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  • há 3 meses
Laudo aponta falhas e improviso em fábrica de explosivos; Nove pessoas morreram

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Transcrição
00:00Pergunta.
00:01Doutora, o que nós podemos dizer então desse encerramento das investigações?
00:06O que foi possível identificar as causas? O que a gente pode dizer?
00:09A investigação se faltou na oitiva de testemunhas, na análise de câmeras de monitoramento,
00:15a análise das conversas corporativas dos funcionários.
00:18O que a gente conseguiu juntar no decorrer desse processo?
00:23Problemas estruturais no prédio, então a gente conseguiu verificar que era uma planta bem antiga,
00:28que tinha bastante sinais acentuados de corrosão e necessitava de bastante manutenção.
00:34E algumas dessas manutenções eram feitas ali durante o trabalho e de uma forma paliativa.
00:41Ali, algumas gambiarras, que não é o que se espera de uma fábrica de explosivo.
00:49Depois dessa questão da estrutura, a questão da temperatura, que foi bastante discutida, a questão do frio.
00:55Foi o frio que causou a explosão? De forma alguma.
01:00Foi uma falha ali em toda a gestão do equipamento.
01:06Então, o equipamento, ele tinha um set point, ele era ajustado para operar numa temperatura
01:11que era abaixo da temperatura de fluidificação do material.
01:16Então, eles trabalhavam a partir de 50 graus, enquanto o material só fundia a partir de 70 graus.
01:22Então, eles trabalhavam com um pouco de material ainda endurecido e a gente acha que esse atrito
01:28do material solidificado com as pás do agitador pode ter causado essa explosão.
01:35Qual que foi a situação do frio ali?
01:38A contribuição do frio foi exclusivamente para
01:41empedrar esse material nas bordas daquele reator e na parte superior do reator.
01:48Agora, essa temperatura de 50 graus que eles trabalhavam, isso era comum ou isso estava errado?
01:54A gente pode pontuar sobre isso?
01:56Qualquer isso?
01:57Então, tudo ali era verificado, era por engenheiros, engenheiros químicos, engenheiros mecânicos.
02:04Então, acreditava-se que aquela temperatura seria a correta.
02:10Mas, aparentemente, um problema tanto na regulagem da temperatura quanto na questão do torque do equipamento.
02:16O equipamento talvez não seja tão sensível quanto eles acharam que seria, entende?
02:21Pode ser.
02:22Então, o que foi falha humana?
02:24Eu acredito que falha do equipamento.
02:26A principal teoria é a falha do equipamento, do torque e a temperatura.
02:31O equipamento não estava bem aquecido e o torque era um pouquinho elevado, ele não era tão sensível.
02:39Porque a haste do misturador, ele deveria parar, se tivesse um pouco de resistência.
02:45Só que esse torque, ele estava, de repente, um pouquinho acima do limite.
02:48Mas essa não é a única teoria que a gente conseguiu levantar.
02:52Durante o inquérito, a gente também verificou problemas de contaminação da matéria-prima.
02:56Então, tanto o relato dos colaboradores quanto algumas imagens que a gente colheu ali na comunicação interna
03:03indicam que a nitropenta vinha com um detrito, seja de borracha, plástico.
03:11Esses detritos em si, eles não seriam suficientes para causar uma explosão.
03:15Mas se vinha borracha, poderia, de repente, vir algum material metálico também nessa matéria-prima
03:20que poderia ter causado esse acidente tão grave.
03:24Além disso, foram verificadas algumas violações no processo de segurança,
03:30em alguns procedimentos de segurança da empresa.
03:32Então, algumas manobras para desentupimento do bico que não seriam bem,
03:38não são o padrão, não são ensinado pela empresa.
03:41Também foram verificadas que são, foram investigadas como causas.
03:46A gente acredita que o equipamento e a temperatura seja a principal causa,
03:54a principal teoria, por uma questão estatística mesmo.
03:59Era uma coisa que estava dando alguns probleminhas,
04:02vinha dando alguns problemas,
04:04e isso, aliado à estrutura antiga do prédio, acabou culminando na explosão.
04:08O que vai ser indiciado, doutora, nesse caso?
04:12Então, a gente trabalhou com pouquíssimo material de fato.
04:17Então, a gente não tinha provas materiais.
04:20A gente não consegue cravar a causa.
04:24Por isso, eu não consigo imputar essa causa a ninguém.
04:27Porque a gente não consegue dizer que foi exatamente isso.
04:31O inquérito concluiu como um acidente industrial de causa não especificada.
04:36A gente tem essas teorias, mas a gente não consegue ter certeza.
04:39E por isso, eu não consigo imputar esse resultado a alguém,
04:41essas nove mortes, a uma pessoa específica.
04:44Até porque a tomada de decisão nessa empresa,
04:47ela era feita de forma compartimentada.
04:49Então, não era uma pessoa que era responsável pela estrutura, pelo aquecimento.
04:53Eram várias pessoas de diversos setores.
04:55Agora a senhora fala sobre relatos, mensagens que foram trazidas aos autos
05:01e também com relação a esses detritos que chegavam nesses materiais.
05:05Ou seja, a empresa sabia, tinha ciência de que havia algo errado
05:09e mesmo assim esse trabalho continuou.
05:11Como é que isso foi levado na empresa?
05:13A empresa tinha um mecanismo de comunicação de desvios,
05:16que era onde os funcionários comunicavam esse tipo de intercorrência.
05:20Quando era algo grave, por exemplo,
05:22essa questão da contaminação da matéria-prima,
05:24era aberta uma investigação e eram propostas soluções.
05:27E essas soluções eram implementadas.
05:29Algumas, tiveram algumas violações mais graves, por exemplo,
05:35em uma das situações, depois de uma manutenção,
05:38foi encontrada uma porca dentro do misturador, dentro da mistura explosiva.
05:43Então, foi suspendido o trabalho, foi instaurado o relatório,
05:49uma investigação ali para apurar esse incidente.
05:52Mas a gente tem pelo menos mais uma situação que aconteceu a mesma coisa.
05:58Então, depois de uma manutenção,
06:00ter sido deixado ali algum, no caso, seria uma porca.
06:03A empresa tinha todos os válvulos,
06:06tinha autorização para funcionar normalmente.
06:09O que era a fita, assim,
06:10essa investigação,
06:12essa responsabilidade é compartilhada também com órgãos?
06:16Autorização para funcionar a empresa?
06:18Sim, eles tinham autorização do exército,
06:21da polícia civil e dos bombeiros,
06:23que eram as autorizações que eram necessárias.
06:26E eles tinham um processo de investigação interno
06:30bastante rigoroso até.
06:32E essa questão dos desvios que eram apontados também pelos colaboradores,
06:36eles tentavam resolver da forma mais rápida
06:40e da melhor forma possível.
06:42Apesar de não ter sido suficiente para evitar,
06:44para anteceder esse desastre.
06:46Doutora, ninguém vai ser indiciado,
06:49mas a empresa, de alguma forma,
06:50vai ser responsabilizada para tudo isso que aconteceu?
06:53Como que finaliza essa questão do inquérito?
06:56Eu acredito que sim,
06:57que deva ser responsabilizada,
06:59tanto na esfera administrativa,
07:01quanto na esfera civil e trabalhista.
07:04A minha parte do inquérito,
07:06a minha investigação era se havia responsabilidade
07:08pelas nove mortes,
07:09se houve uma atuação dolosa ou coposa
07:12que causou essas mortes.
07:13E isso eu não consegui verificar,
07:15por isso eu pedi pelo arquivamento do inquérito
07:17na Seara Criminal exclusivamente.
07:20Esse inquérito,
07:22esse relatório,
07:24deve ser enviado para o Ministério do Trabalho,
07:28Polícia Federal ainda,
07:29e deve continuar essa investigação.
07:32Obrigado.
07:33Imagina, gente,
07:34qual...
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