05:35par le biais
01:05:36de l'HAS
01:05:36on va dans le mur
01:05:37on va avoir
01:05:38dans 3 ans
01:05:39on va avoir
01:05:40200 actes supplémentaires
01:05:42qui ne vont pas être inscrits
01:05:43et qui devraient être inscrits
01:05:45et je pense que ça
01:05:46c'est vraiment un sujet
01:05:47majeur
01:05:48et on a une proposition
01:05:49à faire
01:05:49qui ne coûte pas cher
01:05:51qui nécessite simplement
01:05:53que tout le monde
01:05:53se parle
01:05:54et quand je dis tout le monde
01:05:56c'est à la fois
01:05:56les professionnels
01:05:57les tutels
01:05:57et puis
01:05:58vous bien sûr
01:05:59pour essayer
01:06:01de trouver un truc
01:06:01il y a des choses simples
01:06:02à faire
01:06:03et qu'on a déjà
01:06:04à tester
01:06:04qui ont marché
01:06:05l'exemple du robot
01:06:06on est un exemple
01:06:07caricatural
01:06:08et malgré ça
01:06:10on a des blocages
01:06:11à débloquer
01:06:12je pense que
01:06:13votre place
01:06:14est très importante
01:06:15merci beaucoup
01:06:16on a encore le temps
01:06:17pour une question
01:06:18ça sera très rapide
01:06:22parce que
01:06:22ma préoccupation
01:06:24c'est en effet
01:06:24comment on intègre
01:06:25l'innovation
01:06:26parce que la médecine
01:06:27accélère
01:06:28moi j'ai l'impression
01:06:29ça accélère
01:06:29donc vous avez
01:06:30en grande partie répondu
01:06:32parfois d'ailleurs
01:06:33quand on intègre mal
01:06:34le RIHN
01:06:36moi j'ai ça en tête
01:06:36ça a carrément freiné
01:06:38par moment
01:06:39l'évolution de la médecine
01:06:42on sait que maintenant
01:06:43il y a la médecine génomique
01:06:44et tout ça
01:06:45donc c'est un vrai
01:06:46vrai problème
01:06:47qu'est-ce que vous avez
01:06:48comme recours
01:06:49si vous êtes en conflit
01:06:53entre guillemets
01:06:53avec la CNAM
01:06:55là-dessus
01:06:56ça ne se fait qu'à l'amiable
01:06:58ou le ministère
01:07:00a une vision
01:07:01comment ça peut évoluer
01:07:02tout ça
01:07:02parce qu'en effet
01:07:03eux ils ont une vision comptable
01:07:05vous avez plutôt
01:07:06une vision technique
01:07:07entre guillemets
01:07:07mais la porte d'entrée
01:07:10pour tous les actifs
01:07:12innovants
01:07:12c'est la HAS
01:07:13c'est elle en premier
01:07:14qui freine forcément
01:07:16le système
01:07:17parce que
01:07:19bon
01:07:19François l'a dit
01:07:20l'évaluation des actes
01:07:23est très longue
01:07:25pour un certain nombre
01:07:26de raisons
01:07:27qui font que
01:07:29tant que l'on n'a pas
01:07:31le feu vert
01:07:33de la HAS
01:07:34c'est-à-dire
01:07:35pour être technique
01:07:36un service attendu suffisant
01:07:38et un ASA
01:07:39on ne peut pas
01:07:40inscrire
01:07:41l'acte
01:07:42à la nomenclature
01:07:44tarifante
01:07:45ce que l'on peut faire
01:07:46pour ça
01:07:47on n'a pas besoin
01:07:48de la HAS
01:07:48c'est
01:07:49en se mettant d'accord
01:07:51avec
01:07:52la TIH
01:07:53l'agence technique
01:07:54de l'information hospitalière
01:07:56on peut
01:07:57utiliser
01:07:58un code descriptif
01:07:59c'est-à-dire
01:07:59que l'acte
01:08:00a un code
01:08:00c'est ce qui a été fait
01:08:01pour les robots
01:08:02mais
01:08:03ce code
01:08:05n'entraîne pas
01:08:06de tarifs particuliers
01:08:08mais au moins
01:08:08on peut suivre
01:08:09l'évolution
01:08:10de cet acte
01:08:11alors il y a une disposition
01:08:12que vous législateurs
01:08:14vous avez donné
01:08:14au HCN
01:08:15qui est très importante
01:08:17qui est l'inscription provisoire
01:08:19la possibilité
01:08:20d'inscrire un acte
01:08:22à la CCAM
01:08:23tarifaire
01:08:24pour une durée
01:08:25de trois ans
01:08:25renouvelable
01:08:26une fois
01:08:27ça permet
01:08:28de donner
01:08:29un peu plus
01:08:30de souplesse
01:08:30à la HAS
01:08:31qui peut donner
01:08:32son feu vert
01:08:32en disant
01:08:33il nous faudrait
01:08:34quand même
01:08:34un certain nombre
01:08:35d'éléments
01:08:35supplémentaires
01:08:37et à ce moment-là
01:08:38l'acte est inscrit
01:08:39à la CCAM
01:08:41tarifante
01:08:42donc avec un tarif
01:08:43qu'on a calculé
01:08:43en fonction
01:08:44de la hiérarchisation
01:08:45pour une durée
01:08:46de trois ans
01:08:47le HCN
01:08:49demande systématiquement
01:08:50un registre
01:08:52à ce moment-là
01:08:52de pratiques
01:08:53en vie réelle
01:08:54pour suivre
01:08:55la réalisation
01:08:56de cet acte
01:08:57et
01:08:58pour répondre
01:08:59aux questions
01:09:00complémentaires
01:09:01que pourrait
01:09:01l'achat
01:09:03merci beaucoup
01:09:04merci beaucoup
01:09:05je vous propose
01:09:07encore merci
01:09:08pour tous ces apports
01:09:09merci aux amis
01:09:12pour les questionnaires
01:09:13pour cette audition
01:09:15et je pense
01:09:15qu'on complétera
01:09:16incessamment
01:09:17une table ronde
01:09:18aussi
01:09:19en associant
01:09:20merci de nous faire
01:09:21remonter vos propositions
01:09:23vous n'avez pas
01:09:24de propositions
01:09:24notamment par rapport
01:09:25au schéma
01:09:25et puis une fois
01:09:26qu'on a reçu
01:09:27ces propositions
01:09:28avoir une table ronde
01:09:29avec la HAS
01:09:30pour voir comment
01:09:31tout ça peut mieux
01:09:31fonctionner
01:09:32pour que nous
01:09:32même après
01:09:33nous puissions
01:09:33faire effectivement
01:09:34de nos propositions
01:09:34merci encore
01:09:35pour cette édition
01:09:38précédente
01:09:38merci
01:10:03merci
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