대법 "건보료 본인부담 상한 초과분, 보험사 지급 대상 아냐"

대법 "건보료 본인부담 상한 초과분, 보험사 지급 대상 아냐"

지출한 의료비 중 국민건강보험법상 본인 부담 상한액을 초과한 부분은 실손 보험사가 보험금을 지급할 필요가 없다는 대법원 판단이 나왔습니다.

대법원은 김모 씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송 상고심에서 약관이 모호할 경우 가입자에게 유리하게 해석해야 한다며 지급 책임이 있다고 본 2심 판결을 파기환송했습니다.

김씨는 2021년 8월부터 10월까지 병원에 입원해 도수치료 등을 받고 보험금을 청구했으나, 보험사는 이 중 111만원이 본인부담상한액을 초과한 금액이란 이유로 거절했습니다.

본인부담 상한제는 환자 의료비 부담이 연간 일정 수준 이상이 되면 초과분을 건보공단이 돌려주는 제도입니다.

김지수 기자 (goodman@yna.co.kr)

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