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00:00Alors, dans ces cas-là, il faut que tu fasses un truc qui est très pratique dans ces trucs-là.
00:05Quand t'as un truc qui est là depuis 30 ans, ils ont besoin de 109.
00:07Si c'est toi qui leur dis que t'es le dernier arrivé, tu passes pendant 20 heures.
00:10C'est une règle.
00:11Tu fais venir des gens qui ont fait le truc, tu leur dis, voyez,
00:13à Clairefontaine, je vous invite un soir,
00:15ils ont fait ce truc-là, c'est vachement bien.
00:17Est-ce qu'on est assez cons pour pas faire la même chose ?
00:19Tu vas voir, ils vont subitement changer d'avis.
00:21Mais c'est pas toi qui l'as fait.
00:22Mais si, ça marche.
00:23C'est comme ça qu'on fait des audits dans les sociétés.
00:25Vous faites venir quelqu'un d'extérieur et vous lui avez passé un message.
00:28Ça s'appelle de l'audit.
00:29Quand des entreprises font ça, ça s'appelle de l'audit.
00:32Arrête de dire tout ce que je fais, quand même.
00:35Tu dis dans une entreprise, la productivité n'est pas bonne chez Peugeot,
00:39tu peux venir Arthur en Arthur, tu payes très cher,
00:42ils font dire le message, et après, tu te tranquilles,
00:44c'est pas que tu l'as dit, c'est le voisin.
00:46Ça marche très très bien.
00:47C'est de la stratégie.
00:49Tu développes ça, je t'assure, ça marche.
00:51Emmanuel fait très bien ça.
00:52Je suis un spécialiste.
00:54Il est spécialiste, je t'assure, je le connais bien.
00:56Ça marche super.
00:57Et c'est vrai que ces filières, pour demain,
00:59vous serez tous de plus en plus dans des filières.
01:01J'y crois dur comme fer.
01:02C'est là qu'on va avoir un vrai bras de l'objet.
01:04D'autant plus que, je vous le dis,
01:06il y a un truc qui va s'appeler le paiement à l'acte un jour,
01:09qui va vous venir dessus, tout ce décliné-là.
01:12Vous connaissez le projet de réforme du plan de sécurité sociale 2019 ?
01:16Le paiement au forfait, au forfait de soins.
01:20C'est exactement ça.
01:22C'est un croisé, c'est tant de gestes de bikini,
01:25tant de trucs.
01:26On répartit les budgets.
01:28800 euros, je dis n'importe quoi.
01:30Et puis, ceux qui seront vertueux et qui feront de la bonne médecine,
01:33de la médecine, ce qu'on appelle de l'efficience et de la pertinence,
01:36ils auront 20 % de plus.
01:38Et là, comme tu auras mis ton parcours de soins,
01:40tu récupèreras tout de suite les 20 % par rapport à ceux
01:42qui ne sont jamais venus à l'EDU.
01:44Parce qu'en plus, tu auras l'EDU du foot.
01:47Tu verras, c'est demain.
01:48Dernière question et on avance.
01:50On n'a pas trop de temps, même si on est là jusqu'à demain midi.
01:52Une question par rapport à la rééducation.
01:54Ce matin, le Docteur Colombet, vous avez fait une petite conclusion
01:58sur l'approche clinique de la rééducation à différentes phases
02:00et à la liquide.
02:02Il y a le Docteur Solipothèque qui nous a fait sa phase
02:04en dessous de temps.
02:05Et je me rappelle qu'on avait un joueur qui était opéré du croisé,
02:07qui était parti à la quarantaine,
02:09qui était en train de passer.
02:10On avait été étonnés parce que c'était une rééducation
02:13qui dépendait vraiment de l'état clinique du patient.
02:16Et au bout d'un mois, il faisait déjà des échelles de rythme,
02:18alors contrôlées.
02:20Par rapport à ce que vous a dit le Docteur Colombet ce matin,
02:23ça ne cadre pas du tout.
02:25Au final, il y a l'aspect clinique,
02:27mais qu'est-ce qu'on peut avoir comme référence
02:29dans l'évolution par rapport aux éléments physiologiques ?
02:34Si tu écoutes ce qu'a dit Colombet ce matin,
02:36tu vas te rendre compte que normalement,
02:38tu ne dois même pas faire de rééducation avant un an
02:40parce que tu as une mygamentisation
02:42qui commence un petit peu à six mois.
02:44Finalement, tu vas te dire que tu ne fais rien.
02:46Donc, il faut te servir des données anatomopathologiques,
02:51des données chirurgicales, des données de rééducation,
02:53de tout ça.
02:54Et en fait, c'est de la clinique.
02:55C'est qu'à chaque fois, tu vois ce que tu es capable
02:58de pouvoir lui faire faire.
02:59Et c'est pour ça qu'en rééducation,
03:01nous, à la Fontaine, c'est un échange avec le chirurgien
03:05qui nous dit « j'ai fait ça, j'ai fait ça, j'ai fait ça ».
03:08Derrière, toi, tu connais que dans la théorie,
03:11il ne faut pas faire ça, il ne faut pas faire ça,
03:13il ne faut pas faire ça.
03:14Toi, cliniquement, tu vois et tu sais très bien
03:16que tu auras des sportifs
03:17où tu pourras aller plus vite que d'autres.
03:19Il y a des sportifs où il faudra te méfier
03:22parce qu'ils veulent aller trop vite
03:23mais leur corps n'est pas capable.
03:24C'est l'histoire de la Ferrari avec les petits trous, etc.
03:27Donc, c'est là où toi, tu as ton expérience.
03:31Mais on en reparlera encore au dernier séminaire.
03:34Tu as ton expérience, ta compétence, les autres.
03:37Et puis, tu jongles.
03:39Il y a toujours la zone blanche,
03:41je ne fais rien du tout, elle est facile.
03:43C'est ce que prônent certains chirurgiens d'ailleurs.
03:46Il y a la zone noire qui est très facile
03:48où on fait un maximum de choses,
03:49où tu prends des risques,
03:51mais tu sais ce que tu fais.
03:52Et puis, la zone grise où en fait,
03:54c'est le nez, c'est le pied.
03:57Et puis, on revient sur,
03:59et ça, on l'a déjà complètement,
04:01ce qu'il y a d'intéressant dans le côté,
04:03la valisation des actifs.
04:04C'est-à-dire qu'ils commencent aussi
04:06à travailler musculairement en chaînes fermées sur presse.
04:09Ils font part de ce qu'ils font côté sain, côté aisé.
04:12On voit s'ils ont récupéré
04:14une triple extension de bonne qualité.
04:17Et on a un genou qui est dans un état donné.
04:20Et donc, avec tous ces outils,
04:22en fait, il y a une condition.
04:24On fait aussi du travail proprioceptif,
04:26parce qu'il est statique au départ,
04:28où on voit la qualité de ce qu'il est capable de faire.
04:31Et petit à petit, ça peut faire qu'à six semaines,
04:34le gars, il est capable de faire des actifs simples
04:36dans l'acte sur une échelle de rythme.
04:38Mais ce qui va correspondre pour un patient
04:41va pas forcément correspondre pour un autre patient.
04:44N'oubliez pas, on va vers la chirurgie personnalisée à outrance.
04:47Et ça, ça va s'imposer aussi.
04:49Et c'est pour ça qu'on va arriver
04:51sur la chirurgie personnalisée à outrance,
04:53parce que parfois, le chirurgien n'est pas bon.
04:55Quel que soit son cas.
04:57Je vais vous parler cette fois-ci
04:59de la gestion des complications post-opératoires
05:01dans le cadre des reconstructions
05:04du ligament croisé antérieur.
05:06Alors, les complications sont d'un taux variable.
05:13On considère que les complications les plus fréquentes
05:17que l'on va décrire ici
05:19représentent à peu près 9% de reconstruction,
05:22même si les études récentes montrent des taux un peu plus importants.
05:28Ces complications sont significativement augmentées
05:33par l'expérience de l'opérateur.
05:36Il y a un peu plus de complications
05:40chez les patients hommes que chez les femmes,
05:43et lorsque l'âge est inférieur à 40 ans.
05:48Il faut bien retenir que seulement 65 à 70% des patients
05:52retournent au même niveau sportif qu'en préopératoire.
05:58On va distinguer dans ce topo deux types de complications.
06:03Les complications précoces,
06:05des complications secondaires.
06:10L'hémarthrose est la première cause
06:14d'épanchement post-opératoire.
06:16Elle est liée au saignement,
06:18ou ce, après le forage des tunnels ou au débridement articulaire.
06:24L'utilisation du drainage n'a pas prouvé sa supériorité.
06:29Aujourd'hui, c'est vrai qu'on utilise énormément
06:32les mécanismes de cryothérapie compressive
06:36qui sont actuellement sur le marché,
06:38ainsi que les attelles réfrigérées
06:40qui limitent un petit peu ces hémarthroses.
06:44Lorsque l'épanchement est sous tension,
06:46il peut être parfois nécessaire de le ponctionner
06:49afin de diminuer les phénomènes douloureux.
06:53Dans ces cas-là, on réalise les rectoriologiques systématiques.
06:59La complication infectieuse
07:02fait partie des complications toujours craintes.
07:07Elles doivent être diagnostiquées et traitées
07:10de façon rapide et efficace
07:12afin de ne pas compromettre le résultat fonctionnel du jour.
07:15Son incidence est en règle inférieure à 1 %.
07:18Il faut noter la spécificité des infections
07:22à Staphylococci après,
07:24chez les joueurs outdoor,
07:27notamment de foot et de rugby,
07:30ce qui a été montré lors d'une étude menée par Bertrand Severicoté.
07:37Le diagnostic de l'infection doit être posé
07:42devant un genou chaud, douloureux,
07:44avec des signes biologiques inflammatoires.
07:47Il faut savoir qu'il est fréquent chez les patients jeunes,
07:51les jeunes hommes de 18 ans,
07:54d'avoir une réaction inflammatoire relativement importante
07:57une semaine après la chirurgie,
08:00qui est liée à l'hématome.
08:03Il ne faut pas forcément s'inquiéter d'avoir 39 de fièvre
08:08chez un jeune de 18 ans après l'hégémentoplastie,
08:13alors que la fièvre un peu traînante à 38-38,5,
08:19qui dure 10-15 jours après,
08:22doit vraiment nous faire évoquer un problème infectieux.
08:27L'arthroscopie de lavage à but thérapeutique et diagnostique
08:32s'impose afin de réaliser des prélèvements,
08:35nettoyer l'articulation.
08:38Ça, c'est effectivement la base du traitement.
08:42Ensuite, on réalise une antibiotérapie après prélèvement.
08:47C'est un traitement large,
08:50puis adapté aux germes retrouvés pendant au moins 6 semaines.
08:53Le pronostic de ces infections précoces est assez bon,
08:57avec une guérison très fréquente,
09:00et une publication ultime montre que finalement,
09:05cela ne compromet pas trop l'évolution fonctionnelle
09:10et la satisfaction du patient.
09:13Les complications infectieuses peuvent être prévenues
09:18par la prévention, notamment en faisant bien attention
09:22aux états cutanés, notamment chez vos footballeurs
09:25et vos rugbymans, qui ont souvent un état cutané
09:28des membres inférieurs assez précaires,
09:31en rapport avec notamment la pelouse.
09:34Évidemment, on met en place une antibioprophylaxie systématique,
09:38mise en place 30 minutes avant l'incision,
09:42et des récentes publications,
09:45je vous en ai mis deux, très récentes de 2019 et 2020,
09:49montrent qu'il existe un effet protecteur de la vancomycine
09:56lorsqu'on prépare une solution de vancomycine,
10:01que l'on entoure la greffe de cette solution de vancomycine
10:05avant de la mettre dans le genou.
10:11Et donc ça, c'est une prévention qui aujourd'hui
10:15est vraiment pratiquée très largement
10:18et qui réduit dramatiquement les complications infectieuses
10:23post-opératoires, puisque certaines études montrent
10:26un taux à 0% d'infection avec cette solution de vancomycine.
10:33La thrombose vénus profonde fait partie des complications classiques,
10:39même si elle reste très rare, en moins de 1%.
10:45En revanche, il faut évidemment prévenir
10:48ces complications thromboemboliques,
10:52notamment chez les patients à risque.
10:55Certaines études récentes montrent qu'il n'y a pas réellement de bénéfice
11:00à anticoaguler de manière systématique,
11:03mais en revanche, il faut bien entendu cibler certaines populations
11:08à risque, notamment les patients avec des antécédents thromboemboliques
11:14ou les personnes de plus de 40 ans.
11:19Aujourd'hui, néanmoins, l'appréhension thromboembolique
11:22est recommandée par une anticoagulation par l'ASFAR.
11:29En cas de doute, le diagnostic se fera de manière
11:32tout à fait standard par une échographie d'OPLE.
11:36Le syndrome de loge est une complication tout à fait exceptionnelle
11:40dû à l'infiltration des loges musculaires par le liquide d'irrigation,
11:44puisque toutes les ligamentoplasties aujourd'hui sont faites sous arthroscopie.
11:49Cette complication reste rare, voire exceptionnelle, mais grave.
11:55Elle peut se rencontrer facilement dans deux situations.
11:58Lorsqu'on réalise une arthroscopie sur un genou fraîchement traumatisé,
12:01avec notamment une atteinte de la capsule postérieure,
12:04c'est plus une complication qu'on redoute
12:09lorsqu'on opère les ligaments croisés postérieurs,
12:13et notamment lorsqu'on utilise une arthropompe avec une pression élevée.
12:17L'apparition de signes neurologiques doit conduire
12:20à une apoponétropotomie en urgence.
12:25Parmi les complications précoces, la fracture de la rotule
12:27et la rupture de l'épareille extenseur
12:30fait partie des complications classiques, même si elles sont rares,
12:35des reconstructions du ligament croisé antérieur à l'aide de l'épareille extenseur,
12:41que ce soit la technique au ligament patellaire ou au tendon précipital.
12:47Cette fracture peut s'ouvrir en général soit en père opératoire
12:52ou parfois dans les périodes postopératoires.
12:56Cette complication est réduite notamment par la greffe des sites de prélèvement
13:01au niveau de la rotule.
13:03Complications relativement fréquentes, en revanche,
13:06sur les greffes aux ischios jambiers,
13:10on peut retrouver vers la troisième semaine
13:13une espèce de claquage avec des pseudo-ruptures des ischios jambiers,
13:18une douleur brutale à la face postérieure
13:20chez les patients qui réalisent souvent de manière involontaire
13:24une extension brutale du genou.
13:27L'évolution spontanée est en règle favorable.
13:30Il faut rassurer les patients qui ont toujours l'impression
13:34que leur ligament a claqué, a lâché.
13:37En fait, il s'agit réellement d'un accident d'ischios jambiers.
13:42En revanche, parfois, il peut apparaître une déhiscence
13:46à la face postérieure de la cuisse qui peut rester longtemps douloureuse
13:50et qui nécessite une rééducation spécifique.
13:54Les complications secondaires.
13:56La raideur du genou après reconstruction du ligament croisé antérieur
14:00reste un problème fréquent.
14:02Il faut différencier la limitation isolée de l'extension,
14:07la limitation isolée de la flexion
14:09et la limitation combinée de l'extension et de la flexion.
14:12La limitation de l'extension est un problème extrêmement stackant.
14:16On vous en a parlé, notamment sur le flessum,
14:20la perte de l'extension complète après reconstruction du LCA
14:23perturbe la marche et favorise les douleurs antérieures.
14:27A l'origine de ce flessum, on distingue le syndrome du cyclope
14:34et le tunnel tibial trop antérieur.
14:37Le diagnostic est confirmé à l'IRM.
14:41En revanche, un tunnel tibial trop antérieur
14:46peut être également responsable d'une limitation de l'extension,
14:50comme vous pouvez le voir sur cette vidéo,
14:52avec un conflit entre la greffe et le toit de l'échancrure.
14:57En ce qui concerne le cyclope syndrome,
14:59vous voyez ici une boule fibreuse en avant de la greffe
15:04qui fait conflit avec l'échancrure,
15:07qu'on retrouve sous arthroscopie ici.
15:10Vous voyez ici cette boule fibreuse
15:13qui, lors du mouvement de l'extension, fait conflit.
15:18Vous avez la greffe et le cyclope qui fait conflit.
15:21Ce qui est souvent douloureux dans ces cyclopes,
15:24c'est le fait que ces cyclopes soient souvent vascularisés
15:28et qu'ils peuvent se mettre à saigner
15:30et provoquer parfois même des épanchements en répétition.
15:33Le traitement est assez simple lorsqu'il s'agit d'un cyclope isolé
15:39pris en charge précocement.
15:42Précocement, c'est entre 3 et 4 mois post-opératoire,
15:48jusqu'à 6 mois,
15:50avant qu'il n'y ait de rétraction capsulaire des coques postérieures.
15:55Et donc, au chef, on va réséquer le cyclope.
15:59La cause du cyclope a été mise en évidence
16:03par l'équipe de Bertrand, sur les côtés,
16:06avec cette fameuse contracture post-opératoire
16:09qui est associée à un haut risque de cyclope
16:13après reconstruction du ligament croissant antérieur.
16:16Tout ça rentre souvent dans le cadre associé
16:20d'une émission motrice de contraction du masque médian
16:24dont on nous a parlé.
16:26Je vous engage à aller voir cette vidéo
16:32qui a été mise en ligne
16:35pour abolir cette contracture réflexe des ischios jambiers
16:43en fatiguant les ischios ou en les cubitusant.
16:48L'imitation isolée en flexion est souvent mieux tolérée
16:54et mieux supportée que le chrysome.
16:56Elle peut avoir comme origine une faute de rééducation
16:59ou un tunnel fémoral trop antérieur.
17:01Aujourd'hui, on voit de moins en moins
17:04ce type d'erreur de positionnement des tunnels.
17:08En l'absence d'anomalies de positionnement,
17:11un protocole de rééducation adapté
17:14suffit généralement à récupérer le petit déficit de flexion.
17:18On est aujourd'hui beaucoup plus inquiets
17:21d'un déficit d'extension par problème neuromusculaire
17:26que par un déficit de flexion
17:28qu'on finit par récupérer aujourd'hui sans trop de difficultés.
17:33Dans certains cas, on peut proposer
17:35soit une mobilisation sous anesthésie générale
17:38lorsqu'il y a de grosses adhérences
17:40soit une arthrolyse arthroscopique
17:42lorsqu'on dépasse les trois mois.
17:45S'il existe une malposition des tunnels,
17:49malheureusement, le risque de rupture est important.
17:52Lorsqu'il existe une imitation combinée
17:56de la flexion et de l'extension,
17:58sur un genou chaud et doulouré,
18:01on peut souvent évoquer un syndrome d'algodystrophie.
18:04Après avoir éliminé toute infection à bas bruit,
18:08si le genou est froid,
18:10le diagnostic peut être orienté vers une raideur
18:13par adhérence post-opératoire,
18:15notamment ce qu'on appelle l'arthrofibrose antérieure
18:17qui sera diagnostiquée par une IRM.
18:21Les blocages peuvent également survenir
18:25en post-opératoire tardif.
18:28On peut retrouver des blocages
18:34soit liés à un problème meniscal
18:38soit par la présence de corps étrangers dans l'articulation.
18:42Ce sont plutôt des problèmes d'origine cartilagineuse
18:47qui bloquent l'articulation.
18:49On peut aussi retrouver des pseudo-blocages
18:53où l'extension est normale
18:55et le blocage se produit en flexion.
18:58La douleur antérieure est un problème,
19:01une complication très fréquente,
19:03notamment par atteinte des branches infrapatellaires
19:07du nerf Safen.
19:08Alors même si elles sont un peu plus fréquentes
19:11lorsque l'on réalise des prélèvements
19:14au niveau du ligament patellaire,
19:17les prélèvements des ici au janvier
19:20ne sont pas exempts de douleurs antérieures
19:23puisqu'on les retrouve en fonction des séries
19:26autour de 20% des cas.
19:28L'ammoniotrophie du quadriceps
19:30peut être responsable d'une pseudo-instabilité
19:33par défaut de verrouillage.
19:35On vous a parlé de cette inhibition motrice centrale.
19:39Il est indispensable de bien récupérer
19:44cette tonicité du quadriceps.
19:46Il se réveille notamment d'une vaste médiale
19:49avant la reprise sportive.
19:51Enfin, on peut se retrouver avec des problèmes de matériel,
19:56notamment au niveau tibial,
19:59avec des kystes mucoïdes
20:03qui peuvent apparaître notamment
20:05par un défaut de dégradation de résorption
20:07des vis d'inférférence
20:09qui peuvent conduire à ce type de kyste mucoïde.
20:12Alors c'est toujours un peu difficile parfois
20:14de faire la différence entre ces résorptions
20:17qui surviennent souvent autour d'un an et demi, deux ans,
20:22qui donnent effectivement ces kystes douloureux
20:25et un problème infectieux à babouille
20:28qui peut exister également.
20:30Et dans tous les cas,
20:32lorsqu'on fait une reprise chirurgicale,
20:34il faudra faire un curtage au seum,
20:37parfois un comblement,
20:39et dans tous les cas,
20:41des prélèvements bactériologiques
20:43pour ne pas méconnaître une ostéite à babouille.
20:47En conclusion,
20:49cette chirurgie de lignes recroisées antérieures
20:52est souvent considérée à tort
20:53comme peu pourvoyeuse de complications,
20:55mais si on regarde la dernière publication
20:58de Romain Rousseau et Patrick Géant dans la JSM en 2019,
21:03sur une coop prospective de 958 %
21:07à près de deux ans de recul,
21:09on retrouve un taux global de complications de 39 %,
21:14et des taux de reprise chirurgicale,
21:16quelle que soit la motif de 28 %.
21:20Les complications les plus fréquentes
21:23étant les douleurs antérieures,
21:24l'arrêt d'heure,
21:25les lésions meniscales secondaires,
21:27les douleurs liées à la fixation,
21:30un peu plus de problèmes,
21:33notamment lors de la fixation des ischios au janvier.
21:37C'est pour ça que vous avez eu un peu plus de reprises