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00:00Il est spécialisé dans la cheville et le pied depuis longtemps, il fait beaucoup de
00:08sportifs à Nantes et il est au bureau de la Société Francophone d'Art.
00:12Et puis comme je vous l'ai dit, il a coordonné un gros travail sur les lésions oestéocondrales
00:17du thallus avec une série prospective dont les résultats sont, je ne sais pas si tu
00:25en parleras Rony ou en tout cas si tu nous donneras un peu des idées de certaines choses
00:29parce que les choses sont compliquées sur les lésions oestéocondrales du dôme thallien
00:35et c'est un gros gros travail.
00:37Donc Rony, tu dois nous parler pendant une heure et demie à la fois des conflits et
00:43des lésions oestéocondrales, c'est ce que tu avais prévu c'est ça ?
00:46Oui c'est ça.
00:47Et bien comme il est 14h pile, on peut sonner le début du match.
00:53Ça marche.
00:54Donc je vais ouvrir, et donc là je pense que c'est bon, vous devez tous voir mon écran.
01:04C'est bon, c'est bon.
01:06Alors on va y aller comme ça, donc bonjour à tous, effectivement je vais vous parler
01:13des lésions oestéocondrales du thallus qui est un sujet passionnant, pas facile, sur
01:17lequel on a travaillé récemment.
01:20Alors je ne sais pas si Stéphane est encore là, j'avais une petite devinette pour Stéphane,
01:27quel est le point commun de tous ces joueurs, je ne sais pas s'il y en a qui savent.
01:30Il y a la version sympa pour incrémenter le topo du jour, ces joueurs ils ont tous été
01:43opérés de la cheville pour la plupart de lésions oestéocondrales et puis la réponse
01:49pour Stéphane, pour remuer un peu le couteau dans la plaie, il n'y en a pas un qui a été
01:53opéré en France, ça c'est la version moins drôle.
01:57Alors voilà le plan qu'on va suivre, un plan très basique.
02:03En introduction, pourquoi on se fait des lésions comme ça oestéocondrales, pourquoi c'est
02:08si compliqué ? Le thallus c'est un os extrêmement particulier, 60% de sa surface est recouvert
02:14de cartilage, bien évidemment c'est la partie supérieure qui est la plus souvent
02:19soumise à des contraintes importantes et vous voyez ici ce petit diagramme qui nous
02:22montre toute la particularité de cet os avec une congruence extrêmement importante, la
02:28cheville c'est l'articulation la plus congruente du corps humain et une répartition des contraintes
02:34très importante, ce qui fait que son cartilage a une épaisseur très faible par rapport
02:38à une rotule ou une troclée.
02:40En plus de ça, à chaque fois que vous êtes en appui monopodal, il y a 4 fois le poids
02:45du corps qui va s'exercer dessus et surtout il n'y a pas d'insertion musculaire et c'est
02:50une vascularisation termino-terminale, c'est-à-dire qu'il y a peu d'anastomoses et que les traumatismes
02:56du thallus vont occasionner de nombreux défects vasculaires qui va l'empêcher de cicatriser
03:02correctement.
03:03On sait que le cartilage est faiblement nourri, il vit par imbibition de liquide synovial
03:10et une très faible partie par vascularisation profonde, donc ça explique son potentiel
03:14de cicatrisation qui est quasiment nul.
03:16Juste cette petite slide pour montrer que les lésions de la cheville sont extrêmement
03:24fréquentes et vous remarquerez, 33% des lésions chez les footballeurs sont des entorses de
03:29cheville et on va en parler, mais il y a une relation directe entre l'instabilité de
03:36cheville sur laquelle on tourne toujours autour et les lésions stéocondrales.
03:42Alors, quelle est la prévalence de ces lésions stéocondrales ?
03:47En aiguë, c'est très difficile à dire et c'est très inégal.
03:51En moyenne, c'est Van Dijk qui avait publié ça pour sa thèse, il avait évalué à 5
03:56à 7% le risque de se faire une lésion stéocondrale quand on subit un traumatisme de la cheville
04:02en inversion.
04:03C'est une lésion qui est ancienne mais qui n'a jamais été remise en question.
04:10C'est difficile de se prononcer parce que vous avez des gens qui vont subir 40 entorses
04:15de cheville avec des vrais épisodes d'instabilité et qui n'auront jamais de lésions stéocondrales
04:20et d'autres qui, avec une lésion, une entorse bénigne, vont s'être foudroyé la cheville.
04:25Donc, il y a un peu une épée de Damoclès au-dessus de cette cheville et je dis souvent,
04:32la cheville, c'est toujours un traumatisme plus grave du genou parce qu'on n'a pas nos
04:35ménisques, il n'y a pas de ménisques dans la cheville.
04:37Donc, le moindre traumatisme va avoir des répercussions cartilagineuses.
04:42En chronique, alors là, c'est encore plus important.
04:46Quand vous regardez en chronique, dans les séries de la littérature, il y a tout et
04:49son contraire, 4 à 93 %, en moyenne, le chiffre qui ressort, c'est 20 à 25 %, c'est-à-dire
04:55que quelqu'un qui a une instabilité chronique a quatre fois plus de chances de se faire
05:00une lésion stéocondrale que quelqu'un qui va se faire une entorse de cheville une fois
05:03dans sa vie.
05:05Il y en a de deux types, ça c'est important, il y en a de deux types, il y a les lésions
05:09qui sont plutôt ovales, superficielles, qui correspondent à des traumatismes en cisaillement
05:14et qui sont plutôt antérieures et latérales, ça c'est vraiment la lésion qui va être
05:19associée justement à un traumatisme, et puis vous avez des lésions qui sont plus
05:24médiales, plus profondes, qui sont plutôt associées à des mécanismes en torsion et
05:29plutôt à des micro-traumatismes répétés qu'à un traumatisme direct pur, c'est plutôt
05:34l'évolution d'un micro-traumatisme, de plusieurs micro-traumatismes qui va aboutir
05:39à ces lésions-là.
05:40Elles sont de pronostics quelque peu différents.
05:43Alors pourquoi ça fait mal ? Parce que le cartilage, il est censé ne pas être énervé,
05:49donc on pourrait se dire, si on se fait une lésion cartilagineuse, ça ne va pas faire
05:52mal.
05:53Eh bien là aussi, on a eu des explications physiopathologiques il n'y a pas très longtemps
05:57et on rebondit un petit peu sur cette congruence, je ne sais pas si vous voyez ma souris quand
06:02je la déplace, on voit la congruence de l'articulation de la cheville qui est extrêmement importante,
06:10et contrairement au genou, quand vous subissez un traumatisme au niveau cartilagineux, toute
06:15l'eau qui est dans le cartilage n'aura pas le loisir d'aller dans l'articulation, et
06:22c'est ce qui se passe quand vous subissez un traumatisme dans le genou, avec le genou
06:25qui gonfle secondairement, là, toute l'eau qui est dans le cartilage, elle n'aura qu'une
06:29solution, elle va devoir s'enfouir dans l'os soucondral en traversant la plaque soucondrale,
06:35c'est ce que vous voyez sur la petite image de droite, en brun, un peu foncé, c'est ça
06:41la clé des lésions ostécondrales, c'est ce qu'on appelle la plaque soucondrale, c'est
06:46son atteinte ou non qui va faire le pronostic de la lésion.
06:49Et en fait, une fois que ça a traversé la plaque soucondrale, par une augmentation de
06:53pression permanente, vous allez avoir une ostéolyse qui va progressivement se mettre
06:58en place, qui va aboutir à des géodes.
07:00Donc on sait aujourd'hui qu'il y a un espèce de continuum entre les lésions, initialement
07:06qu'on appelait les lésions fracturaires, qui donnaient secondairement des ostéonécroses,
07:11puis des géodes, aujourd'hui on ne parle plus de ces classifications qui sont relativement
07:16obsolètes et qui n'ont pas grande influence thérapeutique.
07:19Pour les alternatives thérapeutiques, puisque l'idée c'était de parler de la chirurgie,
07:27voilà un petit peu ce qu'on a dans nos poches comme outils pour soigner les gens.
07:32Alors, il y a cinq grands groupes de familles, j'en ai omis certaines, dont voici les noms,
07:43parce qu'il n'y a pas beaucoup d'arguments scientifiques pour discuter de tout ça, c'est
07:46relativement récent, peut-être qu'à terme, vous voyez le cartilage juvénile qu'on pourrait
07:52mettre avec des potentiels de cicatrisation plus importants, puis tous les adjuvants,
07:56j'ai volontairement décidé de ne pas en parler parce que je ne sais pas si on était
07:59réellement sur le sujet du jour.
08:02Le plus important, c'est ça, c'est ce qu'on appelle les bone marrow stimulation,
08:10ce sont, on appelle ça la stimulation médulaire, les micro-perforations, les chondropiques,
08:17tout ce que vous voulez.
08:18En gros, l'idée est assez simple, on va aller retirer la lésion cartilagineuse qui est
08:23instable, on va aller faire des petites perforations et on va espérer que le sang que vous voyez
08:30va créer un environnement cellulaire suffisant pour une cicatrisation.
08:36L'objectif, c'est de créer un caillot qui va remplacer la lésion secondairement.
08:41Voilà un peu comment ça se passe, il y a différentes façons, il y a des grands débats
08:47sur comment faire les trous, la profondeur, le diamètre, est-ce qu'il faut faire ça
08:51au moteur, est-ce qu'il faut faire ça au marteau, à mon avis, ce n'est pas là non
08:57plus intéressant pour vous, d'autant plus qu'on n'a pas les réponses.
09:02Voilà à quoi ça ressemble, vous voyez, on perfore, on laisse saigner et puis secondairement
09:07on espère que ce caillot de sang va être finalement moins symptomatique que le cartilage
09:14instable qui était présent.
09:16L'autre grande famille, ce sont les greffes ostéocondrales, on appelle ça des mosaïques
09:22plastiques, c'est inhérent des techniques du genou, c'était Angody qui avait décrit
09:28ça dans le genou à la fin des années 90 et puis très légitimement on a été rapidement
09:34amené à en faire dès le début des années 2000 dans la cheville.
09:38On peut également autogreffe si on prélève un petit fragment au dépens de notre propre
09:48corps et le plus souvent au niveau du genou et allogreffe si on va aller prendre une greffe
09:55congelée ou non congelée d'un donneur pour pouvoir prendre ce qu'il nous faut.
10:01Donc voilà à quoi ça ressemble, c'est un geste qui dans certaines conditions peut être
10:07réalisé sous arthroscopie si la lésion est suffisamment antérieure notamment dans les
10:11zones 1, généralement on a besoin de se faire un petit peu de place devant, on débride
10:16la lésion, c'est toujours le même principe, on va retirer ce cartilage qui est instable,
10:23qui fait mal, on va aller ensuite calibrer la lésion, c'est-à-dire qu'on la délimite,
10:30on va vérifier qu'elle fait 8 mm, 10 mm, 9 mm, même si on a les outils des examens
10:35complémentaires pour nous orienter, on va regarder sa profondeur et on va aller, là
10:41on est passé sous arthroscopie dans le genou, pour aller prélever un greffon dans le genou
10:47qu'on va aller injecter dans le thallus comme une carotte, c'est vraiment une carotte
10:55qu'on va aller positionner dans le thallus, donc la plupart du temps, dans même pas 5%
11:01d'écart on peut faire ça sous arthroscopie, la plupart du temps on est obligé de faire
11:05ça en cassant une des deux maléoles pour pouvoir s'exposer suffisamment, on pourra
11:11en discuter, c'est pas du tout un problème.
11:14Le troisième grand groupe d'éléments thérapeutiques, ce sont les thérapies cellulaires, un peu
11:21plus méconnues, les thérapies cellulaires il y en a de 4 types, il y a les greffes,
11:27les implantations de chondrocytes, ce sont les premières chirurgies qu'on a proposées,
11:31où on allait prélever de l'os au niveau médulaire pour ensuite mettre en culture
11:39pendant 6 à 8 semaines les cellules, récupérer les chondrocytes qu'on allait injecter au
11:45niveau de la lésion, ça c'est la première chose, la deuxième qui est la même chose
11:50si ce n'est qu'on mettait une petite matrice, c'est ce que vous voyez sur l'image, cette
11:55espèce de chewing-gum qui est venu se coller, en fait c'est la matrice, on avait collé
11:59les chondrocytes dessus pour pouvoir venir l'appliquer pleinement, un peu plus récemment
12:06il y a une société suisse qui a fait un gros lobbying, qui fait un très gros travail
12:11de lobbying pour qu'on utilise ces petites membranes qui induisent la chondrogénèse,
12:15donc le principe est un peu différent, c'est la membrane en elle-même qui remplace le
12:19cartilage et au contact d'un saignement de l'os médulaire qui va se transformer progressivement
12:27en cartilage, on a une AMM dans le genou, il y a un gros travail qui est fait pour essayer
12:36de l'obtenir dans le talus, pour le moment c'est encore à l'état d'étude, mais c'est
12:43des choses qu'on verra arriver incessamment sous peu.
12:46Donc voilà comment ça se passe, on soulève la lésion cartilagineuse, donc vous voyez
12:51ça se fait au bistouri froid, puisque la lésion elle est instable, c'est le principe
12:56pour lequel on l'opère, on va aller créer ces petites perforations qui vont permettre
13:01de faire saigner convenablement, c'est toujours l'apport des cellules, c'est la biologie
13:06la clé de la réussite, on va prélever des petites carottes d'os spongieux au niveau
13:14du calcanéum le plus souvent, et on vient plaquer cette petite membrane qu'on va aller
13:20suturer avec un fil extrêmement fin.
13:22Et enfin on a exactement le même type de possibilité avec les cellules souches, non
13:29plus avec de l'os mais avec des cellules souches.
13:30Voilà pour ce qui est des thérapies cellulaires, un peu plus anecdotique mais je vous en parle,
13:38quand les lésions sont vraiment très importantes, on peut mettre des prothèses, donc vous voyez
13:42il y a des choses qui ont été proposées avec des prothèses en métal, des resurfaces
13:49complets du dôme du talus, ou même des prothèses complètes, on sort complètement du domaine
13:53du sportif donc je ne m'attarde pas.
13:56Et enfin, un cas très particulier que vous pouvez voir ici, qui est un cas personnel,
14:02c'est une fracture ostéocondrale, donc vous voyez ici sur votre droite la maléole qui
14:06a été fracturée pour pouvoir accéder à la lésion, et on retrouve cet os avec le
14:15cartilage qui le surmonte, qu'on va aller refixer avec une petite vis résorbable que
14:22vous allez voir descendre, qu'on n'enlèvera jamais, et qui, on le verra par la suite,
14:28donne des bons résultats, raison pour laquelle c'est le genre de lésions à côté desquelles
14:32il ne faut pas passer, puisqu'on sait que ça fonctionne bien et c'est les gens qui
14:37retrouveront une bonne congruence puisque bien sûr tout autour ça va cicatriser un
14:42petit peu.
14:43Donc le plus souvent ce sont des fragments qui sont volumineux, on met deux vis et vous
14:47voyez ce que ça donne quand on referme la maléole interne avec une congruence qui
14:52est parfaite, et on sait aujourd'hui, et on en rediscutera un petit peu après, que
14:57ces ostéotomies de la maléole qui font peur à tout le monde n'ont aucune conséquence
15:02avec des taux de pseudarthrose qui sont totalement nuls et pas d'infection.
15:06Voilà un petit peu pour l'algorithme qu'on a, mais ça c'est beau, c'est dans les bouquins,
15:16c'est la théorie.
15:17En pratique, quand on regarde un petit peu ce qu'on pourrait faire à nos joueurs en
15:20France, voilà ce qu'il reste, vous voyez, ça ne fait pas grand-chose et on se débrouille
15:25avec ça.
15:26Alors on pourrait se dire, mince, on n'a pas beaucoup d'accessibilité à tout le reste,
15:31c'est finalement pas si grave que ça, puisque vous voyez sur cette revue de littérature
15:37qui indiquait les niveaux de preuve des différents traitements proposés, on se rend compte qu'il
15:43n'y a pas de niveau A déjà, ce sont que des niveaux B et qu'hormis la greffe de chondrocyte
15:51qui est d'un niveau B et qu'on fait très peu en France, mais qui se fait même très
15:55peu partout dans le monde puisqu'elle se fait en deux temps et qu'aujourd'hui c'est difficile
15:58de proposer ça aux patients, les autres solutions sont des solutions qui sont proposées en
16:04France, à savoir le traitement conservateur, les micro-fractures, les perforations ou la
16:11greffe ostéocondrale, la mosaïque plastique.
16:13Alors, qu'est-ce que ça donne comme résultat ce genre de prise en charge ? Il y a plein
16:23plein plein plein de choses qui ont été écrites, alors j'ai essayé de vous synthétiser
16:28les choses parce que c'est un peu lourd, vous voyez quand on étudie les micro-perforations,
16:35on retrouve quasiment 1000 études, ce qui est énorme.
16:39En fait, quand vous faites une revue de littérature un peu plus poussée et que vous enlevez toutes
16:44celles de mauvaise qualité, les case reports ou vraiment de faibles niveaux de preuves,
16:51vous n'avez plus que 22 études retenues et même parmi ces 22 études retenues, seulement
16:5621 études sont de niveau 3, une seule étude et de niveau 2, toutes les autres sont de
17:03niveau 3 et 4, à savoir des études rétrospectives sur des petits échantillons.
17:07Donc, on fait des grandes conclusions sur des études qui sont finalement peu valables.
17:13Donc, vous en retirerez ce que vous voulez, mais c'est difficile d'affirmer des grandes
17:18choses quand les études scientifiques ne sont pas très bien menées.
17:22Il ne tient qu'à nous de faire mieux et on en reparlera après.
17:25Malgré tout, il faut avoir des grandes idées sur ces études.
17:30On a retrouvé 85% de bons et excellents résultats avec une dégradation dans le temps
17:35à plus de deux ans, ce qui n'est pas illogique puisque le principe de ces micro-perforations
17:42c'est de créer un caillot de sang qui va secondairement se différencier en fibroblast
17:47puis en collagène et c'est du collagène de type 1 et 3, contrairement au collagène
17:53natif qui est du type 2, donc forcément, ça ne va pas donner les mêmes résultats,
17:58ça dure moins longtemps dans le temps.
18:00Alors, à qui on fait ça ? On avait des grands critères, vous voyez, on avait jusqu'en 2017,
18:08puisque vous verrez que ça a changé un petit peu depuis, on avait cette grosse notion que
18:14quand une lésion faisait moins de 15 mm, on pouvait faire des petites perforations
18:18et ça donnait globalement, bon an, mal an, des résultats pas si mauvais.
18:23Ça, c'était jusqu'en 2017, depuis, il y a des choses qui ont évolué, concernant
18:31les autres facteurs prédictifs, c'est toujours très difficile, on a beaucoup, beaucoup,
18:35beaucoup d'études qui ont été menées, c'est en réel zode ratio, risque relatif
18:39qu'on a pu faire ressortir, comme l'âge, la localisation, le DEM, le bone breeze, la
18:45profondeur, le surpoids ou le tabac, tout ça, ça ne sortait pas, donc on ne savait
18:49pas trop, on faisait ça un peu à tous les gens qui se plaignaient, qui résistaient
18:54au traitement médical optimal bien conduit, mais finalement, on ne savait pas qui était
19:00le bon candidat pour faire ce genre de choses.
19:02Sur l'autogreffe, 9 études reprises, 2010, avec, là aussi, vous voyez, toutes de niveau
19:144, donc toujours très ennuyeux de parler de bons résultats quand on n'a que des études
19:20de niveau 4, environ 85%, environ 85% de bons et excellents résultats.
19:31Excusez-moi, tac ! Concernant les autogreffes, 33% de reprises
19:41au sport dans certaines études, quand d'autres retrouvent 90% de reprises du sport, c'est
19:47aussi tout le problème de la littérature, on peut lui faire dire ce qu'on veut, donc
19:51vous choisirez un petit peu ce que vous avez envie de dire à vos patients, mais je vais
19:54essayer de vous éclairer avant la fin de ce petit topo.
19:58Les greffes de chondrocytes, beaucoup, beaucoup documentées aux États-Unis essentiellement,
20:0316 études retenues, toutes de niveau 4 également, et là, vous voyez, 90% de bons et excellents
20:10résultats.
20:11Bon, si on regarde un petit peu cette étude-là qui ressemble à celle qu'on a pu mener avec
20:17l'ASFA, où on a comparé microfractures, microfractures plus du PRP et mosaïque plastique,
20:27eh bien, il n'y avait pas de grosses différences significatives, mais malgré tout une tendance
20:33pour que les greffes ostéocondrales donnent de meilleurs résultats chez les patients
20:37sportifs que les autres prises en charge.
20:42Alors, maintenant que je vous ai fourni un petit peu tout ce qu'on peut faire, tout ce
20:48qu'on peut faire en France et les résultats un petit peu apparents, quelles indications
20:55on peut retenir pour vous demain dans le cabinet, devant vos joueurs ?
20:58Il y a les cas très simples, le patient asymptomatique, est-ce qu'il faut aller l'envoyer chez un
21:05spécialiste pour voir quelque chose ?
21:07Eh bien, la réponse, elle est formelle, le patient asymptomatique, il ne faut pas y toucher.
21:12On a des études sur l'histoire naturelle des lésions ostéocondrales qui montrent
21:17qu'il n'y a pas nécessairement d'évolution de celle-ci, ou tout du moins qu'on n'est
21:20pas capable de la prédire.
21:22Donc, vous voyez, à plus de 4 ans de recul, on est capable de dire aux gens, pas de douleur,
21:33pas de chirurgie.
21:34Encore une fois, on revient sur des dogmes qu'on répète depuis le début de la matinée,
21:38on ne soigne pas des images.
21:39Si c'est une fracture ostéocondrale, là, il n'y a aucun débat, il faut l'adresser
21:45aux spécialistes pour envisager un geste chirurgical, c'est une fracture, plus qu'une
21:52atteinte du cartilage, c'est une fracture, donc il faut ostéosynthéser cette fracture
21:56et de façon parfaite, la cheville a cette particularité qu'elle ne tolérera aucune
22:01imperfection.
22:03Donc, ostéosynthèse.
22:05Ensuite, il faut toujours, à mon sens, et vous verrez, je le dirai aussi dans le topo
22:11suivant, ramener les choses, quand on se dit qu'il faut l'opérer ou pas, pour moi, ça
22:18relève toujours, toujours, toujours de la même équation, l'indication chirurgicale.
22:22On vient de le dire, il faut que le patient se plaigne de quelque chose, c'est fondamental.
22:28Il faut que la plainte qu'il exprime soit totalement en accord avec les images que vous
22:33avez, l'examen clinique que vous avez, c'est-à-dire que le patient qui vient pour cette lésion
22:38ostéocondrale, il va falloir être très méfiant, on pourra en débattre un petit peu après,
22:44mais il va falloir être très méfiant.
22:46Est-ce que c'est un patient qui se plaint de douleur ou est-ce que c'est un patient
22:49qui s'est tordu la cheville, qui vient vous voir parce que c'est une entorse qui a du
22:54mal à cicatriser, ça ne sera pas nécessairement la même chose.
22:57Est-ce qu'il va être instable, est-ce qu'il n'est pas instable, est-ce que vous
23:01retrouverez une laxité ? Donc, attention, la cheville, c'est difficile parce que souvent,
23:06il y a un mélange des genres entre douleur et instabilité et qu'il va falloir préciser
23:10un peu les choses.
23:11Donc, la plainte du patient, les lésions qui sont bien concordantes avec ce qu'il
23:15exprime, je dis souvent aux fellows ou aux internes qui viennent, ce n'est pas compliqué
23:22la lésion du cartilage, quand vous avez face à vous un patient qui vous dit qu'il
23:26a mal à la cheville et que vous ne comprenez rien à sa symptomatologie, 9 fois sur 10,
23:32c'est du cartilage.
23:33Il vous explique que c'est profond, il vous explique qu'il ne sait pas trop quand
23:36est-ce que ça vient, il a du mal à la situer, la cheville gonfle un peu mais il ne sait
23:41pas trop ce qui l'a fait gonfler, vous pouvez être sûr que vous ferez peu d'erreurs
23:45en lui expliquant que vous êtes probablement dans un contexte de lésion cartilagineuse.
23:49Il faut qu'on soit dans l'échec de tous les autres traitements, c'est fondamental,
23:54la chirurgie ce n'est pas un raccourci facile, c'est une solution ultime à un problème.
23:58Et encore plus dans ces lésions ostéocondrales qui sont difficiles à prendre en charge
24:03sur le plan chirurgical, avec des résultats dont on a peu de niveau de preuve, on ira
24:10moins vite à la chirurgie que quand on fait une prothèse de hanche où on sait que 95%
24:14des gens sont satisfaits, c'est certain.
24:16Donc on va tout essayer, même si là aussi les niveaux de preuves du traitement médical
24:21ne sont pas forcément très importants, on prend moins de risques à essayer de faire
24:28une infiltration à quelqu'un que de l'opérer d'une lésion ostéocondrale.
24:31Et une fois que vous avez la plainte du patient, que vous êtes bien ok sur la cohérence
24:37de tout ça, que vous avez tout essayé et que ça ne fonctionne pas, c'est là qu'il
24:42va falloir discuter chirurgie, et il faut que cette chirurgie soit adaptée à sa plainte.
24:48Tout à l'heure dans la discussion, Bertrand disait que ce qui est difficile c'est que
24:52finalement les joueurs de foot, dans l'instabilité, si le mec on lui explique qu'il en a pour
24:57six mois avant de revenir sur un terrain, il ne va pas vouloir.
24:59S'il ne veut pas, ce n'est pas grave, on n'est pas là pour les convaincre, et s'il
25:04juge que notre geste chirurgical est trop lourd par rapport à la plainte qu'il exprime,
25:08à mon sens il ne faut pas se battre avec les joueurs.
25:11Donc parfois ils auront le droit de dire « moi j'ai quelques petites douleurs, tant pis,
25:17je préfère rester avec mes quelques petites douleurs plutôt que de subir une intervention
25:21chirurgicale comme vous me la décrivez ». Ça ne nous regarde plus, la décision finale
25:25elle leur appartienne, on est là pour les éclairer, leur donner les informations, on
25:29n'est pas là pour les convaincre, à mon sens.
25:32Et donc à partir de là, si tout le monde est ok, c'est là qu'on va parler chirurgie.
25:37Cet algorithme, ce diagramme-là, je pense qu'il est vrai, à chaque fois que vous envoyez
25:42quelqu'un chez le chirurgien, si vous vous demandez s'il faut opérer ou pas opérer,
25:46posez-vous ces quatre questions, et puis après, que vous n'ayez pas le back-off sur
25:52la solution chirurgicale, avec les inconvénients, les risques, voilà, c'est notre boulot,
25:57c'est pour ça qu'on est là, mais les trois premiers items, vous pouvez y répondre tout
26:01seul, vous pouvez y répondre tout seul.
26:04Donc avant, c'était comme ça, les indications, je vous l'ai dit, moins de 150 mm², eh bien
26:11on allait perforer, et au-delà de 150 mm², on allait faire une petite greffe.
26:16Ça c'était avant 2017, quand en 2017, une énorme revue de littérature concernant les
26:23micro-perforations nous a montré qu'il y avait un peu de changement, on s'est rendu
26:28compte que ce qu'on faisait finalement, c'était pas génial, et que finalement au-delà de
26:3310 mm de diamètre, les micro-perforations ne marchaient pas beaucoup, et elle a introduit
26:38également un nouveau paramètre, qui est la profondeur de 5 mm, dont on ne tenait quasiment
26:44pas compte avant, et ça c'était 2017.
26:47Tout ça a été validé par l'ICRA, qui est la société du cartilage, je vous ai mis
26:52notre seul représentant français durant cette réunion à Pittsburgh, c'était Stéphane,
26:57qui était allé représenter la France, et qui a dit effectivement, on arrête de
27:04faire des perforations au-delà de 10 mm, il faut arrêter ça, et il faut faire attention
27:09à la profondeur de la lésion.
27:11Donc fort de ces constatations, j'ai été chargé avec le professeur Barbier de mener
27:19un symposium justement sur les lésions ostéocondrales du talus, qu'on devait présenter à Genève,
27:25bien évidemment le congrès a été annulé, mais ça ne nous a pas empêché de bosser
27:29pendant 3 ans, et voilà un petit peu, alors je ne vais pas défraîcher le sujet, parce
27:35que je vais vous inviter à vous connecter, à venir écouter nos conclusions, mais l'idée
27:40était de faire, on est parti de ces nouvelles constatations, et on a fait une nouvelle classification
27:46beaucoup plus simple que tout ce qui existait, et qui permet à n'importe quel médecin traitant
27:52qui la connaît, de voir un petit peu ce qui est possible de faire dans son cabinet.
27:55Donc en fait on a considéré 4 stades, qu'on a revus ensuite à 3 stades, puisqu'on n'a
28:00jamais trouvé de stade 4, les stades 1 qui sont des tailles inférieures à 10 mm et
28:06moins de 5 mm de profondeur, l'idée c'est que ces stades sont en théorie des meilleurs
28:12répondeurs selon la littérature aux micro-perforations, et puis après ce qu'il faut retenir c'est
28:18que les stades 2 et 3, ça outrepasse ces critères-là, et la stimulation médulaire
28:26ne sera probablement pas une bonne formule.
28:29La problématique qu'on a en France, c'est qu'il existe un gap énorme, et en France
28:33et partout ailleurs, entre la stimulation médulaire, où il est très facile pour n'importe
28:38quel chirurgien d'aller mettre une caméra et de gratter un petit peu une lésion, ça
28:42c'est très facile à faire, et vu que c'est très facile à faire, la tendance va être
28:47de le faire à tout le monde, en se disant, si ça ne marche pas, il sera toujours temps
28:51de faire autre chose.
28:52Alors ça aujourd'hui, c'est une façon de raisonner qui est plus envisageable pour nous,
28:59on sait que ça ne va pas marcher, on ne va pas proposer un traitement 1 qui ne va pas
29:02marcher à quelqu'un en lui disant, si ça ne marche pas, on fera le 2, ce n'est pas
29:06possible, c'est comme dans le genou, c'est le principe de la chirurgie à la carte, dans
29:11les rotules, dans tout ça, vous ne faites pas une solution chirurgicale à quelqu'un
29:16en lui disant, si elle ne marche pas, on fera l'autre, quand vous savez d'emblée qu'elle
29:19ne marchera pas.
29:20Donc, on a choisi les micro-perforations pour les stades 1, les stades 2 qui étaient des
29:26stades un peu plus élevés avec du cartilage natif, on soulevait ce cartilage pour aller
29:31mettre de la greffe en dessous et on le refixait, et les stades 3, on faisait des mosaïques
29:35plastiques.
29:36Les allogreffes, on n'en a pas fait.
29:39Alors, pour vous mettre un peu l'eau à la bouche, voilà un peu ce qu'il est ressorti
29:44de nos séries.
29:45On a fait une série rétrospective, je ne vous donne pas les chiffres, on ne les a pas
29:49publiés encore et puis on va les présenter dans 15 jours ou 3 semaines, plus grosse série
29:54rétrospective à 5 ans de recul, donc on aura sans doute un peu plus de valeur que
29:58ce qui existe déjà, et puis surtout, notre série de prospectives, 86 malades en prospectives
30:04à plus d'un an de recul, à qui on a fait des perforations ou des mosaïques plastiques,
30:08qui est la plus grosse série prospectives comparative, donc vous voyez, je vous expliquais
30:13tout à l'heure qu'on n'avait pas de niveau de preuve parce que les études étaient toutes
30:16de niveau 3 et de niveau 4, je suis assez ravi de vous dire qu'on a pu mettre en place
30:23une étude de niveau 2, donc voilà.
30:26Sur les sportifs quand même, puisqu'on est là pour parler de ça et si tout le monde
30:31ne peut pas se connecter dans 3 semaines, vous aurez quelques notions, voilà ce qu'il
30:35en ressort.
30:36On sait que quand on opère une lésion ostéocondrale, le patient sportif ira mieux que les autres.
30:43Alors on rejoint un petit peu la discussion sur les éléments de motivation et c'est
30:46proportionnel à son niveau de sport, c'est-à-dire que le sportif compétiteur a de meilleurs
30:50résultats que les sportifs loisirs, et ça c'est statistiquement prouvé.
30:54S'il n'y a qu'un chiffre à retenir pour vous, 2 tiers, c'est quoi 2 tiers ? C'est
31:012 tiers des patients qui vont reprendre le sport chez tous ces gens qu'on opère, et
31:05c'est 2 tiers des patients qui le reprendront au même niveau parmi les patients qui ont
31:09repris le sport.
31:11Donc vous voyez, c'est des résultats qui ne sont pas excellents, qui ne sont pas parfaits,
31:15mais comme toujours quand on touche au cartilage, on est moins bon que la nature et nos parents.
31:20Et en moyenne, la reprise du sport c'est plus de 3 mois.
31:24Donc si quelqu'un a une lésion comme ça, ça ne sert à rien de lui dire qu'il va
31:27être sur le terrain un mois plus tard, ce ne sera pas le cas.
31:30Et même si votre chirurgien chez vous lui dit « je vais te faire 3 petits trous, ça
31:34va aller vite », ça ne marchera pas.
31:37On n'a pas mis en évidence de facteurs de risque importants, et on a des résultats
31:47pour la série prospective qui sont moins bons que ceux rapportés dans la littérature,
31:51parce qu'on a vraiment de tout dans la littérature, il y a un papier assez récent d'un confrère
31:57londonien pour ne pas le citer, qui retrouvait 100% de retour au sport au haut niveau pour
32:05des athlètes professionnels.
32:07Et enfin, il y a une vraie dégradation de la pratique sportive dans les micro-perforations
32:13encore plus que dans la mosaïque plastique, ce qui ne semble pas illogique, je vous ai
32:17expliqué tout à l'heure que ce n'était pas le même collagène et que les résultats
32:21fonctionnels se dégradaient un petit peu avec le temps, donc si vous avez un sportif
32:27qui est amené à se faire opérer, vous savez qu'il ne fera pas 10 ans de carrière
32:31derrière, ce n'est pas possible, ou alors à un niveau moins important.
32:34Alors, il y a encore beaucoup de travail à fournir et beaucoup de travail à fournir
32:43ensemble.
32:44La Loda, on est vraiment à la jonction entre le traitement médical, le traitement chirurgical,
32:50il faut que ça discute entre les médecins du sport, entre les chirurgiens qui sont spécialisés
32:55dans le domaine et c'est pour ça qu'avec la SFA, on a mis en place une petite cellule
33:00et un comité qui s'appelle SFA Sport, qui devait voir le jour cette année à Genève
33:04pour sa première session, dont l'objectif n'est pas du tout de remplacer ce que fait
33:08aujourd'hui la Société Française de Traumatos du Sport, mais de mettre sur un même plateau
33:14des professionnels de santé qui s'occupent de patients sportifs, puisque le constat est
33:19assez simple, l'arthroscopie aujourd'hui c'est la voie d'abord préférentielle de
33:23la prise en charge de nos malades sportifs, et pour autant, les médecins ont un congrès
33:28chez eux, les kinés ont des congrès chez eux, les chirurgiens font des congrès chez
33:33eux, alors qu'à la fin c'est tous ensemble qu'on va prendre en charge ce malade, et
33:37donc l'idée c'était d'avoir une discussion bien plus transversale et de nous offrir la
33:42possibilité de nous réunir une fois par an sur des sujets comme, cette année on avait
33:46décidé de parler du ligament croisé bien évidemment pour lancer la machine, mais de
33:51débattre autour de la réathlétisation, la rééducation, la prise en charge médicale,
33:57afin que chacun puisse amener son expertise et que tout le monde puisse en profiter, je
34:02pense qu'on aura tous à y gagner, et surtout nos patients.
34:06Pour ce symposium, si vous voulez tout savoir justement sur les lésions ostéocondrales,
34:14je vous invite vivement à vous connecter, c'est gratuit, ce sera SFA direct, et ce
34:19sera le vendredi 11 décembre, la session cheville elle démarre à 10h, ou 9h, je sais plus,
34:28le symposium il est à 11h, ça c'est sûr, et ça dure une heure avec trois quarts d'heure
34:33de présentation de l'étude et un quart d'heure de discussion ouverte à tous.
34:37En Techcom MedSAGE, le plus important, je pense qu'il s'est bien compris que le traitement
34:47de ces lésions c'est un challenge difficile de par la multiplicité des techniques, et
34:54peut-être que la meilleure façon de soigner nos patients, encore une fois, c'est de les
34:59stabiliser, vous avez vu le rapport très important entre l'instabilité de cheville
35:06et les lésions ostéocondrales, Pascal disait tout à l'heure, peut-être que le bras de
35:11levier pour faire réfléchir nos joueurs qui se sont fait 4 ou 5 entorses, c'est de
35:15leur expliquer que si un jour ils s'en font une mauvaise, et il n'y a pas besoin que ce
35:19soit une entorse grave, moi je me plais à dire que les entorses les plus graves sont
35:24les entorses bénignes, parce que c'est celles où les patients ne nous consultent pas, c'est
35:28celles où ils ont le moins de douleur, et pourtant, le fait de mal les gérer, ils ne
35:32vont pas cicatriser et les conséquences seront les mêmes qu'une entorse grave, un ligament
35:37qui est cassé ou qui est distendu, c'est la même chose, c'est un ligament qui ne fonctionne
35:41plus, donc l'importance de la stabilisation probablement pour essayer de limiter tous
35:48ces patients qui sont amenés à se faire prendre en charge, je serais curieux, je n'ai
35:52pas les données, mais parmi tous les joueurs de l'équipe de France que je vous ai montré
35:56avec les lésions cartilagineuses en haut, je serais curieux de savoir combien n'avaient
36:01jamais eu d'entorses avant, ça m'étonnerait qu'ils soient nombreux, et à retenir une
36:07évolution récente des indications avec probablement, dans mon expérience personnelle aujourd'hui
36:12et selon les nouveaux critères, finalement les petites lésions prises en charge médicalement
36:18en respectant des critères d'inclusion et de chirurgie assez stricts, à savoir en dessous
36:24de 6 mois d'évolution résistant à une infiltration, on ne les opère pas, au-delà de 6 mois et
36:32après une infiltration, ok, on peut y aller, et bien quand on se fie à ces critères-là,
36:39on n'opère plus beaucoup de petites lésions et on a de plus en plus de grosses lésions
36:44qui seront symptomatiques, c'est ces patients-là qui vont être candidats à la chirurgie, et la
36:50chirurgie dans ces cas-là, c'est la mosaïque plastique qui donne des bons résultats, y compris
36:57chez les sportifs de haut niveau, et là je rejoins un petit peu, je n'irai pas jusqu'au 100% de mes
37:02confrères anglais, mais on a vraiment des bons résultats. Merci de votre attention.
37:08Super, merci Rony. C'est à 10h le 11 décembre, la session shopping, ça commence à 10h, on a fait
37:23un programme sur deux jours, je pourrais vous le passer tout à l'heure. Le jeudi, c'est un peu
37:29général, et puis les pôles l'après-midi, vendredi matin, cheville, il y a un topo sur l'examen
37:36clinique de la cheville, on revient d'ailleurs sur tous les examens cliniques qu'on a vus ce matin,
37:39notamment sur la syndesmose, sur la laxité, sur les conflits, sur les tendinopathies, c'est
37:44pas inintéressant, c'est pas parce que c'est moi qui le fais que je le dis. Ensuite, il y aura des
37:51communications particulières, et ensuite à 11h, Rony et Olivier Barbier présenteront leurs sympos
37:56sur les lésions osteocondrales. Alors, je n'ai pas vu les questions, est-ce que vous avez des
38:05questions ? Oui, c'est possible. Je voulais votre sentiment, parce que sur un problème qui est
38:14vraiment un problème d'orientation thérapeutique de 2020, Rony, c'est que moi je trouve que je me
38:23demande s'il faut continuer à prescrire des injections de corticoïdes, ça me pose un vrai
38:33problème intellectuel aujourd'hui, dans le cadre du traitement de la lésion osteocondrale, mais
38:42aussi dans le cadre du conflit antérolatéral, est-ce qu'on peut aujourd'hui continuer à prescrire
38:48des injections de corticoïdes, tout en sachant qu'on sait que ça va diminuer quand même le
38:57processus de cicatrisation, et que ce n'est pas ce qu'on veut ? Moi, ça m'empêche de continuer
39:05à faire ça, dans la mesure où après on va se battre pour que ça cicatrise. Moi, je le fais
39:14tout le temps, parce que je suis d'accord avec toi sur le processus de cicatrisation en mode
39:21aiguë, c'est-à-dire qu'en aiguë, effectivement, on veut de la cicatrisation, donc à les mettre des
39:27anti-inflammatoires, qu'ils soient par voie orale ou des corticoïdes dans une cheville en aiguë,
39:36je trouve ça fou, pour faire gagner du temps à un joueur, que ce soit pour une lésion ligamentaire
39:42ou cartilagineuse, je trouve ça fou, parce que là, on va à l'encontre de la nature, qui est
39:48une fois ce qui permettra le meilleur résultat. Après, quand on est dans un processus chronique,
39:53c'est différent, parce que l'idée, c'est de le soigner de la douleur, et on est dans un traitement
39:58qui est palliatif, à mon sens, pour la lésion chondrale, parce qu'on n'a rien de bien, on n'est
40:05pas capable de restaurer un cartilage sain et natif, et donc à partir du moment où on est dans
40:10le palliatif, moi je considère que mon geste chirurgical est toujours plus invasif qu'une
40:17infiltration, et que dans le palliatif, j'y vais crescendo, dans mes atouts palliatifs. Je suis
40:27plus en accord avec toi sur le côté de l'instabilité et de la douleur sur le conflit,
40:33où je suis un peu plus parcimonieux, mais dans la lésion cartilagineuse, où on a des résultats
40:38chirurgicaux qui ne sont pas mis au volant, je ne m'en prive jamais, je n'opère pas un malade que
40:44je n'ai pas fait un filtré avant. Je ne sais pas si c'est une bonne chose ou pas, mais je trouve que
40:48c'est dur de dire à un patient, j'ai des résultats chirurgicaux qui ne sont pas extraordinaires,
40:53et je n'ai pas les moyens de faire autre chose avant. Pascal, tu as des questions ?
41:01Jusqu'à ce que Pascal mette son micro, je voulais rajouter un truc sur ce que tu disais Rony,
41:12j'ai cru lire aussi dans les résultats de la mosaïque plastique, tu disais qu'il y avait
41:18des chirurgiens qui faisaient d'abord un micro-fracturing et puis après une mosaïque
41:25plastique, et je crois qu'il y a eu une publication qui a montré que ça pouvait être une perte de
41:30chance pour le malade, est-ce que tu te rappelles de ça ? Oui, ça a été montré, mais on a des
41:38publications qui disent totalement l'inverse, que les résultats de la mosaïque plastique en
41:45première intention ou en deuxième intention sont exactement les mêmes, donc c'est compliqué.
41:51L'étude dont tu parles était une étude rétro alors que l'étude qui a montré qu'il n'y avait
41:57pas de perte de chance était une étude prospective, ils avaient tiré au sort entre les deux.
42:03Je vais passer la main à Pascal et à Bertrand, mais juste un commentaire, moi j'avais travaillé sur ça
42:09avec l'ISACO, ils avaient fait un consensus par l'Association internationale de médecine du sport, c'était en 2004 je crois,
42:15et c'était eux qui avaient sorti ça, qui avaient dit quitte à faire quelque chose, autant faire les
42:22micro-perforations parce que ça marche à 85% et ça ne péjure pas le résultat ultérieur d'une autre
42:29chirurgie. Je pense qu'il faut arrêter de dire ça, c'était il y a 16 ans et avec des niveaux de preuves
42:36qui étaient nuls, et je pense que l'honnêteté du travail de Roni s'est démontré quand même qu'on
42:42n'est pas à 85%, on est à 66% donc c'est pas bon. Pascal ou Bertrand ?
42:52Juste pour revenir sur l'histoire des infiltrations qu'a soulevées Stéphane, avec une position un peu entre les deux,
43:01c'est une question, est-ce que vous ne pensez pas que dans les douleurs chroniques de ces chevilles cartilagineuses
43:09il y a un aspect synovite inflammatoire chronique qui participe à la douleur, et si la réponse est oui,
43:16à ce moment-là l'injection d'un corticoïde nous est utile pour faire céder un petit peu cette synovite chronique
43:23et éventuellement passer un cap. Après, pour rejoindre les interrogations de Stéphane,
43:29on sait tous aujourd'hui que les corticoïdes n'ont pas d'effet bénéfique sur les cartilages,
43:32et à ce moment-là un traitement plus séduisant sur le plan médical est le PRP.
43:40Ce qui m'intéresse c'est votre sentiment par rapport à cette participation de synovite chronique
43:45que vous constatez souvent quand vous faites vos arthroscopies.
43:49Pour répondre, je suis complètement d'accord avec toi, je pense que souvent c'est un peu multifactoriel,
43:57tu as la lésion du cartilage, mais qui survient dans la grande majorité des cas dans un contexte
44:02d'instabilité chronique sous-jacente, qu'elle soit objective ou subjective,
44:06et tu as les lésions associées d'une instabilité chronique habituelle, à savoir de la synovite.
44:12Vu que tu traites de la douleur, parce que c'est de ça dont on parle, les patients se plaignent de douleur,
44:17moi ça me semble intéressant de le faire, c'est pour ça que je le fais en pratique,
44:21par rapport au PRP, c'est beaucoup plus difficile, parce que les études montrent qu'on n'a pas réussi
44:27à mettre en évidence aujourd'hui, en tout cas avec tous les biais qu'il y a dans les études sur les PRP,
44:33que ce soit le protocole de recueil, d'injection, tout ce qu'on veut,
44:39on n'a pas réussi à montrer qu'on arrivait à faire mieux que les infiltrations de corticoïdes,
44:43et c'est embêtant parce que ça a un coût, c'est-à-dire qu'une infiltration de corticoïdes
44:48tu peux dire à quelqu'un, à mon sens, tu peux dire je vais essayer l'infiltration de corticoïdes
44:54et si ça ne fonctionne pas on pourra envisager la chirurgie, mais aller proposer une solution
44:59dont tu n'es même pas certain que ça va marcher et qui coûte 200, 300, 400, 500 euros selon les centres,
45:05c'est un peu plus délicat je trouve, à proposer aux gens dans ce contexte-là,
45:10alors ça m'arrive de le faire bien évidemment, je pense que chez un sportif de haut niveau
45:14on va se donner tous les moyens pour ne pas en arriver à la chirurgie,
45:18mais je trouve que dans la population un peu plus courante, un peu plus générale,
45:22c'est difficile de proposer un traitement coûteux quand tu n'as pas vraiment de preuves scientifiques.
45:27Je dirais que la justification des PRP pour rebondir sur Pascal,
45:34ça faisait partie des indications qu'on avait retenues dans le symposium de la SFT,
45:40l'injection de PRP dans les chevilles, s'il y avait un endroit où ça pouvait marcher, c'était là.
45:47La deuxième justification c'est de dire qu'on est sûr, par contre toutes les bêta-analyses
45:52qui ont été faites, on ne sait pas trop si ça marche vraiment, mais ce qu'on est sûr
45:56c'est qu'il n'y a pas de défaits secondaires, et ça c'est important de le savoir,
46:02après c'est vrai que c'est une vraie question, et comme tu le dis Rony,
46:08c'est qu'il y a des fois où tu le presserais aussi, c'est-à-dire que c'est une des possibilités
46:12dans le traitement de la chondropathie débutante.
46:16Juste pour compléter, sur le séminaire d'avant on a fait un topo fait par Jean-François Caux sur le PRP,
46:26où il a repris à la fois la littérature qui est sur le cartilage, pas spécifiquement sur la cheville,
46:32on va considérer la cheville comme une articulation comme une autre,
46:36et le genou sur le plan de l'action des PRP, le genou qui est la plus étudiée,
46:44et la cheville bien sûr il y a peu d'études, mais sur le genou la littérature avec des études de bon niveau,
46:50et c'est Marc Bouvard qui fait une veille là-dessus.
46:54Sur le cartilage elles sont plutôt favorables aujourd'hui, avec une efficacité reconnue
47:00et une supériorité à la viscosupplémentation, et après ça ce n'est que du retour d'expérience,
47:06je pratique le PRP depuis 4 ans, principalement sur les genoux bien sûr j'ai fait quelques chevilles,
47:14mais pas beaucoup, et franchement sur les genoux, les patients nous ramènent un taux de satisfaction tous les jours,
47:20important et durable, alors il faut se donner du temps et du recul,
47:24mais aujourd'hui on a des patients qui sont améliorés avec un retour à une activité que je ne soupçonnais même pas,
47:32au bout de 3 ans.
47:34Mais ça on est d'accord, mais je pense que ce ne sont pas les mêmes pathologies,
47:38et je ne suis pas trop d'accord avec toi, je ne pense pas que ce soit la même articulation,
47:44la preuve en est c'est la physiopathologie du truc, c'est-à-dire que la lésion ostéocondrale,
47:50tu ne vois pas de lésion ostéocondrale à proprement parler pareil dans le genou,
47:54parce que c'est la congruence de ta cheville qui aboutit à ce type de lésion,
47:58dans le genou c'est prouvé, tu as 25 études prospectives dans l'arthrose débutante,
48:02qui fait PRP versus Bisco, et il n'y a pas photo entre les deux,
48:06donc là je suis d'accord, et le PRP dans cette indication-là et les épicondylites,
48:12il n'y a pas de discussion.
48:14Sur le reste, aujourd'hui c'est difficile, mais ça ne m'empêche pas de le proposer,
48:20mais je trouve ça plus difficile à étendre à grande échelle, c'est ça que je voulais dire.
48:24Je voulais rebondir sur la question des corticoïdes à la phase aiguë ou chronique,
48:30je trouve ça intéressant parce que souvent quand on a des lésions condrales,
48:32on va à l'arthroscanère, et ça veut dire qu'arthroscanère en aiguë,
48:36on ne met pas de corticoïdes, et arthroscanère sur un mec en chronique,
48:40on peut demander un corticoïde d'emblée,
48:42je trouve que si vous êtes à peu près d'accord avec cette attitude,
48:46ça peut être intéressant.
48:48Est-ce que vous déjà avez des questions ?
48:50Est-ce que vous, déjà quand vous prescrivez un arthroscanère,
48:54vous demandez systématiquement un corticoïde d'emblée,
48:56que je dirais à titre de test, pour avoir le double effet,
49:00les images plus l'insultration test,
49:02ce que nous on fait beaucoup.
49:04Moi j'aime bien dépareiller,
49:08j'aime bien dépareiller pour la bonne et simple raison que finalement,
49:14quand ils mettent leur produit de contraste, ça dilue un petit peu tes corticoïdes,
49:18et que finalement, je ne saurais pas après,
49:22si ça a marché, on est tous contents,
49:26si ça n'a pas marché, je ne sais pas si c'est parce qu'il y aura eu les deux en même temps,
49:30ou si c'est parce que ça ne devait pas marcher.
49:34Donc j'avoue, pour éviter les faux négatifs,
49:38j'ai tendance à dépareiller les deux, personnellement.
49:40Je ne sais pas, Thomas ?
49:42Comme Rodi, j'ai l'infiltration excessivement facile sur toutes les lésions chondrales,
49:46que ce soit focales ou arthroses débutantes,
49:50parce que, vu les résultats assez aléatoires,
49:56que ce soit sur une chondrodopatie débutante, les débridements,
50:00ou tout ce qui est traitement des lésions ostéochondrales,
50:04je préfère infiltrer.
50:06C'est un non-sens, parce que finalement, on traite les conséquences,
50:08la synovite et l'inflammation, et on ne traite pas la cause,
50:10mais il y en a qui ne vont plutôt pas trop mal, et pendant très longtemps,
50:14nous aussi, on va très bien comme ça,
50:16parce qu'on a leur proposé, des fois,
50:18on galère pendant quasiment un an à ne pas faire mieux.
50:22Je suis comme Rony, je ne suis pas un gros fan des arthroscans,
50:28mais je ne fais pas trop les deux en même temps,
50:32parce que j'aime bien faire la part des choses.
50:34Après, c'est vrai que ça peut se justifier,
50:38aussi du fait que l'infiltration de cheville est particulièrement facile à faire.
50:42C'est vrai que quand on est sur un arthroscanère d'épaule,
50:44on se dit, bon, je n'ai pas forcément envie de lui refaire une glénomérale derrière,
50:48mais sinon, techniquement, on n'a pas d'atelier sur la cheville au début,
50:54mais la technique d'infiltration est un peu italienne.
50:56Je ne sais pas si vous vous les faites juste cliniquement,
50:58mais moi, j'ai fait cliniquement, puis après j'ai l'écho,
51:02et de toute façon, je me dis, je ne peux pas être ailleurs
51:04que dans le récessus antérieur.
51:08La cheville, ça s'infiltre facilement, pas de problème.
51:12Je ne sais pas si on peut glisser un peu sur ce terrain,
51:16mais je pense que Stéphane, tu nous as parlé d'un truc que j'aime bien,
51:20c'est la forme douloureuse pure de l'instabilité.
51:24Je sais que c'est un peu votre sujet,
51:26de se dire qu'un patient douloureux, mais qui ne se plaint pas d'instabilité,
51:28c'est peut-être un instable quand même.
51:30Moi, je vais en parler un petit peu après, si tu veux.
51:32Ok, super.
51:34Mais vas-y Stéphane, si tu veux.
51:36C'est intéressant le sujet là-dessus.
51:38J'en dis deux mots, mais on peut en débattre, il n'y a pas de problème.
51:42On met encore les topos sur les conflits, alors...
51:44Je lance le conflit.
51:48Vas-y, vas-y. On en a parlé un peu ce matin, après le topo de Pascal,
51:52en parlant justement du conflit antérolatéral,
51:54auquel Rony, Stéphane et moi ne croyons plus du tout.
51:58Mais bon, ça vous le savez déjà.
52:00Alors...