00:00今天其实是用一种非常沉痛的心情来跟大家报告
00:05这个我们的调查的结果
00:07那这个不是一个个案的悲剧
00:11这是一个一整套制度失灵的结果
00:15那这个制度本来应该是要在守护孩子的时候
00:21应该要发挥作用的
00:24可是他就失灵了
00:26所以卡开的死不是因为没有人负责
00:28是因为每个人都认为这是别人要负责
00:32那我想不只从我们刚才的报告里面
00:37卫福部的收出养机构的评鉴
00:42或者是新北市政府最佳的这个整合性的服务
00:46或者是台北市对于这个托雇中心必须要仿视
00:52不管是评鉴仿视
00:54可是我们看到这个执行都不够彻底
00:58这个执行的人都没有忽视了这个儿童在真实处境里面
01:04看所遇到的风险
01:07并且及时给他保护
01:09所以我们觉得这是制度上集体的失灵
01:13所以我们刚才已经也报告过了
01:16我们不应该等待孩子死了才在说谁应该来负责
01:22我们希望这份纠正
01:25我们也提出同事提出纠正案
01:28不只是对于过去的纠责
01:32也希望对于未来能够提这个有警示的作用
01:38het于不是我保护的
01:56那个两个城在这儿
01:59开花的工程里面
02:01到最后十分钟
02:03一点的物费
02:03但是我们不能交出
