00:00 C'est une rougeur apparue au mauvais endroit qui alerte l'équipe médicale.
00:03 L'une des patientes, atteinte d'un cancer du sein, a été irradiée sur le mauvais côté.
00:08 Une erreur détectée au bout de 25 séances de radiothérapie.
00:12 Les techniques modernes ne permettent plus, dans certaines conditions,
00:16 aux patients de s'apercevoir qu'on les traite du mauvais côté.
00:21 Et c'est la même chose pour les professionnels.
00:24 Quand le traitement est lancé, si on ne vérifie pas effectivement à chaque séance,
00:29 on ne peut pas s'en apercevoir.
00:31 C'est une erreur grave qui a profondément marqué les équipes du CHRU.
00:35 Suite à laquelle, notre premier réflexe a été d'engager des démarches de soutien auprès de la patiente.
00:41 Une première erreur similaire s'était déjà produite quelques mois plus tôt.
00:44 Des incidents signalés à l'Autorité de sûreté nucléaire,
00:47 qui a classé l'événement niveau 2 sur une échelle de 7.
00:51 Le centre a identifié que c'est au moment de l'étape dite de contourage
00:55 que l'erreur s'est produite.
00:57 L'étape qui consiste à délimiter la zone qui doit être traitée.
01:01 Donc il y a potentiellement une lésion à un endroit qui n'était pas censé être traité.
01:06 Par ailleurs, l'endroit qui devait être traité,
01:09 donc là où se trouve la tumeur, lui n'a pas été traité pendant ce temps.
01:12 Le traitement de la patiente a été différé d'un mois,
01:14 un événement qui reste très rare selon la SN.
01:17 De son côté, l'hôpital affirme avoir renforcé les contrôles,
01:21 avec notamment l'interrogation du patient sur le côté à traiter à chaque séance.
01:26 -Avi Assouline, c'est évidemment la hantise des patients,
01:28 est-ce que c'est aussi la hantise des oncologues ?
01:30 -C'est la hantise des oncologues radiothérapeutes,
01:33 mais je dirais que tout est fait,
01:35 il y a des processus qui sont faits pour éviter ce genre d'erreurs graves et rares.
01:39 -Mais quand vous avez appris cette histoire,
01:41 vous n'êtes pas dit comment c'est possible,
01:43 25 séances avant de s'apercevoir que c'était le mauvais sein qui était traité ?
01:46 -Il suffit de se parler, non ?
01:47 -Il suffit de se parler avec le patient, entre les équipes,
01:51 entre les médecins et les manipulateurs radios,
01:53 et puis après, il y a tout un tas de process qui est fait pour, je répète,
01:57 éviter ce genre d'erreurs dans toute l'étape de procédure de la présentation.
02:01 -Quel genre de process ? Parce qu'il faut quand même rassurer ce matin.
02:03 -Alors en fait, si vous voulez, en amont,
02:05 il y a déjà la consultation médicale avec le radiothérapeute,
02:07 qui effectivement a les éléments de l'intervention chirurgicale,
02:11 parce que souvent, c'est une radiothérapie
02:12 qui intervient après une chirurgie du sein, en l'occurrence.
02:15 Donc on sait quel sein a été traité,
02:18 par définition, il y a une cicatrice.
02:19 -Ça se voit, oui.
02:20 -La patiente, ça se voit, il y a une cicatrice,
02:22 la patiente le dit aussi,
02:23 il y a les compte-rendus médicaux, opératoires,
02:26 et puis après, vous avez un tas de processus qui mènent au traitement,
02:30 on n'arrive pas comme ça sur la table de radiothérapie
02:32 en l'étant allongé avec une machine qui va tirer sur le sein droit
02:35 à l'appel du sein gauche.
02:36 Et donc, dans tous ces processus, il y a effectivement
02:39 des verrous de sécurité pour éviter ce genre d'erreurs.
02:41 -Bon, quel risque encourt aujourd'hui la patiente ?
02:44 Parce qu'il faut quand même dire qu'elle a été irradiée
02:45 à 25 reprises pour rien.
02:48 -Alors déjà, elle a été irradiée sur le mauvais sein,
02:50 donc le bon sein, entre guillemets, n'a pas eu la dose nécessaire.
02:54 -Le sein malade.
02:54 -Voilà, tout à fait, le sein droit, en l'occurrence.
02:56 Deuxièmement, le sein qui n'était pas malade, qui a eu la dose,
02:59 risque effectivement des effets aigus avec justement la rougeur.
03:03 Donc, c'est grâce à cela qu'ils se sont aperçus de l'erreur
03:06 au bout de 25 séances, parce qu'au bout de 25 séances,
03:08 la dose de radiothérapie s'accumule
03:10 et nous voyons effectivement une rougeur apparaître.
03:13 Donc, c'est comme ça qu'ils se sont aperçus que ce n'est pas le bon sein.
03:14 Et puis après, à terme, il y a des risques de cancer radio-induit,
03:18 c'est-à-dire que les rayons X, paradoxalement,
03:20 peuvent entraîner un cancer dans les années qui suivent.
03:22 Donc, la patiente doit bénéficier d'un suivi très strict après.
03:26 -Mais vraiment, d'un mot, c'est rarissime.
03:28 Vous constatez un manque de rigueur qui s'aggrave aussi à l'hôpital.
03:34 -Je ne peux pas, en l'occurrence, parler pour mes confrères de tour,
03:39 mais disons qu'il faut une rigueur extrême dans toutes les étapes
03:43 et pour tous les professionnels, ce n'est pas que les médecins,
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