Criterios clave y desafíos en trasplantes de médula ósea

  • el mes pasado
#MSPOncología | ¿Cómo puede ayudar un trasplante de médula ósea a los pacientes con mieloma múltiple? ¡Ahora! Conéctate con el Dr. Alexis Cruz Chacón, y conoce los criterios de elegibilidad que se tienen en cuenta a la hora de someter o no a un paciente a trasplante de médula ósea.

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00:00Saludos y bienvenidos a este nuevo espacio de la Revista de Medicina y Salud Pública,
00:20un lugar en donde médicos, profesionales y pacientes pueden entrar. Mi nombre es Dianeris
00:25Calderón Vázquez, me acompaña precisamente el doctor Alexis Cruz Chacón, director del
00:30Centro de Transplante de Médula Ósea del Hospital Auxilio Mutuo. Gracias por estar
00:35con nosotros, doctor. Bueno, muchísimas gracias por la oportunidad. Un placer estar aquí
00:38con usted. Vamos a hablar sobre diferentes temas. En primer lugar, definir lo que es
00:43el mieloma múltiple. Pues, mira, el mieloma múltiple es uno de los tipos de cáncer de
00:48la sangre, donde la célula de la sangre que se ve afectada o que se convierte en una célula
00:53maligna es lo que se conoce como la célula plasmática. La célula plasmática es una
00:59célula que se deriva de los linfocitos B y es parte del sistema inmunológico y la
01:05función que tiene es producir anticuerpos para que cuando tengamos una infección o
01:09algún proceso inflamatorio, pues esos anticuerpos lleven a cabo o ayuden a mediar ese proceso.
01:15Normalmente no se supone que esas células plasmáticas estén elevadas ni se multipliquen
01:20a menos que tengamos una infección o algún proceso de inflamación. Cuando tenemos mieloma,
01:26estas células se transforman y empiezan a multiplicarse sin control, se concentran dentro
01:31del hueso en la médula ósea, que es el espacio que está dentro de los huesos, y ahí invaden
01:37y pueden afectar la capacidad de producción de la médula ósea, pueden debilitar el hueso
01:41al punto de que el hueso, el paciente puede desarrollar una fractura, puede desarrollar
01:46una osteoporosis severa, causan dolor muchas veces en los óseos y finalmente lo otro que
01:52también producen es que producen un anticuerpo en exceso, los anticuerpos son proteínas
01:57y esto es una proteína que se acumula en el cuerpo también y puede afectar el riñón,
02:01puede afectar el sistema nervioso y eso es lo que se conoce como mieloma múltiple.
02:05¿Qué criterios entonces se utilizan para decidir cuando un paciente con mieloma múltiple
02:10debe comenzar entonces un tratamiento más agresivo?
02:14Pues todos los pacientes de mieloma múltiple tienen indicación para un trasplante de médula
02:19ósea, usualmente cuando un paciente tiene mieloma múltiple, el tratamiento inicial
02:24es una combinación de distintas drogas, que muchas de estas drogas son terapias dirigidas
02:28combinadas con esteroides, pero eventualmente hay que intensificar el tratamiento, hay que
02:34recurrir al trasplante para darle al paciente la mayor oportunidad de que la enfermedad
02:40se mantenga controlada por la mayor cantidad de tiempo posible. Y ahí es que entra el
02:44trasplante autólogo de médula ósea, el trasplante permite darle al paciente una quimioterapia
02:50de alta intensidad, como yo le digo a mis pacientes es como si le hiciéramos una limpieza
02:55profunda a la médula ósea para reducir el riesgo de recaída por alguna célula que
03:01se haya escapado o que haya resistido al tratamiento inicial. El problema es que esta quimioterapia
03:07de alta intensidad como único el paciente va a poder tolerarla es si hacemos que la
03:13médula ósea recupere utilizando células madres de la misma médula ósea del paciente,
03:18estas células madres se adquieren antes de dar esa quimioterapia, que en realidad aquí
03:22el trasplante es como un rescate a la médula ósea del efecto de la quimioterapia de alta
03:27intensidad que se está dando para poder controlar la enfermedad de una forma más efectiva,
03:32más profunda. Y eso aplica a todos los pacientes con mieloma múltiple o cuál es el proceso
03:37que ustedes utilizan para identificar que esta persona es candidato para el trasplante.
03:42Exacto, como te mencioné, todos los pacientes de mieloma múltiple tienen indicación porque
03:47dentro de todos los tratamientos que hay, incluso con las nuevas inmunoterapias, todavía
03:50trasplante de médula ósea autólogo es una de las herramientas más efectivas que tenemos
03:55para controlar la enfermedad a largo plazo, sobre todo mieloma múltiple que lamentablemente
04:00se considera que no es una enfermedad curable, pero no todos son candidatos. Y por eso es
04:05que es bien importante que todo paciente de mieloma se evalúe con un hematólogo oncólogo
04:09que sea especialista en trasplante de médula ósea. ¿Y cómo nosotros decidimos si finalmente
04:13el paciente se va a hacer o no trasplante? Pues realmente es una decisión que no es
04:18basada en la edad, sino en la condición física y en las condiciones adicionales que tenga
04:24el paciente. O sea, el paciente tiene que tener una buena condición física, tiene
04:28que ser un paciente funcional, y pues si tiene condiciones como diabetes, presión
04:33alta, enfermedad, esas condiciones tiene que estar bajo control porque se entiende que
04:38si una de esas condiciones está descontrolada o el paciente tiene fallo a algún órgano,
04:43como pasa a veces con la diabetes, enfermedad del corazón, pues la quimioterapia puede
04:46hacer más daño. Y realmente nosotros hacemos una evaluación completa del paciente donde
04:50evaluamos cada órgano vital y decidimos finalmente si procedemos o no con el trasplante.
04:54Ahora vamos a hablar sobre los beneficios. ¿Cuáles son los principales beneficios que
04:59tiene el trasplante de médula ósea en los pacientes con esta enfermedad?
05:03Pues en pacientes de mieloma múltiple, como te mencioné, muchas veces esta terapia de
05:07combinación que se usa inicialmente es efectiva y nos logra controlar la enfermedad, pero
05:12todavía se queda enfermedad residual y muchas veces es enfermedad residual que se queda
05:17escondida, ya sea en la médula o en el sistema linfático. Y estos tratamientos que son dirigidos
05:22muchas veces no penetran y no son capaces de erradicar por completo la enfermedad.
05:28Cuando hacemos trasplante, pues como es un tratamiento más intenso, pues es menos probable
05:33que se quede alguna célula residual y por eso el tratamiento de trasplante de médula
05:37ósea, autólogo en mieloma, se considera un tratamiento de consolidación o una intensificación
05:42de la terapia. El propósito, que el paciente se mantenga libre de enfermedad por la mayor
05:48cantidad de tiempo posible, hay pacientes que se trasplantan y la enfermedad no vuelve
05:53y en teoría se curan, pero yo no puedo decir que el trasplante es curativo porque todavía
05:58un 30%, 40% de los pacientes después del trasplante la enfermedad vuelve. Sin embargo,
06:04esos pacientes aunque la enfermedad vuelva se tarda más en volver que si no se hubieran
06:08hecho el trasplante. En teoría, en promedio, la mayoría de los pacientes que les vuelve
06:12la enfermedad después del trasplante vuelve a los 3, 4 años después del mieloma.
06:15Muy interesante ese dato que nos presenta. Entonces, antes de ese trasplante se realizan
06:21en algunas ocasiones o no sé si en todas, quimioterapia. ¿Qué papel juega la quimioterapia
06:27antes de ese tratamiento o trasplante?
06:30Pues la quimioterapia es necesaria y como te dije, en trasplante autólogo lo que utilizamos
06:36para combatir la enfermedad es esa quimioterapia de alta intensidad, la droga que utilizamos
06:40es una droga que se llama melfalan y es lo que vamos a limpiar, es con lo que vamos
06:45a limpiar la médula ósea y el sistema inmunológico del paciente. Aquí el trasplante lo utilizamos
06:50para poder rescatar la médula ósea del efecto de esa quimio, como si le hiciéramos un reset
06:57a la médula ósea como mismo hacemos con la computadora cuando tiene un virus y queremos
07:01asegurarnos que ese virus se erradique. Sin embargo, hacemos eso con la computadora y
07:06siempre tenemos que tener un backup. Pues aquí el backup viene siendo como la célula
07:10madre, con la célula madre es que vamos a restablecer la médula ósea del paciente
07:14luego de esa quimio y es importante, siempre se da quimioterapia para el trasplante. Para
07:19tratamiento de mieloma hay algunos pacientes con mieloma más agresivo como son los pacientes
07:24que tienen enfermedad fuera de la médula, eso lo llamamos enfermedad extramedular o
07:28tienen leucemia de células plasmáticas que es cuando el mieloma ya está bien avanzado
07:32y tiene una fase donde se comporta como una leucemia. En esos pacientes particulares podemos
07:38utilizar quimioterapia como parte del tratamiento inicial, pero no son la mayoría de los casos,
07:43y no es la misma quimioterapia que utilizamos para el trasplante.
07:46Me imagino que en todo proceso y en todo trasplante hay ciertos riesgos, háblenos un poco sobre
07:52cuáles son los riesgos más comunes que enfrentaría un paciente que recibe un trasplante de médula
07:57ósea.
07:58Pues la mortalidad de un trasplante de médula ósea autólogo es bastante baja, va a más
08:02o menos menos de un 3% en cualquier caso, o sea son pocos los pacientes que mueren con
08:07este tipo de procedimientos. ¿Cuáles son las complicaciones más comunes? Toxicidad
08:11por la quimioterapia, náuseas, vómitos, diarrea, mucositis que es una inflamación
08:15de la boca o la garganta, se pueden afectar los órganos vitales como el corazón, pulmones,
08:20hígado, riñón, todo eso se monitorea. Infecciones porque va a haber un momento donde el sistema
08:25inmunológico va a estar apagado y ese sistema inmunológico va a recuperarse, pero eso le
08:30tarda de 3 meses como mínimo. Ese tiempo el paciente está en riesgo de infecciones
08:35porque va a estar hasta cierto punto con un sistema inmunológico deprimido y lo otro
08:39es hay una fase en la que la médula ósea se recupera del tratamiento de quimioterapia,
08:44pues pueden bajar los conteos de la hemoglobina, las plaquetas, puede haber sangrado, pueden
08:48haber síntomas por la anemia. Nosotros usualmente transfundimos al paciente para mantener los
08:51conteos estables, pero esa es la otra complicación. Fuera de eso no hay muchas más complicaciones
08:57mayores. ¿Influye la edad de la persona para el tipo de complicación que pueda estar
09:02enfrentando? Influye, sí, pero con todo y eso no es un factor para que no lo podamos
09:09hacer. Yo he trasplantado pacientes de más de 70 años y antes eso era algo que no se
09:13hacía, pero actualmente las estrategias de manejo y monitoreo son bastante avanzadas,
09:19tenemos mejores antibióticos. Ya cuando tenemos un paciente de más de 70 años esos son los
09:23pacientes que los cogemos con pinzas, va a depender de la condición física que tenga
09:28el paciente y las comodidades, pero se pueden llevar a trasplante siempre y cuando tengan
09:32una buena condición y las condiciones crónicas de salud estén bien manejadas. Doctor, ¿y
09:37qué avances entonces recientes han mejorado esa tasa de éxito del trasplante de médula
09:42ósea en el mieloma múltiple? Yo creo que hemos tenido mejores tratamientos para asegurarnos
09:49de que el paciente llegue a trasplante con su enfermedad más controlada. Las inmunoterapias
09:55que estamos utilizando actualmente, las terapias dirigidas han permitido que un paciente llegue
10:01a trasplante con una cantidad de enfermedad mínima. Mientras mejor controlada está la
10:06enfermedad antes del trasplante, mejor le va a ir al paciente con más probabilidad
10:12hay de que la enfermedad no vuelva después del trasplante. Y eso con las terapias que
10:16han sido aprobadas para mieloma múltiple entre las inmunoterapias, terapias dirigidas,
10:21hemos tenido mejores herramientas para llevar a un paciente a trasplante con su enfermedad
10:25más controlada. Lo otro es las estrategias de monitoreo y manejo de infecciones han mejorado
10:30significativamente. También el manejo de toxicidades por quimioterapia ha mejorado
10:37mucho. El establecimiento de equipos multidisciplinarios donde no es solamente el médico de trasplante
10:44sino tiene un equipo completo de subespecialistas como un infectólogo, un internista, asistentes
10:51médicos, las enfermeras. Todo eso ha contribuido a que a los pacientes en el 20-24 les vaya
10:59mejor que quizás hace 20-30 años cuando esta tecnología se comenzó a utilizar.
11:03Usted habló de unas complicaciones luego del trasplante. ¿Cuánto tiempo pudiera tardar
11:11el paciente en recuperarse totalmente o cuánto tiempo estaría experimentando todos esos
11:16síntomas que nos habló?
11:17Pues la recuperación de un trasplante autólogo en promedio son 3 meses. El mes más agudo,
11:24más crítico es el primer mes, ahí es cuando el paciente casi siempre está en el hospital
11:29un tiempo y luego está con un seguimiento en la clínica semanal, pero ya el segundo
11:33y tercer mes continuamos un seguimiento pero el paciente está fuera del hospital. Ya los
11:383 meses del trasplante autólogo ya el paciente está completamente recuperado, ya ese paciente
11:43puede empezar a retomar como yo digo su vida normal y ya puede seguir. Siempre hay que
11:48continuar un seguimiento y en mieloma hay mucho beneficio de dar terapia de mantenimiento.
11:53En un tratamiento menos intenso, un tratamiento más sencillo, pero por lo menos un mínimo
11:58de 2 años después del trasplante se recomienda para disminuir. Acuérdate que el mieloma
12:02no es 100%, el trasplante autólogo aquí no es 100% efectivo, hay un 30-40% de pacientes
12:09que puede volver la enfermedad y este riesgo lo minimizamos utilizando terapia de mantenimiento
12:15que las inmunoterapias se están utilizando mucho también en ese set y los anticuerpos.
12:19Mi siguiente pregunta iba dirigida a eso, entonces si el paciente puede tener una recaída
12:24pero es un 30%. Recaída luego del trasplante como un 40% de los pacientes, de cada 10 pacientes,
12:334 pacientes van a tener una recaída luego del trasplante, en promedio la mayoría de
12:37estos pacientes van a tener esa recaída a los 3-4 años. ¿Cómo se maneja entonces
12:41esa situación? En ese momento que tienes una recaída después del trasplante, muchos
12:47de estos pacientes se podrían hacer un segundo trasplante, pero en la actualidad yo creo
12:51que tenemos tratamientos de inmunoterapia que han surgido como los anticuerpos bioespecíficos,
12:57CAR TIC, el doctor Rodríguez creo que va a hablar luego de eso, esos tratamientos son
13:03tratamientos más efectivos que no necesariamente tienen la toxicidad de un trasplante, yo creo
13:08que esos tratamientos están dando mejores oportunidades de respuesta y una mejor ventaja
13:15terapéutica que un segundo trasplante y yo creo que a pesar de que no debemos desanimarnos,
13:21a pesar de que el trasplante, si el trasplante no funciona, en la actualidad las inmunoterapias
13:26que se están desarrollando todavía tenemos un buen chance de que la enfermedad, de poder
13:30controlar la enfermedad. Finalmente doctor, ¿cuál es su visión sobre el futuro del
13:34trasplante de médula ósea y también el tratamiento del mieloma múltiple y toda la información
13:41que ha surgido en los últimos meses o años tal vez? Pues yo creo que estas inmunoterapias,
13:48sobre todo el CAR TIC, o Chimeric Antigen T Cell Receptor, eventualmente son tratamientos
13:54que estamos utilizando ahora, la mayoría de los pacientes que lo reciben son pacientes
13:58que ya recayeron después de un trasplante, pero yo creo que en los próximos años estos
14:02tratamientos se van a ir moviendo a una línea de tratamiento antes. Incluso existe la posibilidad,
14:09hay muchos estudios tratando de definir, comparar si en el momento que un paciente tiene enfermedad
14:14refractaria es mejor hacer el CAR TIC antes. CAR TIC no requiere una quimioterapia tan
14:19fuerte y es un tratamiento que las tasas de respuesta que se están viendo son impresionantes
14:25por más de un 90%. Probablemente este tratamiento de CAR TIC en los próximos años, si los
14:31estudios, depende de lo que salga en estos estudios, pero hay muchos estudios tratando
14:34de descifrar si este tratamiento de CAR TIC se puede utilizar más temprano. ¿Por qué?
14:39Porque hace sentido, si tienes un tratamiento que es más efectivo o tiene una tasa de respuesta
14:44mayor que el trasplante y tiene menos toxicidad, ¿por qué no utilizarlo antes? El gran reto
14:50con el CAR TIC es el costo, es una terapia más costosa que el trasplante y la disponibilidad.
14:56Es una terapia que todavía, pues para el número de pacientes que lo necesitan, todavía
15:00no tenemos, como es una terapia donde se modifican los linfocitos, conlleva una preparación,
15:05pues no es un tratamiento que esté disponible completamente para todos los pacientes. Y
15:10esos son retos que se están trabajando también a través de los estudios, buscar la forma
15:14de que sea más accesible a la población. Por último, recomendaciones a las personas
15:20que están pensando no hacer su trasplante, tienen temores ante el proceso. Que no deben
15:26tener temor, yo creo que en Puerto Rico y en el resto de los centros hay bastante experiencia
15:33con este tipo de trasplante, mieloma múltiple, como les dije, no deben tener miedo, sobre
15:37todo por la edad. Mieloma es una condición donde la mayoría de los pacientes tienen
15:41más de 65 años. No deben tener miedo porque más que la edad es la condición física
15:46y las comorbilidades que tenga el paciente. Y que todo paciente de mieloma con diagnóstico
15:51de mieloma múltiple debe pedirle a su oncólogo que lo refiera para una evaluación de trasplante
15:57y nosotros los especialistas en trasplante, en coordinación o trabajando en equipo con
16:01el oncólogo del paciente, vamos a tomar la mejor decisión para el paciente. Y que usted
16:05me comentaba al principio, fuera de cámara, que la expectativa de vida ha aumentado muchísimo.
16:11Ha aumentado muchísimo y con todas estas inmunoterapias y terapias celulares promete
16:15que en el futuro quizás tengamos una cura. Ojalá que esa sea, esa es la esperanza que
16:21tenemos nosotros los especialistas en trasplante de médula de osis y terapia celular.
16:26Ojalá y eso llegue. Gracias doctor Alexis Cruz Chacón por habernos acompañado en esta
16:32cápsula informativa. A ustedes les exhortamos que nos sigan a través de nuestras plataformas.
16:38Estamos en Facebook, Instagram y TikTok como Revista MSP. Para la Revista de Medicina y
16:43Salud Pública les informo Diana Eriz Calderón.

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