- il y a 2 semaines
Catégorie
🗞
NewsTranscription
00:00...
00:00...
00:00Bonsoir tout le monde, donc plus demi-heure, je vais essayer de tenir le défi.
00:12Je n'ai pas besoin de me présenter, mais effectivement rappeler que l'actualité est brûlante sur ce sujet,
00:17avec les deux textes et la question centrale qu'on pourra peut-être effleurer,
00:22qui est amenée dans le débat public depuis quelques années,
00:25et qui est, est-ce qu'il faut réguler les installations des médecins pour faire en sorte qu'ils soient mieux répartis,
00:30et notamment limiter les installations dans certains territoires considérés comme mieux dotés.
00:36Donc on va un peu revenir sur tout ça.
00:39L'idée de départ qu'on avait, c'était de...
00:43en tout cas la commande d'avoir une approche un peu rétrospective et statistique du sujet,
00:48donc je vais essayer de répondre à ça au mieux, et puis laisser la place à la discussion.
00:5230 minutes, c'est assez dur, parce que je pourrais vous en parler beaucoup.
00:57Donc le sujet, très rapidement, c'est un petit temps de contexte, mais très rapide.
01:03Ensuite, on va essayer de voir ensemble comment on est arrivé là,
01:06c'est-à-dire depuis 25 ans qu'on a de la connaissance sur le sujet,
01:11qu'est-ce qu'on savait, qu'est-ce qu'on savait pas.
01:14Revenir avec vous sur les définitions des déserts médicaux, d'un point de vue stat,
01:19en tout cas les récentes, et puis passer un gros temps de discussion
01:23autour des réponses qui ont été apportées en France depuis maintenant 20 ans,
01:28pour répondre, améliorer l'accès aux soins dans les zones sous-dotées, etc.
01:34Et puis il y a aussi un petit point là-dessus, je pense que c'est crucial pour nous,
01:38donc je serais ravi d'avoir vos retours sur les enjeux autour de l'accès aux données,
01:42et puis le traitement des données, appareillement, etc.
01:45parce que c'est vraiment crucial quand on fait de la recherche pour évaluer aussi ce qui a été fait.
01:50Donc j'essaierai d'illustrer cela au cours de cette discussion.
01:55Voilà, il me reste 28 minutes, donc on est bon.
01:59Le contexte, très rapidement, parce qu'on parle de déserts médicaux, de désertification médicale,
02:05retenez l'idée que ce sont, alors, on va beaucoup parler des médecins généralistes, des médecins traitants.
02:12Donc ce sont les territoires où les populations ont des difficultés d'accès aux médecins généralistes,
02:17le plus souvent de médecins traitants, et vous avez des déséquilibres entre les territoires,
02:22donc que vous ne voyez pas, puisque je ne le projette pas, mais que vous avez sur les diapos que vous avez dû imprimer.
02:27Ces déséquilibres, ils sont entre régions et départements,
02:30vous avez par exemple la région Centre-Val de Loire, qui est une des moins bien loties en France métropolitaine,
02:35comment les régions du sud ou des littoraux sont bien dotées,
02:39et puis on retrouve des déséquilibres entre les espaces urbains et ruraux,
02:43les ruraux étant historiquement plus déficitaires en termes de médecins généralistes.
02:49Actuellement, enfin pas depuis 4 jours, on considère que 30% de la population
02:54qui habite dans une zone définie comme un désert médical,
02:57et là il y a un arrêté qui est sorti au journal officiel,
03:01donc désormais c'est 36% l'arrêté qui dit aux ARS, les agences régionales de santé,
03:06comment on définit les zones prioritaires.
03:09Donc 36% de la population habite dans ces territoires classés par les agences comme prioritaires,
03:17et vous donnez quand même, mais on va y revenir, un élément temporel,
03:22puisque pour les médecins généralistes, on considère que la désertification médicale,
03:27je vais y revenir, a débuté à la fin des années 2000,
03:30et qu'elle va se poursuivre d'après les projections encore jusqu'à la fin de la décennie.
03:34Donc on n'a pas encore tout à fait touché le fond du seau.
03:39Et cette raréfaction de désertification médicale est plus forte dans les territoires déjà fragiles
03:44qui manquent de médecins, donc il y a un cercle vicieux,
03:47donc ici, elle est plus forte dans les espaces ruraux.
03:52Alors, première question, comment on en est arrivé là ?
03:57Alors, petit bug, hop, c'est bon.
04:00J'essaie de décomposer le problème des déserts médicaux
04:03et qu'on prenne le temps ensemble de s'arrêter sur plusieurs causes.
04:08Donc plusieurs causes, la première qui est centrale, c'est qu'il y a une raréfaction de l'offre,
04:13je vais y revenir, on en a parlé, et donc un manque de généralistes.
04:17Donc on va revenir sur les projections qu'on avait sur la formation médicale,
04:20notamment, qui peut expliquer ce choc démographique, ce manque de médecins.
04:25On a un problème historique ancien qui est que les médecins sont mal répartis sur le territoire,
04:30donc je vous l'illustrerai aussi, on verra qu'est-ce qui explique que les médecins
04:33ne sont pas répartis de manière similaire à la population.
04:38Et puis, enfin, et un point souvent peu mis en avant, on va dire,
04:43c'est que les réponses politiques depuis 20 ans, elles ont été soit tardives,
04:47soit inadaptées pour faire face à ce problème, on y reviendra.
04:52Donc on va reprendre chacun de 7 ans.
04:55Alors, est-ce qu'on pouvait prévoir ?
04:57Concernant la formation médicale, revenir sur plusieurs choses avec vous,
05:01qui connaissez peut-être de près ou de loin ce sujet,
05:07sachez qu'en France, déjà, il y a des quotas qui sont instaurés depuis les années 70
05:13pour former des médecins.
05:16Donc, en fin de première année, ça a longtemps été le numerus clausus,
05:20donc c'est le nombre d'étudiants admis en deuxième année.
05:22Donc, le nombre d'étudiants qu'on va former pour devenir médecin.
05:25Donc, initialement, quand ça a été mis en place,
05:27il y avait une sorte de compromis dans les années 70
05:30entre les syndicats de médecins, l'assurance maladie, l'État,
05:33pour dire, on va réduire le nombre de médecins conformes
05:37parce que c'est moins de dépenses de santé,
05:40plus de revenus pour les médecins, car moins de concurrence.
05:42Donc, ça c'était il y a plus de 50 ans,
05:44mais il y avait, on va dire, un consensus là-dessus.
05:47On va revenir sur l'évolution du numerus clausus à travers le temps,
05:50parce que c'est vraiment quelque chose qu'on plaît aujourd'hui.
05:54Deuxième chose qui rend complexe,
05:56sur laquelle je ne veux pas trop m'attarder aujourd'hui,
05:58c'est de savoir qu'on autorise un certain nombre d'étudiants
06:02à passer en deuxième année,
06:03ils continuent leur formation médicale,
06:05et ensuite, les cartes sont rebattues au moment de l'internat,
06:08donc en fin de sixième année,
06:10où là, il y a un nouveau concours,
06:11ils choisissent leur spécialité,
06:13et là où ils vont être formés.
06:14Donc, le médecin généraliste,
06:16à Toulouse, à Lignoges, où vous voulez.
06:18Donc là, les cartes sont rebattues,
06:20ça va jouer sur la distribution aussi des médecins plus tard.
06:25Alors, le graphique que vous voyez là,
06:28c'est celui du nombre,
06:30l'évolution du numerus clausus au fil des ans.
06:33Donc, dans les années 70,
06:34on formait 8500 médecins,
06:36vous avez un point bas,
06:37au milieu des années 90,
06:39on formait 3500 médecins par an,
06:42donc parmi eux,
06:44une partie vont être généralistes,
06:45une autre vont être spécialistes,
06:47et ensuite, ça remonte assez fortement,
06:51on atteint 8100 médecins aux alentours de 2014,
06:54puis actuellement,
06:56donc depuis 2019,
06:57vous n'avez plus de numerus clausus,
06:59vous avez un nombre ouvert,
07:01donc un numerus apertus,
07:03et donc on forme à peu près 10900 médecins désormais par an.
07:08Donc 8500, 3500 dans les années 90,
07:1010900 actuellement.
07:14Donc vous voyez déjà que,
07:16c'est plus une courbe en U vraiment,
07:19mais en tout cas, ça, ça explique les difficultés
07:22et le choc démographique qu'on connaît
07:24pour les médecins généralistes actuellement.
07:26Voilà pour la formation,
07:30maintenant,
07:31j'ai essayé de faire le petit effort de,
07:33est-ce qu'on pouvait prévoir ?
07:34Donc ça m'a semblé intéressant de revenir avec vous
07:37sur d'anciens rapports,
07:38alors effectivement,
07:39c'est pas pour jeter le propre,
07:42mais se mettre dans le contexte,
07:43à l'époque,
07:44des connaissances qu'on avait,
07:45et donc est-ce qu'on aurait pu prévoir
07:47les difficultés qu'on connaît, etc.
07:48Donc j'ai fait un peu esprit de sortir de son contexte
07:52des phrases du rapport Choussard,
07:53c'est pas très gentil.
07:54Donc on est en 1997,
07:57et donc dans ce rapport qui est ligase,
07:58il est écrit,
07:59il existe un très large consensus,
08:02proche de l'unanimité,
08:03pour considérer que l'effectif actuel de médecins
08:06est nettement excédentel.
08:08Donc on est en 1997.
08:10En 2002,
08:11on a les premières projections d'adresse
08:13à l'horizon 2020,
08:14premiers travaux statistiques
08:16qui réfléchissent au nombre de médecins qu'on aura,
08:19ils se basent sur plusieurs hypothèses,
08:21dont celle d'un numerus clausus à 4500,
08:24et donc là,
08:24ils alertent sur le fait que
08:26le nombre de médecins par habitant
08:28pourrait baisser de 24% d'ici 2020.
08:32On a ensuite un rapport de Charles Descours du Sénat,
08:35qui est le premier à faire une cartographie
08:37des déserts médicaux.
08:38On est en 2003.
08:40Dans la foulée de ces projections et de ce rapport,
08:43il crée l'Observatoire national
08:44de la démographie des professionnels de santé,
08:46l'ONDPS,
08:48qui va travailler sur ces zones déficitaires,
08:50et qui est aussi missionné pour décider
08:54du nombre d'étudiants conformes en études en santé.
08:58Pour rappel,
08:59c'est deux équivalents temps plein et demi
09:02à l'ONDPS pour ce gros travail.
09:052009,
09:06de nouvelles projections d'adresses à l'horizon 2030,
09:09qui prévoient
09:10que le nombre de médecins
09:12devrait baisser de près de 10%
09:14au cours des 10 prochaines années.
09:16Donc, on avait des éléments de connaissance
09:18à la fois sur le manque à venir de médecins
09:20et sur l'inégale répartition
09:22des médecins généralistes
09:23depuis un certain temps.
09:28Et je vais très vite là-dessus
09:30et vous dire que vous avez,
09:32par la suite,
09:33depuis le milieu des années 2000,
09:35une production de connaissances
09:36scientifiques, institutionnelles,
09:39académiques,
09:40qui s'est accélérée.
09:41Donc, de nombreux rapports
09:43du Sénat,
09:44de l'Assemblée nationale,
09:45quasiment tous les ans
09:46sur ce sujet.
09:48Des politiques dédiées,
09:49le Pacte Territoire Santé,
09:51Marisol Touraine est le premier
09:52à parler explicitement
09:53des aires médicaux,
09:54et ainsi de suite.
09:55Je ne vais pas tous les faire.
09:57De nombreuses institutions
09:58qui s'attaquent aussi
10:00à cette question.
10:00L'Ordre des Médecins fait un atlas
10:02tous les ans
10:02de la démographie médicale
10:04depuis 2007,
10:05etc.
10:06Et puis, il y a
10:07de nombreuses recherches,
10:08notamment celle de l'ADRES
10:10et d'IRDES qui travaillent,
10:11qui documentent ce sujet.
10:15Voilà.
10:16Donc, on avait pas mal
10:17d'éléments de connaissances
10:18sur ce sujet.
10:19Et je vous ai mis
10:20un dernier graphique
10:21sur à la fois les effectifs
10:24passés et projetés
10:26de médecins,
10:27selon qu'ils sont spécialistes
10:28ou généralistes.
10:29Et ce qui nous intéresse plus,
10:30c'est plus pour, en fait,
10:32illustrer ce que je vous ai dit
10:33en introduction,
10:35qui est que
10:35depuis la fin des années 2000,
10:37vous avez une diminution
10:39de l'offre de médecins généralistes
10:40rapportée à la population,
10:42que cette diminution,
10:43elle va continuer
10:44encore quelques années,
10:46si on en croit
10:46les projections de l'ADRES,
10:47donc 2027-2028.
10:49Ensuite, elle va remonter
10:50doucement.
10:51Et puis, en 2035,
10:53on aura des niveaux
10:53de médecins généralistes
10:54par habitant
10:55similaires à 2012.
10:57Et puis, ça va continuer
10:58d'augmenter.
11:01On a parlé de la formation,
11:03du nombre de médecins
11:04conformes.
11:06Et donc,
11:06l'une des limites
11:07du numérique clausus,
11:08au-delà de la courbe en U
11:09dont je vous ai parlé,
11:11du fait que les médecins
11:13choisissent aussi
11:13différentes spécialités,
11:15c'est de raisonner en nombre
11:17de médecins conformes
11:18sans tenir compte
11:19des changements
11:20dans la profession
11:21au cours du temps.
11:22Et donc, effectivement,
11:23les médecins,
11:23ils changent au cours du temps.
11:25Donc, il y a une forte
11:27féminisation de la profession.
11:29Vous avez également
11:29des grands changements
11:30générationnelles
11:31pour faire très simple.
11:34Donc, comme les femmes
11:34confondues,
11:35il y a une plus grande
11:36aspiration à un équilibre
11:38entre vie pro
11:39et vie personnelle.
11:41Donc, ça,
11:41ça se traduit
11:42par des choix d'exercice,
11:43du temps médical
11:45qui vont varier.
11:46Donc, les jeunes médecins
11:47privilégient davantage
11:48l'exercice en groupe.
11:49Le salariat,
11:50l'exercice mixte,
11:51ils ont aussi une activité
11:52un peu moindre
11:52que leurs aînés.
11:54Donc, on forme des médecins
11:56qui n'ont pas,
11:58entre guillemets,
11:58la même productivité
12:00que leurs aînés
12:01ou que les générations
12:02précédentes,
12:03si je caricature.
12:05Et pendant le même temps,
12:06la population française,
12:07vous le savez,
12:08elle augmente,
12:09elle vieillit
12:09avec plus de besoins
12:11de soins.
12:12Donc, tout ça va accentuer
12:14cette raréfaction
12:15de l'offre de médecins généralistes.
12:19Alors,
12:20petit bug avec Mediago.
12:21Donc, je vous ai parlé
12:24de la raréfaction
12:25et de ce qu'on savait
12:26en termes de projection,
12:28de politique de formation.
12:30Je veux juste revenir
12:30sur le fait
12:31que les médecins
12:32sont mal répartis
12:33et qu'est-ce qui explique
12:34que les médecins
12:34sont mal répartis
12:35sur le territoire.
12:39Donc, dans les causes
12:40du problème,
12:42celle qui est évidemment
12:43mise en avant souvent,
12:45c'est la liberté
12:46d'installation,
12:46donc que les médecins libéraux
12:48s'installent
12:48où ils le souhaitent.
12:50Du coup,
12:51ce qui va primer
12:52dans la répartition moyenne
12:53des médecins,
12:54c'est la somme
12:54de tous les déterminants
12:56individuels
12:56des médecins
12:57qui s'installent
12:58en France
13:00et qui vont expliquer
13:01ces déséquilibres.
13:03Un autre point
13:04souvent,
13:05en tout cas,
13:06sous-mentionné,
13:07on va dire,
13:07c'est qu'il y a
13:08une sous-représentation
13:09parmi les étudiants
13:10en médecine
13:11d'étudiants
13:12issus de zones rurales
13:14qui sont aussi
13:15déficitaires en médecins.
13:17Vous avez également
13:17une différence
13:18des différences
13:19d'attractivité
13:20entre territoires
13:20en termes
13:21d'attractivité,
13:23de climat,
13:24d'offres,
13:26comment dire,
13:28d'aménité naturelle,
13:29de bassins d'emploi,
13:30de dynamisme économique,
13:31etc.
13:31Donc tous les territoires
13:33ne sont pas égaux
13:34pour attirer des populations
13:35mais aussi des médecins.
13:37Et donc on a ce problème
13:38que j'évoquais au début
13:39de cercle vicieux un peu
13:41puisque les territoires
13:42les moins attractifs
13:43ont déjà des problèmes
13:44et n'arrivent pas
13:45à renouveler
13:46leur offre de médecins,
13:47en tout cas pas suffisamment,
13:49ou moins que les autres territoires
13:50puisqu'on est dans un contexte
13:52de rare réflexion.
13:54Qu'est-ce qu'on sait
13:55de la littérature en France
13:56sur les déterminants
13:58d'installation
13:59des médecins généralistes ?
14:00Donc on a de plus en plus
14:01ces dernières années
14:02d'évidence sur le sujet.
14:05Premier point,
14:06c'est qu'ils sont évidemment
14:06multiples,
14:07c'est déterminant.
14:08Si on prend une enquête
14:09de l'adresse
14:10sur le panel
14:11des médecins généralistes,
14:14donc enquête de 2019,
14:16on leur posait des questions
14:18sur qu'est-ce qui est joué
14:19sur le fait
14:20qu'ils s'installent
14:20dans un territoire donné
14:21et ils répondaient
14:22les attaches familiales,
14:23l'exercice en groupe,
14:25les services présents
14:25dans le territoire,
14:26donc c'est ça qui se détachait.
14:28Il y a d'autres choses
14:29qui jouent,
14:29pour évidemment
14:30avoir fait le stage
14:31dans le territoire,
14:32etc.
14:33Des études plus récentes
14:35de Julien Sillol
14:37qui est à l'INSEE,
14:39qui montrent
14:41qu'il y a un rôle
14:42très fort
14:43de la formation,
14:44puisque deux tiers
14:45des généralistes
14:45exercent
14:46dans la subdivision
14:47où ils ont été formés.
14:49Donc un tiers
14:50change de subdivision
14:51au moment
14:52où ils s'installent.
14:53Même étude
14:54qui montre
14:54des liens très forts
14:55avec le lieu de naissance
14:56pour les médecins libéraux,
14:58donc la moitié
14:59exercent
15:00à moins de 85 km
15:01de leur lieu de naissance.
15:04Et enfin,
15:04des études
15:05sur l'installation
15:06en zone rurale,
15:07donc auprès
15:07de médecins bretons.
15:08Qu'est-ce qui fait
15:10que les médecins
15:10s'installent
15:11en zone rurale ?
15:12Eh bien,
15:13ce qui ressortait
15:14positivement
15:14comme facteur,
15:15c'est le fait
15:15d'y avoir grandi,
15:16d'avoir fait un stage
15:17de premier cycle
15:18en zone rurale,
15:19d'y avoir fait
15:20des remplats,
15:21d'y avoir résidé
15:22et d'avoir son conjoint
15:23qui a grandi
15:24ou qui y travaille.
15:28Voilà pour
15:29ce qui explique
15:30que les médecins
15:31s'installent
15:32plutôt dans les villes
15:34que dans les campagnes
15:35pour faire ça.
15:36Maintenant,
15:37je vais revenir
15:38à comment sont définis
15:39on va dire statistiquement
15:41les déserts médicaux.
15:42Je vais accélérer
15:43parce que je voudrais
15:43qu'on ait du temps
15:44pour les réponses
15:46aux déserts médicaux.
15:49Donc,
15:49vous parlez
15:50de cet indicateur
15:51qui fait autorité
15:52auprès des agences
15:54régionales de santé
15:54qu'on appelle
15:55l'accessibilité
15:56potentielle localisée,
15:57donc l'APL.
16:00Donc,
16:00il faut savoir
16:00qu'il y a quelques années
16:01on utilisait la densité,
16:03la distance
16:03aux médecins,
16:04etc.
16:04Et désormais,
16:05on a cet indicateur
16:06qui est assez complet,
16:08discutable,
16:08toujours,
16:09mais qui permet
16:10de définir
16:11pour les communes
16:12l'accessibilité
16:14aux médecins généralistes,
16:15en tout cas
16:15l'accessibilité potentielle.
16:17Il y a d'autres approches
16:18qui existent.
16:19Là,
16:19je vous parle de celle-ci,
16:20mais pour vous dire
16:21qu'il n'y a pas
16:21une manière unique,
16:22évidemment,
16:23de définir
16:23les déserts médicaux.
16:25Il y en a plusieurs.
16:26Donc là,
16:26je vous en présente
16:26une et demie
16:29puisque l'autre,
16:29je n'aurai pas le temps.
16:30l'appel,
16:34pour faire très simple,
16:35pour chaque commune,
16:36on calcule
16:37des équivalents
16:38en plein de médecins
16:39généralistes libéraux
16:40en termes d'activité.
16:42On tient compte,
16:43pour cette commune,
16:44des médecins
16:45à l'entour aussi,
16:46en distance
16:47et en activité.
16:48On tient compte
16:48des habitants
16:49en termes de structure
16:50par âge
16:51et du fait
16:51qu'ils recourent
16:52plus ou moins
16:53selon leur âge
16:54aux médecins.
16:55Et donc,
16:56vous passez tout ça
16:57à la moulinette
16:57et ça vous donne
16:58pour chaque commune
16:59un nombre potentiel
17:00de consultations
17:01par habitant
17:02et par an.
17:03Et donc,
17:04en dessous du seuil
17:04de 2,5,
17:05on considère
17:06que la commune,
17:08le territoire
17:09est déficitaire
17:12en médecins.
17:14Et donc,
17:14l'appel est utilisé
17:15depuis 2017
17:16pour définir
17:17ces zones prioritaires
17:19par les ARS,
17:21zones prioritaires
17:22qui servent
17:23à déployer
17:25des aides
17:26à l'installation
17:26pour les médecins.
17:28Avant,
17:28comment on faisait ?
17:29Je ne vais pas rentrer
17:30dans ce détail,
17:30mais avant,
17:31les agences régionales
17:32de santé
17:33entre 2012 et 2017,
17:34elles avaient plutôt
17:35une grande liberté
17:36pour définir ces zones.
17:37Et avant 2012,
17:39c'était des travaux
17:40conjoints
17:41au niveau national
17:42et au niveau
17:42des agences régionales
17:43d'hospitalisation,
17:44les ARS à l'époque,
17:46qui faisaient ce travail.
17:49Donc,
17:49voilà une carte
17:50de l'appel
17:50pour vous illustrer
17:51un petit peu
17:52les déséquilibres
17:53en France
17:53et qui rejoignent
17:54ce que je vous ai dit
17:55au début,
17:55donc je vais vite,
17:57avec des territoires
17:58mieux dotés
17:58dans les villes
18:00et les littoraux
18:01et puis des grands plans
18:03du territoire
18:04où l'accessibilité
18:05aux médecins généralistes
18:06est moins bonne,
18:07notamment autour
18:08de l'île de France,
18:09la région Centre-Val-de-Loire,
18:10la Normandie,
18:11la Bourgogne,
18:12on en a parlé,
18:13etc.
18:13Ça, c'est un autre travail
18:16maison qui regarde
18:17les déserts médicaux
18:18d'une autre manière,
18:20donc on a réalisé
18:20avec des collègues,
18:21où là,
18:22on tient compte
18:22pas seulement
18:23du médecin généraliste,
18:24mais de l'accessibilité
18:25aussi à top partenaires
18:26du quotidien
18:27du médecin généraliste,
18:28donc les infirmiers,
18:29les kinés,
18:30les labos,
18:31les radiologues
18:32et les urgences,
18:33et on a tenu compte
18:34un peu de tout ça
18:34pour définir
18:35les profils de communes.
18:37Je ne vous en dis pas de plus
18:38pour ne pas
18:39passer trop de temps.
18:42Donc,
18:43pour ce qui concerne
18:44les réponses
18:45pour lutter
18:47contre les déserts médicaux,
18:50donc cette slide
18:52est un peu chargée,
18:53mais c'est que vous ayez
18:54un peu la vue globale
18:56sur ce qui a été fait
18:57depuis longtemps en France
18:58sur ce sujet.
19:00Première info,
19:01peut-être,
19:01qu'il faut que vous ayez
19:02en tête,
19:03c'est que,
19:04puisqu'on a aimé bien
19:05faire des choses
19:05simples,
19:07on a différents acteurs
19:08en France
19:09qui s'occupent
19:11de cette politique
19:12de lutte
19:13contre les déserts médicaux.
19:14Vous avez l'État,
19:14évidemment,
19:15vous avez l'assurance maladie,
19:16et vous avez aussi
19:17les collectivités locales.
19:20Donc,
19:21pour faire simple,
19:22il y a trois types
19:22de réponses
19:23qui ont été déployées
19:24depuis 2005.
19:26Premier type de réponses,
19:28c'est de dire,
19:28on manque de médecins,
19:30donc on va augmenter
19:31les médecins en France.
19:33Comment on fait ?
19:34Soit on en forme plus,
19:35soit on en recrute
19:36à l'étranger.
19:37Je reprendrai,
19:38on a parlé
19:39du numérosclosus,
19:40je ne reviens pas,
19:40je vais prendre l'exemple
19:41du recrutement
19:43des médecins
19:43diplômés étrangers
19:44ensuite,
19:45rapidement.
19:46Deuxième levier,
19:48on va chercher
19:50à améliorer
19:51la répartition géographique
19:52des médecins,
19:53donc de les attirer
19:54dans les zones rurales
19:56ou les zones sous-dotées.
19:57donc à partir
20:00d'incitations financières
20:02pour lesquelles
20:02on n'a pas d'évaluation
20:04réelle et robuste,
20:05mais plutôt des éléments
20:06de bilan
20:06qui montrent
20:07que ce n'est pas non plus
20:08très efficace
20:11et aussi à partir
20:12de l'amélioration
20:13des conditions
20:14d'exercice
20:15en déployant
20:16et finançant
20:17des maisons de santé
20:17pluriprofessionnelles.
20:19Donc ça,
20:19je reviendrai
20:19sur cet exemple.
20:21Et troisième type
20:22de levier,
20:22c'est de dire
20:24on manque de médecins
20:25et du coup
20:26on va s'organiser
20:27comme ça
20:28avec moins de médecins
20:29et on va réorganiser
20:30les services existants.
20:32Donc là,
20:32vous avez toute une batterie
20:34de solutions
20:35qui existent
20:35qui sont déployées
20:36depuis quelques années
20:37qui visent à augmenter
20:38du temps médical.
20:39Ça peut être
20:39les assistants médicaux,
20:41ça peut être
20:41la délégation de tâches
20:42à d'autres professionnels
20:43de santé,
20:44etc.
20:45Donc ça,
20:46je ne le détaillerai pas
20:47aujourd'hui.
20:47Et puis,
20:48on en a parlé
20:48en introduction,
20:50il y a un gros débat
20:52sur d'autres solutions
20:53possibles,
20:53notamment est-ce qu'il faut
20:54réguler l'installation
20:55des médecins
20:56dans les zones
20:57mieux dotées.
20:58Donc c'est le projet
20:58de loi Garo
20:59qui contient
21:00d'autres propositions
21:01également.
21:02Et donc,
21:03on prendra un troisième exemple
21:04pour faire un petit pas
21:05de côté
21:06et regarder ce conseil
21:08de la régulation
21:08de l'installation
21:09des infirmières libérales
21:10puisqu'on a travaillé
21:11dessus avec des collègues.
21:13Donc je vous montrerai
21:13ce que ça raconte
21:14comme histoire.
21:17Et dernier temps,
21:18on parlera
21:18de la formation médicale.
21:20Est-ce que ça ne peut
21:21pas être un moyen
21:21d'améliorer
21:23la répartition géographique
21:24future des médecins ?
21:28Donc premier exemple,
21:29on manque de médecins,
21:31on en forme plus
21:31et on va en chercher
21:33à l'étranger.
21:34Donc là,
21:35on a fait un travail
21:36avec l'Ordre des médecins
21:37sur les médecins
21:37diplômés à l'étranger.
21:39Et l'enjeu,
21:40je vous passe les détails,
21:41on se concentre
21:42sur les médecins généralistes,
21:44mais l'idée,
21:44c'était de voir
21:45est-ce que les médecins
21:46généralistes diplômés
21:47à l'étranger,
21:48où est-ce qu'ils s'installent
21:49et est-ce que ça vient
21:50compléter une offre
21:51qui est déficitaire ou non
21:52et donc est-ce que c'est
21:53un levier
21:55complémentaire,
21:56supplémentaire
21:57face aux déserts médicaux.
22:00Sachez que le gros
22:01des flux de médecins
22:03diplômés à l'étranger
22:03concerne plutôt
22:04les hôpitaux
22:05et donc des spécialités
22:06médicales
22:07où les médecins
22:09sont salariés
22:09et notamment
22:11avec les praticiens
22:12diplômés à l'Union Européenne,
22:13donc les BADU.
22:14Là, nous,
22:16on parle des médecins
22:16généralistes libéraux
22:17diplômés à l'étranger
22:18qui constituent
22:20une minorité
22:22des flux de médecins
22:23diplômés à l'étranger.
22:26Donc, je vous présente
22:27juste des stats-tests
22:28parce qu'elles suffisent
22:30à elles-mêmes
22:31qui comparent en fait
22:32les comportements
22:33d'installation
22:34des médecins
22:35diplômés en France
22:36à ceux
22:37diplômés à l'étranger.
22:39Donc, on regarde
22:40en effectif
22:41et en proportion
22:41comment ils se distribuent.
22:42Quand on regarde
22:44la photo totale
22:45des médecins
22:46nés et diplômés
22:48en France,
22:48vous en avez
22:4910% et demi
22:49qui sont installés
22:50dans ce qu'on appelle
22:51les marges rurales,
22:52donc territoire ruraux,
22:54reculés,
22:54peu attractifs,
22:55manquants de soignants.
22:57Et c'est le double,
22:58donc 21%
22:59pour les médecins
23:00nés et diplômés
23:00à l'étranger.
23:01Quand on regarde
23:02les primos inscrits,
23:03c'est-à-dire les médecins
23:04qui s'inscrivent
23:05à l'ordre des médecins
23:05pour la première fois
23:06et qui s'installent,
23:08eh bien là,
23:09les différences
23:09sont encore plus fortes.
23:10C'est 12% à peu près
23:12des médecins
23:13diplômés en France
23:14contre plus de 40%
23:16pour les médecins
23:16diplômés à l'étranger.
23:17Donc vous voyez déjà
23:18que vous avez
23:19des différences
23:20en termes de comportement
23:21d'installation
23:22très fortes
23:22et que ces médecins
23:23vont davantage
23:24dans les zones
23:26qu'il manque de médecins
23:27pour les médecins
23:28diplômés à l'étranger
23:29et que donc,
23:30pour répondre
23:31à la question de départ,
23:32ils constituent
23:33par ces flux
23:34certes modestes
23:35un apport net
23:36dans les territoires
23:37qui manquent
23:37de médecins.
23:40Deuxième exemple,
23:41les maisons de santé.
23:42Donc là,
23:45vous avez un exemple,
23:46je ne sais pas
23:46s'il y a des gens
23:47du Gers,
23:48voilà,
23:48de vide feu dans le sac.
23:50Vous avez une belle
23:51maison de santé,
23:51ça ressemble à ça.
23:54Les maisons de santé,
23:55donc ça regroupe
23:56en fait des médecins
23:57et des paramédicaux
23:58qui travaillent
24:00dans le même lieu.
24:04Ça peut être
24:04une maison unique
24:06comme ça
24:06ou quelque chose
24:07de plus éclaté.
24:08donc ces maisons
24:11de santé,
24:11elles ont reçu
24:12pas mal
24:13de subventions publiques
24:14à la fois
24:14pour la construction
24:15et pour le fonctionnement
24:17et ça a conduit
24:18pour faire très simple
24:19à une croissance
24:19très forte
24:20de ces structures
24:20qui est illustrée ici
24:22sur ce graphique.
24:23Vous voyez
24:23qu'il y en avait
24:24une dizaine
24:24en 2007,
24:25vous en avez
24:25plus de 2000
24:26en 2022
24:27et elles sont
24:30principalement
24:30importées
24:31dans les territoires
24:32problématiques
24:33qui manquent
24:33de médecins
24:34donc à répondre
24:34à leur objectif
24:35donc les marches rurales
24:36et les espaces
24:37périurbains.
24:39On s'est posé
24:40la question
24:40avec les collègues
24:41de voir
24:41quel est l'impact
24:43de ces structures
24:44sur l'évolution
24:45de l'offre médicale
24:46donc on a comparé
24:47on a utilisé
24:48une typologie
24:48des territoires
24:49et on a comparé
24:50l'évolution
24:51de la densité
24:52dans les territoires
24:53qu'ont des maisons
24:54de santé
24:54à des territoires
24:55similaires
24:56qui n'en ont pas
24:56et donc on a regardé
24:57avec des modèles
24:58en différence
24:59de différence
24:59quel était l'impact
25:00de cette politique
25:01et on l'a fait
25:02pour chaque type
25:03de territoire.
25:04On a regardé
25:09dans les espaces
25:09périurbains
25:10sous-dotés
25:11comment évoluer
25:12l'offre
25:13donc vous le voyez
25:14sur ce graphique
25:15en bas à gauche
25:16vous avez
25:17en rouge
25:18les territoires
25:18périurbains
25:19avec une maison
25:20de santé
25:20en orange
25:21c'est leur témoin
25:22sans maison de santé
25:23on voit qu'avant 2010
25:25vous avez des tendances
25:26parallèles
25:27en termes d'évolution
25:28de l'offre
25:29donc ça c'est important
25:30c'est avant
25:31le déploiement
25:32de la politique
25:32nos cas
25:33et nos témoins
25:34ils ont une évolution
25:35similaire
25:35donc ce qui se passe
25:37après
25:37on peut l'imputer
25:38à la présence
25:39de la maison de santé
25:39et ce qui se passe
25:42ensuite
25:42vous le voyez
25:42sur le graphe
25:43vous avez une amélioration
25:45de la densité médicale
25:46dans les espaces
25:47périurbains
25:48et les maisons de santé
25:48qui stagne
25:50et diminue
25:51un peu ensuite
25:52mais dans le même temps
25:53dans les espaces témoins
25:54vous avez une diminution
25:55de cette densité médicale
25:56donc au final
25:57vous avez un impact
25:58positif et significatif
25:59de la présence
26:00de la maison de santé
26:01dans ces territoires
26:02donc c'est de l'ordre
26:03de plus 4 médecins et demi
26:04pour 100 000 habitants
26:06sur la période
26:07on a fait la même chose
26:09auprès des jeunes médecins
26:10pour capturer un peu
26:11les installations
26:12donc ça raconte
26:12la même histoire
26:13je ne le détaille pas
26:14et on a regardé
26:16la même chose
26:17dans les marches rurales
26:17donc deux types
26:18de territoires
26:19moins attractifs
26:20plus problématiques
26:21pareil on a des tendances parallèles
26:24avant le déploiement
26:25des maisons de santé
26:26et ensuite vous voyez
26:27que ça se dégrade moins
26:29on va dire
26:30dans les espaces
26:31avec maisons de santé
26:32et au final
26:33c'est quand même intéressant
26:34parce que la différence
26:35d'évolution
26:36donc c'est une moindre
26:37raréfaction ici
26:38elle est quand même
26:40positive et significative
26:41dans les espaces
26:43avec maisons de santé
26:44alors ici
26:45ça amortit
26:46le choc
26:46mais quand on regarde
26:47les installations
26:48des jeunes médecins
26:50donc à gauche
26:50c'est l'évolution globale
26:52de l'offre
26:52et à droite
26:52c'est celle
26:53des jeunes médecins
26:54donc les installations
26:54on voit quand même
26:56qu'on a des effets
26:57positifs
26:58auprès des jeunes médecins
26:59et donc des installations
27:00dans les territoires
27:01ruraux
27:01plus attractifs
27:02avec des besoins de santé
27:03donc ça c'est
27:04très encourageant
27:05pour la suite
27:06cette politique
27:09puisqu'on sait
27:09que les médecins
27:10bougent peu
27:10une fois qu'ils sont installés
27:11en libéral
27:13l'impact du zonage infirmier
27:16et la formation
27:17alors en 4 minutes
27:18on y va
27:21les infirmières libérales
27:23le principe
27:24retenait l'idée
27:25que contrairement aux médecins
27:26de hausse des effectifs
27:28depuis à peu près
27:28le début des années 2000
27:29qui est soutenu
27:30et continu
27:31et dans tous les types
27:32de territoires
27:33et depuis 2012
27:35les syndicats
27:36de l'infirmière
27:37se sont mis d'accord
27:38avec l'assurance maladie
27:39pour réguler l'installation
27:40et donc limiter les installations
27:42dans les zones
27:42mieux dotées
27:44donc des infirmières
27:46peuvent s'installer
27:47que s'il y a
27:49que s'il y a
27:50un départ du territoire
27:52et en contrepartie
27:53dans les zones
27:54qui manquent d'infirmières
27:55il y a des aides financières
27:56à l'installation
27:57donc ça c'est la carte
27:59qui montre un petit peu
28:00ces zones
28:00en bleu c'est mieux doté
28:02en rouge c'est problématique
28:03donc là on a fait
28:05un peu le même design
28:06que pour les maisons de santé
28:07sauf qu'on n'avait pas
28:08de zone témoin a priori
28:10donc on a fait
28:11des appareillements
28:12pour aller construire
28:13des territoires jumeaux
28:15donc territoires jumeaux
28:17aux zones surdotées
28:18territoires jumeaux
28:19aux zones sousdotées
28:20et on a regardé
28:21comment évoluait
28:22l'offre d'infirmières
28:25à travers le temps
28:26donc avant
28:27après 2012
28:28au fil des ans
28:29vous voyez que
28:30dans les zones rouges
28:31celles où il y a
28:31une régulation d'installation
28:32l'offre elle croît
28:34à partir de 2012
28:36elle augmente plus
28:37puis elle diminue doucement
28:39dans le même temps
28:41dans les autres espaces
28:42vous avez une progression
28:43de la densité
28:44d'infirmières libérales
28:46progression qui est
28:47un peu meilleure
28:48dans les espaces
28:49avec des installations
28:50financières
28:51même si les différences
28:51ne sont pas
28:53non plus énormes
28:54mais vous avez
28:54quand même des différences
28:55significatives
28:56d'évolution liées
28:56aux installations
28:57financières
28:58et somme toute
28:59c'est là que c'est intéressant
29:00quand on regarde
29:01le plafonnement
29:02des installations
29:03et puis les aides
29:04en bas on voit
29:04qu'il y a
29:05on va dire
29:06une réduction
29:07des inégalités
29:08entre les territoires
29:09en termes de répartition
29:11des infirmières libérales
29:12et c'est encore plus fort
29:15sur le graphe
29:15en bas à droite
29:16qui est
29:16les jeunes infirmières libérales
29:19donc
29:19les installations
29:20voilà
29:24dans le contexte tout autre
29:25mais on aura le temps
29:25d'y revenir
29:26mais en tout cas
29:28c'est un exemple intéressant
29:30par rapport au débat
29:31actuel il me semble
29:32dernier exemple
29:34on s'est posé la question
29:35on a regardé
29:38la littérature internationale
29:40sur le sujet
29:40je suis allé très vite
29:41il y a une chose
29:43qui ressort
29:43très nettement
29:44à l'étranger
29:46dans plein d'études
29:48c'est que
29:49parmi les marqueurs
29:51les plus
29:52les prédicteurs
29:54les plus puissants
29:56de l'installation
29:57des médecins
29:57et bien il y a
29:58l'origine géographique
29:59et puis l'exposition
30:00lors des études médicales
30:03à différents territoires
30:04et donc on a voulu
30:06regarder ça en France
30:07dans un projet
30:07de recherche
30:09donc le projet
30:10BEDSPEC
30:10qui est piloté
30:11par Marie-Louise Monté
30:12et ce projet
30:14il repose
30:15il y a plusieurs questions
30:16la question centrale
30:17c'est de comprendre
30:18qu'est-ce qui fait
30:18que les étudiants
30:19en médecine
30:20choisissent
30:20telle spécialité
30:21et ensuite
30:22tel lieu d'installation
30:24et donc pour faire ça
30:26on pose
30:27il y a une enquête
30:28qui est réalisée
30:29tous les ans
30:29aux étudiants
30:30en 6ème année
30:31depuis 2022
30:32avec des bons taux
30:33de réponse
30:33puisqu'on a à peu près
30:3443% des étudiants
30:36contactés
30:36qui répondent
30:38donc ça nous fait
30:38un effectif
30:41de 3500 étudiants
30:43quand même
30:44et donc là
30:45on a cherché
30:45à voir
30:46effectivement
30:47pour ces étudiants
30:48à qui on a posé
30:49plein de questions
30:49si l'origine géographique
30:51elle n'était pas
30:52de prédicteur
30:52ou en tout cas
30:53liée à d'autres
30:54au choix de spécialité
30:56et au souhait
30:57d'installation
30:58donc je vous passe
31:01le modèle 1
31:02qui est sur les choix
31:04de SP
31:05regardez juste
31:06le modèle 2
31:06donc ça c'est
31:07des travaux en cours
31:08et puis une chose
31:09un peu rigolote
31:10en tout cas
31:12intéressante aussi
31:13on s'avisait
31:14à faire une simulation
31:16c'est à dire
31:16qu'est-ce qui se passerait
31:17si on enlevait
31:185% d'étudiants
31:20qui viennent
31:21de zones urbaines
31:22et qu'on les remplacer
31:22par des étudiants
31:23sur les zones rurales
31:24comment ça se répercuterait
31:26dans notre
31:28dans notre corps d'étudiants
31:30en termes de choix
31:31de spécialité
31:31et de souhaits
31:33de lieux d'exercice
31:34ultérieurs
31:34donc rapidement
31:37sur ce graphique
31:39ne vous affolez pas
31:41on cherche juste
31:42à voir le poids
31:43de l'origine géographique
31:45sur le souhait
31:48du lieu d'installation
31:50donc on a posé
31:51plein de questions
31:51aux étudiants
31:52notamment
31:52où est-ce que vous souhaitez
31:53vous installer plus tard
31:54et donc on cherche
31:56à voir le poids
31:56du fait qu'ils sont
31:57néanciers rurales
31:58ou qu'ils ont grandi
31:59toutes choses égales
32:00par ailleurs
32:01en contrôlant
32:02du fait du sexe
32:03de la CSP
32:04des parents
32:04ou du fait
32:05qu'ils soient en couple
32:05ou non
32:06de leur performance
32:08au concours
32:08etc.
32:09je vous passe les détails
32:10et donc
32:11qu'est-ce qu'on voit
32:12quelque chose
32:13d'assez intuitif
32:14mais effectivement
32:15le fait d'être
32:17originaire de zones rurales
32:19comparé à un étudiant
32:20qui vient de plan de ville
32:21toutes choses égales
32:22par ailleurs
32:22ça augmente
32:23de 26%
32:24la probabilité
32:25de souhaiter
32:26s'installer
32:27dans ces zones
32:28il fallait encore
32:30alors ça semble
32:31un peu trivial
32:32mais il fallait encore
32:33le montrer
32:34et là c'est l'exercice
32:37de simulation
32:38avant de conclure
32:39je vous l'ai dit
32:41on enlève 5%
32:42d'étudiants
32:42qui viennent
32:43pas de zone rurale
32:44on les remplace
32:44par des ruraux
32:45et on regarde
32:46comment ça se répercute
32:47sur les choix
32:48de spécialité
32:49et de souhaits
32:51de l'exercice
32:52donc
32:52pour faire simple
32:54les étudiants ruraux
32:55quand on neutralise
32:56tous les effets
32:56d'origine
32:59des parents
33:00de couple
33:01etc
33:01mais déjà
33:02ils choisissent
33:03davantage
33:03la médecine générale
33:04que les autres
33:05et pour les étudiants
33:07affectés
33:07en médecine générale
33:08ils souhaitent
33:09davantage
33:09d'exercer
33:09en zone rurale
33:10donc
33:11quand vous faites
33:12cela
33:12quand vous remplacez
33:145% d'étudiants
33:15en médecine
33:15zone rurale
33:15dans tous vos étudiants
33:16ça se répercute
33:18par plus 13%
33:19de souhait
33:20d'exercer
33:21en zone rurale
33:21pour les étudiants
33:22affectés
33:23en médecine générale
33:24donc le plus 5%
33:26se transforme
33:26en plus 13%
33:27pour les étudiants
33:28internes
33:29en médecine générale
33:30ah j'avais un petit point
33:31sur les données
33:32donc j'en profite quand même
33:33avant de conclure
33:36vous dire que
33:37c'est un vrai enjeu
33:39pour nous
33:39de travailler
33:41avec des données
33:42donc là je vous ai présenté
33:43des données originales
33:44d'enquête
33:44pour lesquelles
33:45c'est bien
33:46parce que les étudiants
33:47répondent
33:48donc on a
33:48on va dire
33:50explicitement
33:51l'accord
33:52d'exploiter ces données
33:53sinon ils répondent
33:54non
33:54on ne peut pas
33:55donc nous on travaille
33:57par exemple
33:58à l'Irdès
33:58sur les données
33:59du système national
34:00des données de santé
34:00qui nous donne
34:01des infos
34:02sur la localisation
34:03l'activité
34:03la démographie
34:04des soignants
34:05libéraux
34:06il y a le RPPS
34:07qui existe
34:08qui donne
34:08des informations
34:09par exemple
34:10sur l'adresse
34:10le statut d'exercice
34:12aussi
34:12l'ordre des médecins
34:14des données
34:14sur la localisation
34:16la démographie
34:17le pays de naissance
34:18le lieu de diplôme
34:19des choses comme ça
34:19les ARS
34:20ils ont des informations
34:21sur les installations
34:23les stages
34:24les maîtres de stage
34:25des choses comme ça
34:26les scolarités
34:27des facs
34:28ils ont des informations
34:29sur le deuxième cycle
34:30donc avant l'internat
34:31il y a des données
34:32qui existent
34:33sur tous les étudiants
34:34de France
34:34les données 6
34:35sur le suivi des étudiants
34:36il y a des données
34:37par cours sup
34:38aussi dans lesquelles
34:38il y a plein de choses
34:39et donc vous l'aurez compris
34:41quand on veut
34:42un petit peu
34:43documenter
34:45les déterminants
34:46de l'installation
34:46des médecins
34:47et pour calibrer
34:48les politiques
34:49savoir ce qui a marché
34:50ou non
34:50en contrôlant
34:52un petit peu
34:52toutes leurs caractéristiques
34:54et bien il faut
34:55qu'on arrive
34:55à chêner
34:56tous les différents
34:58points de vie
34:58de la vie des médecins
35:01depuis
35:03avant le lycée
35:04jusqu'à
35:04tout leur parcours
35:05universitaire
35:06et pour comprendre
35:07tout ça
35:07et juste pour assister
35:08sur le fait
35:08que accéder
35:10à certaines données
35:10c'est déjà compliqué
35:11mais dès lors
35:12qu'on peut les appareiller
35:14alors là
35:14c'est
35:15c'est la croix
35:17et la bannière
35:17puisque pour le moment
35:19on galère
35:20là dessus
35:21donc je suis preneur
35:22de vos idées
35:23là dessus
35:24et pour conclure
35:25sur le sujet
35:27vous dire
35:28qu'il n'y a pas
35:28de réponse unique
35:29aux miraculeuses
35:31aux déserts médicaux
35:32si on devait
35:34résoudre ce problème
35:35qui a plus de 20 ans
35:36important
35:37de dévaluer
35:38tout ce qui a été fait
35:39je n'ai pas tout listé
35:40parce qu'il y a
35:41beaucoup de choses
35:41mais
35:42voilà
35:43il y a beaucoup de choses
35:43sur les institutions financières
35:45qui n'ont pas été évaluées
35:46on pourrait aussi se dire
35:48on arrête
35:49les aides financières
35:50on recalibre
35:51les politiques actuelles
35:53parce que
35:53voilà
35:54on met de l'argent
35:54on ne sait pas ce que ça donne
35:55ou en tout cas
35:56ça ne donne rien
35:57donc ça peut être
35:58quelque chose comme ça
35:59mais encore faut-il le prouver
36:00c'est la question
36:01d'accès aux données
36:02dont je viens de parler
36:03dans les réponses
36:05issues de la littérature
36:06internationale
36:07tout ce qui vise
36:08à territorialiser
36:10la formation
36:11pour diversifier
36:12les profits
36:12des étudiants
36:13sociaux
36:13géographiques
36:14ça c'est plutôt
36:16un bon prédicteur
36:17je vous l'ai dit
36:17et puis
36:18pour finir
36:20il faut agir
36:21sur différentes temporalités
36:22donc je vous l'ai dit
36:23à court terme
36:24la situation
36:25elle s'impose
36:26à nous
36:26on manque de médecins
36:27on va continuer
36:28d'en manquer
36:28donc on n'a pas le choix
36:29que de faire avec
36:31et de se réorganiser
36:32à moyen terme
36:34on peut réfléchir
36:34à l'exposition
36:35pendant les études médicales
36:38notamment le fait
36:38qu'on est un petit peu
36:39en retard
36:40sur les stages
36:42en zone déficitaire
36:43il y a la question
36:44de la régulation
36:44de l'installation
36:45aussi qu'on a abordé
36:46et puis à long terme
36:48puisque si on forme
36:49des étudiants
36:50demain qui sont
36:51davantage
36:52représentatifs
36:54on va dire
36:54des territoires
36:55et de la variété
36:56des territoires
36:56en France
36:57on en verra les effets
36:58dans 15 ans
36:58donc il faut aussi
36:59avoir ça en tête
37:00et voilà
37:01je m'arrête là
37:02bon j'ai un peu dépassé
37:03le français
37:04d'accord
37:05d'accord
37:05Applaudissements
Recommandations
32:59
|
À suivre
1:07:14
47:10
10:53
56:57
Écris le tout premier commentaire